II. — Pbimosiis

Le traitement chirurgical du phimosis comprend quatre méthodes : l'incision, l'excision, la circoncision et la dilatation.

1° Incision. Procédé ordinaire. — Le malade assis ou couché, le chirurgien pince le côté droit de l'ouverture du prépuce avec le pouce et l'indicateur gauches, et le tire un peu en avant. Il insinue entre le prépuce et le gland, à la face supérieure et sur la ligne moyenne jusqu'au cul-de-sac de la muqueuse, une sonde cannelée ordinaire. Un aide soutient la verge en rapport avec la sonde, et attire la peau en arrière, afin que l'incision ne l'intéresse pas trop loin. Le chirurgien reprend la sonde de la main gauche, et de la droite fait glisser sur sa cannelure un bistouri droit à lame étroite et à pointe aiguë. Dès qu'il est arrivé au culde-sac de la sonde il abaisse le manche pour faire sortir la pointe à travers la peau, et retirant vivement la lame contre soi, il incise 4'un coup le prépuce d'arrière en avant.

La peau est d'ordinaire divisée plus loin que la muqueuse, et celle-ci est sujette à former un petit cul-de-sac au delà de l'incision; il faut le diviser à l'aide des ciseaux. Lorsque le filet du gland se prolonge jusqu'à l'orifice de l'urèthre, il convient aussi de le couper.

Quelques chirurgiens conseillent de garnir la pointe du bistouri d'une boulette de cire et de l'introduire à plat, sans sonde canal elée, entre le gland et le prépuce, pour en retourner ensuite le tranchant vers la peau et achever l'incision à l'ordinaire. Il faut pour cela avoir un bistouri à lame extrêmement étroite, pour ne pas blesser le gland ou le prépuce en pénétrant; et le premier procédé est plus simple et plus sûr à la fois.

Celse a décrit un autre procédé consistant à pratiquer l'incision à la partie inférieure du prépuce. D'autres se contentent de débrider l'orifice trop étroit, soit en divisant la muqueuse, moins extensible que la peau, soit en faisant deux ou trois petites incisions sur le bord libre du prépuce, entamant à la fois la peau et la muqueuse. Tous ces procédés n'appartiennent guère qu'à l'histoire de l'art.

2" Excision. Procédé ordinaire. — Après l'incision dorsale, telle que nous l'avons décrite, on saisit l'une après l'autre les deux lèvres pendantes de la plaie ; on les tend suffisamment, et l'on en excise un lambeau triangulaire avec de forts ciseaux ou le bistouri.

PHIMOSIS. 511

Procédé de Malgaigne. — Il porte sur le prépuce, aussi loin que possible, une branche de oiseaux courbes sur le plat; et opère ainsi une section courbe qui ne laisse pas d'angle au bord du prépuce. Un second coup de ciseaux en fait autant de l'autre côté, et retranche le lambeau triangulaire qui demande des incisions nouvelles dans le procédé ordinaire. Après quoi il divise la muqueuse jusqu'à la couronne; et renverse sur la verge à la fois la muqueuse et la peau du prépuce, qui sont ainsi rapprochés tout naturellement.

3° Circoncision. Procédé de Mayerne. — On retire la peau du prépuce en arrière, en attirant en avant sa muqueuse autant que possible; en cet état, on applique sur le prépuce, en avant du gland, des pinces à anneaux, et d'un coup de bistouri on coupe tout ce qui dé-passe ces pinces en avant.

Guillemeau, qui rapporte ce procédé, ajouie qu'on peut remplacer les pinces par deux petits casseaux serrés sur le prépuce et liés aux deux extrémités.

Lisfranc faisait saisir le bord libre du prépuce à l'aide de plusieurs pinces pour attirer également la peau et la muqueuse en avant; puis il plaçait en travers la pince à anneaux, et opérait la section d'un coup de ciseaux.

Toutes ces façons de faire exposent à 'laisser la muqueuse plus longue que la peau et trop étroitement appliquée sur le gland; on néglige aussi le frein, qui est généralement trop serré dans le phimosis. Ricord a ainsi formulé et complété le procédé.

Procédé de Ricord. — L'opération est divisée en trois temps. Dans le premier temps, on tire le prépuce en avant; on trace, avec de l'encre ou du nitrate d'argent, la ligne sur laquelle on veut inciser; puis on abandonne le prépuce à lui-même. Parla on s'assure du retrait qu'il éprouvera après la section, et si la ligne fixée se trouve trop en avant ou trop en arrière de la couronne du gland, on en trace une autre au point convenable.

Dans le second temps, on ramène le prépuce en avant, on place immédiatement derrière la ligne tracée des pinces à anneaux, et l'on coupe au-devant d'elles tout ce qui les dépasse.

