III. — Fîssrire à l'anufs

La fissure à l'anus est une sorte de gerçure accompagnée de constrictJon spasmodique du sphincter; et Ton trouve même des cas où cette constriction sans fissure donne heu aux mêmes accidents. De là deux éléments, auxquels on s'est attaqué tour à tour. Ainsi, on a cherché à ramener la fissure aux conditions d'une plaie ordinaire, à l'aide de pommades toniques, astringentes, narcotiques; ou en la cautérisant avec le nitrate d'argent, ou enfin en excisant toute la surface ulcérée : moyens peu sûrs, et qui échouent le plus souvent. On a mieux réussi en combattant la constriction du sphincter; et il y a ici deux procédés, l'incision et la dilatation forcée.

1° Incision. — L'incision complètement abandonnée aujourd'hui se faisait par deux procédés, celui de Boyer, celui de Dupuytren. Boyer divisait la muqueuse, la peau et le sphincter jusqu'au delà de ce muscle. Blandin avait essayé, sans succès du reste, l'incision sous-cutanée du sphincter. Dupuytren se bornait à faire une très petite incision de la muqueuse au niveau de la fissure, dans le but de tranformer une plaie sans tendance à la guérison en plaie récente et saignante. J'ai encore vu Laugier opérer de cette manière et sur un maiade, atteint de légères hémorrhoïdes et d'une fissure; Tincision simple faite par Laugier amena l'infection purulente et la mort.

Chassaignac faisait l'opération de Boyer en enfonçant le trocart conducteur de la chaîne à deux centimètres de l'anus, pour le faire sortir par l'ouverture anale, et sectionnait par écrasement toutes les parties intermédiaires.

"1" Dilatation forcée. — Le sujet couché sur le bord du ht, les cuisses fortement fléchies et écartées, on introduit l'un après l'autre les deux pouces dans le rectum, les quatre autres doigts de chaque main appliqués en dehors sur les tubérositéssciatiques. On a la sensation d'une rupture profonde; un peu de sang coule

de la fissure; il y a aussi une ecchymose plus ou moins forte autour de l'anus ; mais jusqu'ici on n'a pas vu d'autre accident. Tout pansement est inutile ; et, dès le jour même ou le lendemain, les malades peuvent se tenir debout et s'asseoir sans douleur.

Appréciation. — L'élément important n'est point la fissure, mais la contraction spasraodique et douloureuse du sphincter. La seule méthode à employer est donc la dilatation forcée.

On distingue les tissures borgnes externes, qui ne communiquent point avec l'intestin ; les fistules borgnes internes, qui ne communiquent point à l'extérieur; et les fistules complètes^ qui présentent un trajet étendu de l'intestin à la peau quiavoisine l'anus. Souvent il y a plusieurs orifices à l'extérieur, plus rarement à l'intérieur; parfois plusieurs clapiers communiquent avecle trajet principal. L'orifice interne est quelquefois bordé d'un bourgeon saillant; mais presque toujours il est lisse et ne peut être reconnu autoucher.il se rencontre généralement entre la peau et le sphincter, ou dans le tissu même du sphincter, et rarement à plus de 3 centimètres au delà de l'anus. Quand il s'élève plus haut, assez souvent l'intestin est décollé des tissus ambiants dans une certaine étendue.

Les fistules borgnes externes ?,q traitent comme les ulcères fistuleux ordinaires, par les injections, parla compression, la cautérisation; ou bien en ravivant leur trajet, ou en agrandissant l'orifice extérieur qui ne donne passage au pus que difficilement, ou encore en enlevant quelque portion de peau calleuse et mnlade ; et si enfin la paroi du rectum est trop amincie pour qu'on puisse en espérer le recollement, un dernier moyen est de comprendre le rectum dans l'incision du trajet fistuleux.

Les fistules borgnes internes doivent êlre largement ouvertes par une incision qui comprend à la fois le rectum et les téguments.

