CHAPITRE VIII

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR L'ANUS ET LE RECTUM I. — liupcrforatioii de l'anu.^i.

Anatomie. — Quelquefois, chez les nouveau-nés, le rectum si termine en cul-de-sac; et ceci a lieu de trois manières: 1° l'anus n'est fermé que par une membrane mince, ou par une couche de tissus qui ne dépasse pas l'épaisseur de quelques uiillimétres ; 2° l'anus est ouvert, mais une cloison également mince existe à une légère hauteur; 3° enfin, soit que l'orifice anal existe ou n'existe pas, le cul-de-sac du rectum. en est éloigné par une telle épaisseur de parties, qu'il est impossible de reconnaître le point où il se trouve. Il faut ajouter d'autres anomalies dans lesquelles l'intestin s'ouvre dans la vessie chez l'homme, dans le vagin chez la femme, ou enfin en quelque point de la paroi abdominale.

1° Oblitération simple de Vanus. — Quand une simple membrane ferme l'anus, et que la fluctuation, un relief, une tache bleuâtre, indiquent nettement la position du rectum, il suffit de plonger la pointe d'un bistouri droit au centre présumé de l'intestin; puis, soit avec le même bistouri, soi! avec unbislouri boutonné, on fend la membrane de dedans en dehors et crucialement^ on saisit chaque angle avec une pince, et l'on en fait l'excision. On panse ensuite avec une mèche un peu grosse, pour prévenir le rétrécissement de l'anus.

2° Oblitération du rectum à quelque distance de Vanus. — On conseille généralement alors de faire une ponction avec le trocart ouïe bistouri garni de linge jusque près de sa pointe; puis d'inciser la membrane en croix, et d'insister sur la dilatation.

Ce point de pratique demande de plus amples éclaircissements. La cloison se trouve d'ordinaire à un centimètre au-dessus de l'anus, au niveau du plancher aponévrotique du bassin, au-dessus duquel le rectum est renflé en une large ampoule remplie de méconium. La ponction au trocart est généralement inutile, le méconium étant trop épais pour s'écouler par la canule; la ponction au bistouri ne peut non plus être admise que conmie le premier temps de l'incision. Mais cette incision, au lieu de se faire à l'aveugle, peut être pratiquée presque aussi facilement que si

la cloison était à l'anus ; Malgaigne y a ajouté une modification utile.

Procédé de MalgaiQne. — Le petit doigt porté dans l'anus, et la cloison bien reconnue, on agrandit l'anus en avant d'un coup de bistouri; alors, l'enfant poussant de lui-même, on voit apparaître à chaque effort la cloison rectale presque au niveau de la peau. On la saisit avec des pinces à dents de souris, on la fend en croix, et l'on excise les deux angles postérieurs; après quoi on vide le rectum du méconium qu'il contient. Quant aux angles antérieurs, après les avoir dépouillés de leur muqueuse du côté de l'anus, on les attire jusqu'au niveau de l'incision cutanée, à laquelle on les réunit par quelques points de suture entrecoupée.

On a ainsi une chance de plus d'éviter le rétrécissement consécutif, si commun après les opérations de ce genre. Toutefois il ne faudrait pas pour cela omettre de le surveiller; il est donc utile de passer de temps en temps le petit doigt dans le rectum; et si l'on y rencontrait un rétrécissement, de débrider au besoin de quatre côtés avec un bistouri boutonné. Au lieu de faire l'incision en avant, comme le conseille Malgaigne, il est mieux de la faire en arrière, où en cas de besoin on peut la prolonger, ce qu'on ne pourrait faire en avant.

3" Ouverture du rectum, dans le vagin. — Martin avait proposé de diviser le périnée et la cloison jusqu'à l'anus anormal, et de porter l'incision en arrière jusqu'au voisinage du coccyx, alors on aurait placé dans le fond de la plaie une canule qui aurait continué le rectum, et l'on aurait réuni la portion antérieure de la plaie sur cette canule. Dielfenbach a suivi, à peu de chose près, ce procédé sur une enfant de trois ans, et a réussi. INélaton a imaginé un procédé meilleur, qu'ilamis en usage avec succès sur un enfant nouveau-né.

Procédé de Nélaton. — Il fit au périnée une incision cruciale, qui le conduisit sur le rectum. 11 isola cet intestin en bas d'abord, puis sur les côtés; et, à l'aide d'un instrument mousse, parvint à le décoller complètement jusqu'au vagin. Enfin, avec un bistouri, il coupa circulairement l'orifice anormal au ras du vagin; l'extrémité inférieure de l'intestin, devenue mobile, put alors être facilement déplacée et attirée en bas, et son orifice rattaché par des points de suture à la peau du périnée. L'intestin garda ainsi toute sa longueur; et de la fistule vagino-rectale il ne resta que l'orifice vaginal, qui ne communiquait plus avec le rectum.