Le troisième temps a pour objet d'emporter un excès restant de la membrane muqueuse ; on saisit donc le bord de cette membrane au milieu de sa partie supérieure ; on la fend d'un coup de ciseaux jusqu'au niveau de la peau; on l'ébarbe de chaque côté, et l'on détache le frein.

Procédé de L. Le Fort. — Je pratique la circoncision de la manière suivante : la peau de la verge étant légèrement tirée en arrière, une des branches d'une pince à griffes est introduite par

Fi G. 625.

Phimosis. — Procédé de L. Le Fort. — Placement des sutures.

l'ouverture préputiale et enfoncée assez loin en arrière afin^de saisir en même temps la muqueuse et la peau. Cela fait, je place en arrière de la pince, et en avant du gland qu'elle refoule, une

FiG. 628.

Phimosis. — Procédé de L. Le Fort. — Section du prépuce.

pince formée de deux branches parallèles. Les branches ne sont pas pleines, mais creusées à jour d'une rainure assez large pour laisser passer la lame du bistouri. Les deux branches dont les

PHIMOSIS

il 3

bords constituent cette rainure n'ont pas la même épaisseur; celle qui répond du côté du gland est lisse et bien moins épaisse, afin que la partie du prépuce qui ne doit pas être enlevée ne

FiG. (527.

Phimosis. — Procédé de L. Le Fort. — Situation des fils après l'excision du prépuce .

soit pas trop serrée entre les mors de l'instrument et que la pression porte surtout sur la partie qui doit être retranchée. Cette disposition des mors est représentée en coupe au bas de la fig. 6-26.

FiG. 628.

Phimosis. — Section des fils pour obtenir six anses métalliques.

Le prépuce étant donc tiré en avant par les pinces à griffes, j'applique la pince en avant du gland, je serre fortement les mors, puis je passe entre le gland et la pince et à travers tout

le prépuce deux ou trois fils d'argent auxquels je laisse une assez grande longueur (fig. 625). Engageant le bistouri dans la

FiG. 629. .

Phimosis. — Etat des parties molles après l'excision. — Incision de la muqueuse.

rainure des mors de la pince, je coupe le prépuce (fig. 626), j'enlève la pince, je tire le prépuce en arrière, et j'ai alors en avant

Excision de la muqueuse.

du gland deux ou trois fils (fig. 627) qu'il suffît de séparer à leur partie moyenne, au niveau du gland (fig. 628) pour avoir six points de suture passés avec trois piqûres d'aiguille seulement.

PHIMOSIS

Il reste toujours une petite couronne de muqueuse préputiale «on coupée; si elle est étroite on peut la sectionner d'un coup de ciseaux d'avant en arrière jusqu'à la couronne et la rahallre, mais le plus ordinairement, comme l'anneau constricteur est au sommet du prépuce, on peut se contenter de rabattre ce lambeau de prépuce, lequel reproduit une sorte de court prépuce normal et l'application de la muqueuse sur la peau se fait d'ordinaire si bien que dans la plupart des cas les points de suture sont inutiles.

4° Dilatation. Nélaton et Denonvillers ont proposé et pratiqué la dilatation forcée de l'orifice préputial rétréci pour remplacer les autres procédés. Ce moyen a été justement abandonné lorsqu'il

FiG. G31.

Phimosis. ■ — Opération terminée.

s'agit de l'adulte et de phimosis cicatriciels, car la dilatation amène dans ce cas des déchirures et ne donne pas une guérison permanente. Chez l'enfant au contraire cette méthode présente de nombreux avantages. J'y ai eu recours cinq ou six fois et toujours le phimosis a disparu. Sans doute le prépuce conserve sa longueur exubérante, mais il peut du moins se laisser dilater €t ramener en arrière du gland.

Appréciation. — L'incisi on a l'inconvénient de laisser deux lèvres pendantes et anguleuses : l'excision me paraît donc préférable. Mais quand le bord du prépuce est induré et occupé par des cicatrices, la circoncision est de rigueur. Le procédé de Ricord est véritablement trop minutieux en ce qui touche le placement des pinces.

Mon expérience personnelle, acquise surtout dans la pratique

de l'hôpital du Midi, m'a amené à une opinion toute différente de celle de la plupart des chirurgiens français pour ce qui regarde les serre-fines. La pression continue qu'elles exercent finit souvent par être intolérable, ce qu'on n'observe pas en général avec les sutures métalliques, surtout si on a soin de les serrer assez peu pour que le gonflement qui s'emparera des lèvres de la plaie puisse se faire sans étranglement au niveau des fils.

Beaucoup de chirugiens pratiquent l'opération du phimosis pour mettre plus facilement à découvert et panser des chancres mous cachés par le prépuce; c'est là à mon avis une mauvaise pratique, car l'inoculation se faisant sur les surfaces sectionnées^ la plaie de l'opération est souvent convertie en un vaste chancre.