Quant aux fistules complètes, on a aussi essayé de les traiter comme des ulcères fistuleux, parles injections, la compression, la cautérisation; et l'on a ainsi obtenu quelques guérisons, aussi rares que les guérisons spontanées. La communication avec le rectum, le suintement des matières qui traversent cet intestin, l'effort

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 27

des gaz, sont des obstacles si puissants à l'oblitération du trajet fistuleux, que l'on compte même moins de guérisons de ce genre que dans les fistules stercorales succédant aux hernies étranglées. Reste une indication bien différente, la destruction des parties

FiG. 6D9.

Fistule borgne interne.

Fistule borçnc externe.

FiG. 611.

Fistule complète.

molles qui séparent la fistule de la cavité rectale, pour confondre en un canal unique et la fistule et l'intestin. On y arrive par Vincision, iB-ligatm^e élastique, Vélectrolyse, la section par pincement et Vécrascment linéaire.

Toutes ces opérations exigent d'ailleurs que l'on s'assure au préalable de la direction de la fistule, comme de l'existence et de

FiG. 612.

Fistule à l'anus. — Introduction de la sonde cannelée.

la position de son orifice interne; celte exploration se fait par le procédé suivant.

Le malade couché sur le bord de son lit, la cuisse de dessous étendue, l'autre fléchie, un aide se charge d'écarter les fesses.

On découvre sans peine l'orifice externe de la fistule par les humidités stercorales qui en sorlent. Quand l'orifice interne se trouve au milieu d'une petite induration en cul de poule, ou d'un ulcère assez large, l'indicateur le reconnaît encore aisément; on peut aussi aller à sa recherche à l'aide du speculurh ani. Mais il est rare que l'on ait recours à cet instrument; on se borne en général à introduire par l'orifice externe un stylet boutonné, d'argent recuit, avec lequel on suit le trajet fistuleux jusqu'à son ori-

1<IG. G13. Fistule à l'anus. — Section de la sonJc cannelée.

Uce dans le rectum. Le stylet pénètre facilement quand le trajet fistuleux est simple et direct; mais quand celui-ci se recourbe en divers sens ou qu'il y a plusieurs clapiers, il faut porterie stvlet dans chaque clapier. Enfin, fréquemment le stylet, glissant avec liberté jusque près de l'intestin, est arrêté par la muqueuse qu'on sent partout décollée, et l'on ne peut trouver l'orifice interne. Ce n'est pas une contre-indication à l'opération; seulement le procédé a besoin alors d'être modifié.

1° Incision. — Elle se pratique par deux procédés principaux, selon que l'orifice interne est à la portée du doigt, ou s'élève i'eaucoup au-dessus.

Procédé ordinaire. — Lorsque l'orifice interne se trouve à la portée du doigt, le malade placé comme pour rexploration, le chirurgien introduit par l'orifice externe une sonde cannelée, d'argent recuit et flexible, et porte en même temps l'indicateur gauche dans le rectum. Quand il sent le bout de la sonde qui s'arc-boute contre les tuniques de l'intestin, il cherche l'orifice interne de la fistule, la traverse avec la sonde, et ramène celle-ci par l'anus. On fait alors glisser la pointe du bistouri le long de la cannelure, le tranchant en dehors, de manière à couper d'un seul coup et de dedans en dehors toutes les parties soulevées par la sonde, c'est-à-dire la peau, l'anus et l'intestin (fig. 613).

^i l'on ne peut trouver l'orifice interne, on perfore la muqueuse au point le plus élevé du décollement, et le reste se fait à l'ordinaire.

