III. — EpisPadias

L'épispadias, beaucoup plus rare que l'hypospadias, consiste dans un défaut de réunion de la paroi supérieure de l'urèthre sur la ligne médiane. Tantôt la fissure s'arrête au gland, sans même entamer le prépuce; d'autres fois elle se prolonge en arrière, divisant les corps caverneux, le prépuce et la peau, sans aller cependant jusqu'au pubis. Enfin elle va jusqu'au col de la vessie; alors la symphyse pubienne manque et est remplacée par un ligament étendu entre les deux os écartés; tout le dos de la verge présente une large gouttière, aboutissant en arrière à une sorte d'infundibulum arrondi au niveau du ligament interpubien; la verge est très raccourcie, et le sujet ne peut retenir ses urines.

Bégin avait proftosé do réunir en avant par suture les parties latérales de la verge préalablement avivées, ou de rabattre sur la gouttière un lambeau emprunté aux parties voisines. DiefTenbach a essayé le premier procédé, et n'a pu oblenir qu'une réunion partielle au niveau du gland. Nélaton a appliqué le second de deux manières différentes.

Premier procédé de Nélaton. — Un lambeau quadrilatère (A, fig. 637) de la largeur de la verge et un peu plus long qu'elle fut taillé aux dépens de la peau de l'abdomen, immédiatement

ÉPISPADIAS.

au-dessus de rinfundibulum,et disséqué de haut en bas, de telle sorte que sa base répondait au ligament interpubion, et qu'on pouvait le rabi<ttre sur la gouttière uréthrale, à laquelle il devait répondre par sa face épidt-rmique. Pour le fixer sur les côtés de la gouttière, on fit de chaque côté de celle-ci une incision longitudinale qui en séparait la peau et qui se prolongeait en bas tout près du gland; sur chaque extrémité de cette incision, on en fit tomber deux autres transversales, très courtes, circonscrivant

FiG. 638.

Premier procédé de Nélaton.

FiG. 639.

Premier procédé de Nélaton.

ainsi de chaque côté un lambeau de 15 millimètres de largeur (B), figurant deux valves destinées à se refermer sur le lambeau abdominal préalablement abaissé. Ces deux valves étant trop peu larges pour se rejoindre sur la ligne médiane, on pratiqua de chaque côté, à la face inférieure de la verge, une incision longitudinale à la manière de Celse, qui permit de les amener sans trop de tiraillement à nn affrontement Cnmniet. On les réunit sur la ligne médiane par quatre points de suture entortillée {D'D, fig. 6<58), soutenue plus en dehors par autant de points de suture enchevillée (E,E).

Les suites furent très simples. On enleva les sutures au bout de trois jours; la réunion se fit moitié par première, moitié par

seconde inlenlion ; et au bout d'un mois on eut un canal complet hormis sur le gland, mais si large qu'il pouvait admettre le doigt. On chercha à le rétrécir en portant dans l'intérieur des cautères de forme appropriée, qui ne devaient toucher d'ailleurs que sa paroi supérieure; ces cautérisations, répétées quatre fois à deux mois d'intervalle, finirent par amener un rétrécissement tel que le sujet pouvait garder son urine au lit, assis et même debout, mais à la condition de ne faire aucun effort. Il était donc encore obligé de porter dans son pantalon un urinoir en caoutchouc.

Cependant le lambeau abdominal, bien que fixé solidement par les deux valves de la peau de la verge, tendait à remonter vers l'abdomen, sollicité par la rétraction de la cicatrice abdominale; et il avait fallu s'y opposer par plusieurs incisions transversales sur cette cicatrice. Nélaton a cherché à y parer par le procédé suivant.

FiG. 610.

Deuxième procédé de Nélaton.

Deuxième procédé de Nélaton. — Le lambeau abdominal (A, fig. 640) disséqué et rabattu comme dans le premier procédé, on fit de chaque côté de la gouttière uréthrale une incision longitudinale à la peau, dont la lèvre supérieure fut réunie par trois points de suture aux bords latéraux du lambeau (H, G, fig. 641). Pour recouvrir ensuite la surface saignante de celui-ci, une baude

ÉPISPADIAS. 537

lie la peau du scrotum fut circonscrite par deux incisions, savoir :

FiG. 641.

Deuxième procédé de Nélaton.

une prennière à concavité supérieure (G, C,^"lîg. 640), ^passant

Deuxième procédé de Nélaton.

dans le pli qui sépare la verge du scrotum, et remontant par ses

deux cornes jusqu'au niveau du plan dorsal de le verge ; puis au-dessous, à une dislance suffisante pour que la bande recouvrît toute la hauteur du lambeau abdominal, une deuxième incision

FiG. 643.

Procédé de Thierscli. — Premier temps.