IMPERFORATION DE L'ANUS. 4G5

J'ai eu roccasion de pratiquer cette opération et j'ai pu voir que le procédé de Nélaton n'est pas toujours applicable. 11 s'agissait d'une petite fille de trois mois, et l'anus anormal était à l'orifice même du vagin, en avant de l'hymen. J'incisai couche par couche jusqu'au rectum que je me gardai d'ouvrir; mais j'essayai en vain de décoller l'intestin du côté du vagin. Je lis à l'ordinaire l'opération de l'anus imperforé et de ce côté tout se passa régulièrement. Quant à l'ouverture anormale, j'en avivai la circonférence, comme pour une fistule vaginale, par le procédé américain, et je plaçai quatre points de suture. La suture supérieure manqua', et il resta ent-ore un petit orifice qui dans les efforts violents de défécation, malgré l'existence de l'anus créé par l'opération, laissa passer quelques maiières.Ce qui fait la difficulté dans ces cas, c'est que par suite de la direction vicieuse du rectum, l'effort porte sur la paroi postérieure du vagin et non dans la direction de l'anus nouveau. Il en résulte que le périnée se tend et que l'anus artificiel se ferme comme le ferait une boutonnière. Je crois qu'il est prudent de ne pas faire de trop bonne heure l'opération, les tissus se coupant trop facilement sur les ligatures.

J'ai rapporté dans ma thèse d.e concours de 1864 l'histoire d'une femme de quarante-huit ans qui présentait ce vice de conformation; son mari, le médecin qui l'avait accouchée trois fois et ellemême l'ignorait. Ce fut Gibert du Havre qui s'en aperçut en voulant pratiquer le toucher rectal.

4° Absence de la partie inférieure du rectum. — Il y a ici deux ressources : rétablir l'anus naturel eu créant dans l'épaisseurdes tissus la portion du rectum qui manque, ou établir un anus artificiel. J'ai traité ailleurs de la création d'un anus artificiel; il ne sera donc ici question que du rétablissement de l'anus naturel.

Procédé ordinaire. — On incise les téguments au lieu oii devrait se trouver l'anus naturel, en se rapprochant plus du coccyx que de la partie antérieure du périnée; et l'on pénètre profondément dans la direction du rectum en incisant les tissus couche par couche, et faisant précéder chaque coup de bistouri d'une exploration avec le doigt indicateur pour éviter le vagin ou la vessie, et pour tâcher de reconnaître par la saillie et la fluctuation le siège du cul-de-sac du rectum. Quand on a le bonheur d'y arriver, on y fait une ponction, puis une incision qu'on agrandit en plusieurs sens, et l'on insiste sur la dilatation.

Ce procédé expose à l'infiltration des matières intestinales dans

le tissu cellulaire où l'on a créé le trajet nouveau; et si l'enfant a échappé à ce premier danger, le rétrécissement ultérieur du trajet amène d'autres accidents auxquels il est bien rare qu'il puisse échapper. Amussat a cherché à éviter ce double péril à l'aide du procédé suivant.

Procédé cF Amussat. — Il s'agissait d'une petite fille chez laquelle le rectum s'arrêtait en cul-de-sac, à 5 centimètres et demi environ du périnée; de plus, complication rare, l'anus existait, mais allait s'ouvrir dans le vagin. L'opérateur négligea cette complication, et songea à refaire un autre anus de toutes pièces.

L'enfant étant placée sur une table, comme pour être taillée, le chirurgien fit une incision transversale de 15 à 18 millimètres d'étendue, derrière l'anus vaginal; une autre incision dirigée vers le coccyx donna la forme d'un T à l'ouverture, par laquelle il introduisit son doigt pour se frayer un passage entre le vagin, le coccyx et le sacrum. Il coupa et déchira le tissu cellulaire qui unit ces parties; une sonde placée dans l'anus vaginal mit en garde contre la perforation de la paroi postérieure du vagin; et il pénétra ainsi à près de 6 centimètres, oii il rencontra l'extrémité de l'intestin. Dès ce moment, l'enfant poussa instinctivement, et donna le moyen de reconnaître beaucoup mieux que par le vagin la terminaison du rectum, qui formait une espèce de poche.

L'opérateur accrocha cette poche avec une double érigne; en tirant à lui, il dégagea l'intestin des adhérences faibles qui l'environnaient, excepté du côté du vagin, oîi il fut forcé de se servir du bistouri avec beaucoup de circonspection. Cette manœuvre facilita tellement les mouvements de traction, que bientôt on aperçut au fond de la plaie la poche intestinale; le méconium se faisait jour sur les côtés des crochets de l'érigne. Alors, on transperça le culde-sac de l'intestin avec une aiguille garnie d'un fil double, et, à l'aide de ce moyen et de l'érigne, l'intestin fut amené au niveau de la peau. Une ouverture assez large ayant été pratiquée entre le fil et l'érigne, il en sortit aussitôt une grande quantité de méconium et de gaz . On saisit avec des pinces à torsion les bords de cette ouverture, et on les attira jusqu'au niveau de la peau, à laquelle on les réunit par six à huit points de suture, dans le but d'empêcher les matières stercorales de filtrer entre la muqueuse et la peau.

Tout alla à merveille : les fils ne coupèrent les tissus que du cinquième au dixième jour, et l'enfant n'éprouva aucun accident. Cependant, à partir du douzième jour, l'anus artificiel commença à se rétrécir, et il fallut le maintenir dilaté avec de grosses bougies