Procédé de Desault. — Quand l'orifice interne est situé plus haut, on introduit par l'anus un gorgeret de buis ou d'ébène, arrondi en demi-cylindre d'un côté, creusé d'une large cannelure avec cul-de-sac de l'autre, et d'ailleurs suffisamment huilé. On introduit ensuite la sonde dans le trajet fistuleux à l'ordinaire, et l'on arc-bouteson extrémité contre le cul-de-sac du gorgeret. On fait jouer les deux instruments l'un sur l'autre pour s'assurer de leur parfait contact; puis on confie le gorgeret à un aide, qui le tient solidement en l'inclinant du côté de la fesse saine. Le chirurgien saisit la sonde lui-même, conduit dans sa cannelure la lame d'un bistouri droit jusqu'au gorgeret, et incline un peu le bistouri vers celui-ci pour couper autant du tranchant que de la pointe, et faire agir l'instrument plutôt en sciant qu'en pressant. 11 tire donc le bistouri à lui sans abondonner le gorgeret, et divise ainsi tout ce qui est compris entre les deux. 11 faut, pour que l'in cison soit complète, que l'on puisse retirer ensemble la sonde et le gorgeret, maintenus en parfait contact. Si quelque portion n'a pas été incisée, on reporte de nouveau le bistouri dans la cannelure de la sonde jusqu'au gorgeret, et l'on ramène en dehors à la fois le bistouri et le gorgeret réunis à angle, en sorte que rien de ce qui est compris dans cet angle ne puisse plus échapper.

Dans le cas où l'on ne trouverait pas l'orifice interne, la sonde appuyant contre le gorgeret, dont elle serait séparée par la paroi intestinale, on ferait agir à l'ordinaire le bistouri qui diviserait alors cette paroi ; ou bien on se servirait d'une sonde d'acier un peu pointue, qui traverserait elle-même la paroi intestinale pour s'appuyer immédiatement contre le gorgeret.

Quand la fistule est simple, une simple incision suffit. Si la peau

est décollée dans une plus ou moins grande étendue, il faut la fendre et l'exciser pour obtenir une plaie plate. La dénudatiou de l'intestin au-dessus de l'incision exige qu'on y porte des ciseaux dirigés sur le doigt indicateur, pour inciser la portion décollée et flottante. Quand il y a plusieurs trajets aboutissant à un orifice commun, on les fend tous successivement ; et si la peau qui les sépare est amincie, décollée ou altérée, on l'excise. Les callosités ont rarement besoin d'être emportées ; il suffit de les scaritier en

FiG. 614.

Fistule à l'anus. — Procédé de DesauU.

divers sens pour que la suppuration en amène la fonte. Enfin quand, après l'incision faite, on reconnaît que le fond de la fistule est inégal, creusé de petits clapiers ou de petits trajets fistuleux sans orifices internes, il faut les diviser largement. Je reviendrai plus loin sur la question des pansements.

2" Éci'asement linéaire. — Il a joui pendant quelque temps d'une certaine faveur, mais il a été justement abandonné pour les fistules peu profondes. Il convient au contraire de l'employer en raison de la vascularité du rectum et de la hauteur assez grande des parties incisées, quand il s'agit de fistules dont l'orifice est situé très haut, de celles qu'on peut appeler pelvi-rectales supérieures.

On dilate, s'il le faut, préalablement la fistule, on conduit jusqu'au point voulu un trocart courbe à drainage. On engage dans la fente qui avoisine sa pointe un fil qui sert à conduire la chaîne dans le trajet de la fistule. Si l'orifice interne est situé très haut, on relire la tige du trocart lorsqu'elle a traversé la paroi rectale, on pousse dans la canule une bougie fine qu'on va saisir dans le rectum et qu'on ramène par l'anus, on lui attache le fil et, en la retirant, le fil conducteur de la chaîne se trouve placé.

3° Ligature élastique. — Elle a aussi joui un moment de la faveur de quelques chirurgiens, mais c'est un procédé si lent, si douloureux qu'il a été justement abandonné. 11 ne saurait être mis en parallèle avec l'écrasement linéaire et c'est pour la fistule anale un procédé absolument détestable.

4° Electrolyse. — J'ai essayé plusieurs fois l'éleclrolyse pour des fistules étroites, avec des résultats variables. J'ai le plus souvent échoué dans les fistules complètes, mais c'est un 1res bon procédé qui m'a au contraire le plus souvent réussi dans les petites fistules borgnes externes. Je procède de manière suivante : Un stylet ordinaire en rapport avec le pôle négatif de mon appareil est introduit dans la fistule; une éponge mouillée appliquée sur la peau ou engagée dans l'anus, est mise en communication avec le pôle positif. Après deux ou trois minutes du passage du courant, une eschare molle comprenant toute la paroi du trajet fistuleux estproduiteet la guérison survient d'ordinaire en quelques jours.

5° Division par pincement. — L'instrument employé est l'entérotome de Dupuytren. On divise avec le bistouri le pont cutané qui sépare l'anus de l'orifice externe. On porte la branche mâle dans la fistule, la branche femelle dans le rectum, assez haut pour embrasser toutes les parties à diviser, et l'on serre éncrgiquement. Ce procédé peut trouver quelques rares cas d'application, mais il ne vaut pas en général l'écrasement linéaire et l'anse galvauocaustique.

6° Division par le thermo-cautère. — On agit comme pour l'incision au bistouri en ce qui regarde l'introduction de la sonde cannelée, puis on sectionne à petits coups les parties chargées sur la sonde. Le thermo-cautère agit avec presque autant de rapidité que le bistouri et présente plus de sécurité chez les malades atteints d'hémorrhoïdes.

Appréciation. — Le bistouri est, pour les fistules portant sur la région des sphincters, le moyen le plus souvent employé; on lui substitue avec avantage le thermo-cautère. Si la fistule remonte un peu haut, l'écraseur, l'anse galvanique doivent être préférés au bistouri. L'entérotome convient aux cas exceptionels de fistules remontant très haut et s'accompagnant de décollement du rectum.

J'ai à signaler ici deux particularités qui concernent, l'une le pansement consécutif, et la réunion par première intention ; l'autre l'incontinence des matières qui suit quelquefois l'opération de la fistule à l'anus.

i° Réunion par première intention. — Le but de l'opération est de transformer la fistule en une plaie exposée, qui dès lors se couvre de granulations et la plaie se cicatrise du fond vers la superficie. Il me parut qu'une fois la fistule mise à découvert par l'incision, il était possible de la transformer en une plaie vive soit en excisant les parois de la fistule au bistouri, soit en les enlevant par le grattage, et de chercher alors par la suture à obtenir la réunion immédiate. En cas de réussite, on abrégerait ainsi la durée quelquefois si longue du traitement ultérieur. Voici comment je procède: je fais le procédé ordinaire par l'incision au bistouri, j'enlève par l'excision ou le grattage la paroi de la fistule et je réunis toute la plaie par quelques points de suture métallique.

J'ai obtenu ainsi dans le plus grand nombre des cas où j'ai employé ce procédé et en quelques jours, une guérison qui, par le procédé ordinaire, a demandé quelques semaines. Cette manière de faire a de plus le très grand avantage de mettre à l'abri de l'accident dont il me reste à parler.

2° Incontinence des matières. — Dans les cas de fistule dont l'orifice externe est au delà du sphincter, le muscle divisé tend à se rétracter et les deux bords de la plaie, bords qui circonscrivent un triangle dont la base est à l'anus et le sommet à la fesse, tendent à rester écartés. Assez souvent, dans ces cas, la cicatrisation des deux bords, ou mieux des deux plaies résultant de l'incision, se fait isolément jusqu'à une distance plus ou moins grande de l'anus et, sur une étendue plus ou moins grande, la circonférence anale présente un bord cicatriciel, formant une encoche plus ou moins profonde, n'ayant aucune tendance à se resserrer puisque le sphincter n'existe plus à ce niveau. Le résultat est la formation d'une gouttière le long de laquelle filtrent les matières liquides. Pour remédier à cette disposition que j'ai rencontrée

plusieurs fois sur des malades de mon service, opérés par d'autres ou par moi-même depuis assez longtemps, j'ai pratiqué l'opération suivante, dont le but est de rétablir la continuité interrompue du sphincter anal.

Je fais des deux côtés de la partie circonscrite par la cicatrice deux incisions qui se rejoignent au delà du sphincter interceptant ainsi un triangle de parties molles que j'enlève, triangle à base asssz étroite, et je réunis par première intention au moyen de quelques fils métalliques. Je rétablis ainsi la continuité interrompue des deux moitiés de l'anneau contractile formé par le sphincter et j'ai réussi par ce moyen, que je ne saurais trop recommander, à faire disparaître l'incontinence des matières liquides, en rétablissant le jeu du sphincter.