(D, I), fig. 640) concentrique à la première et naturellement plus étendue. Le bistouri détacha facilement celte bande de peau, laissée adhérefnte seulement par ses deux extrémités ; puis on fit

FiG. eu.

Procédé de Thiei'sch. — Deuxième temps; tracé des incisions.

passer la verge par-dessous, de sorte que le lambeau scrotal (E, fig. 641) se trouvait à cheval, pour ainsi dire, sur le lambeau abdominal (K, fig. 642), et s'y appliquait étroitement de lui-même. Son bord inférieur fut fixé de chaque côté à la lèvre inférieure

ÉPISPADIAS.

de l'iacisiou longitudinale de la peau de la verge; et la cicatrice de la plaie scrotale, tendant à ramener la verge en bas, lutta

FiG. 615.

Tracé des lambeaux.

FiG. 646.

Rapport des lambeaux.

ainsi contre la rétraction de la cicatrice abdominale. Les conséquences de cette opération ne furent pas moins heureuses que celles de la première.

FiG. 647.

Procédé de Thiersch. Deuxième temps achevé. — A, ouverture de] l'urèthre. — B, Gouttière uréthrale. — G, lambeau retourné et retenu par les points de suture fixés par les tubes do Galli, visibles à la base du lambeau D.

Dolbeau a répété trois fois, dont deux avec succès, l'opération de répispadias par le deuxième procédé de Nélaton.

Procédé de Thiersch. — L'opération basée sur le principe de l'autoplastie par doublement des lambeaux a été faite en quatre temps. Dans une première opération Tiiiersch s'est occupé de refaire le canal au niveau du gland. Pour y parvenir il fit deux incisions latérales sur les côtés de la gouttière uréthrale pénétrant dans la moitié environ de l'épaisseur du gland ; plaçant alors une sonde au niveau de la gouttière il déprima la portion isolée (C, fig. 643) par deux incisions, ramena au-dessus de la sonde les parties latérales A, B, qui vinrent s'adosser l'une à l'autre par

Ti'oisièmc temps. — Incision du prépuce.

leur partie avivée, et ces deux lambeaux furent maintenus en place au moyen d'une suture entortillée (fig. 643).

La seconde opération consista à reformer le canal au niveau de la portion pénienne. Deux incisions longitudinales furent faites sur le dos de la verge (fig 644) : celle de gauche le long de la gouttière uréthrale, celle de droite sur la partie latérale du pénis; deux incisions transversales menées à leurs extrémités circonscrivirent ainsi deux lambeaux quadrilatères qui furent disséqués par leur face profonde, celui de gauche ayant sa base adhérente à la partie latérale de la verge, celui de droite adhérant au contraire au bord droit de la gouttière uréthrale (fig. 645-646). Ces lambeaux

ÉPISPADIAS.

furent rabattus l'un sur l'autre comme le montrent les figures 645 et 646. Le lambeau A relevé, renversé sur une sonde couchée dans la gouttière uréthrale, venait par sa face épidermique former la paroi supérieure de l'urèthre de nouvelle création et présentait extérieurement sa surface saignante. Le lambeau B, sans subir de renversement, venait le recouvrir de manière à mettre en contact les surfaces saignantes des deux lambeaux. La figure 646 montre la disposition des fils attirant en place les lambeaux; la figure 647, la disposition extérieure des lambeaux et des points de suture.

FiG. 649.

Placement des sutures. — A, A, sutures du bord antérieur du prépuce avec le lambeau D, — B, B, suture du bord postérieur du prépuce avec le gland avivé.

Prépuce fermant l'ouverture en arrière du gland.

Ces deux premières opérations effectuées, on avait ainsi un nouveau canal au niveau du gland, une autre portion de canal au niveau du pénis, mais sans communication directe l'une avec l'autre; il fallait les aboucher : c'est ce qui fit l'objet du troisième temps. Utilisant le prépuce exubérant qui existe d'ordinaire dans ces cas, Thiersch fît vers la base du prépuce (fig. 648) une incision transversale et fît passer le gland à travers cette ouverture, de telle sorte que le sommet du prépuce venait répondre à l'union du gland et du pénis. Il aviva alors le bord inférieur du

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit-. II. — 31

lambeau formant le canal uréthral pénien et le bord supérieur de la couronne au gland, obtenant ainsi une surface avivée quadrilatère el transversale, l'épaisseur du prépuce étant assez forte, la laxité des tissus assez grande pour que le bord de la fente qui y avait été fnite fût, par une légère traction, transformé en une surface saignante. L'une des lèvres de la plaie préputiale fut

FiG. 651.

Occlusion de l'ouverture postérieure.

suturée avec le bord inférieur du lambeau pénien avivé, l'autre réunie au gland : le résultat fut l'oblitération de l'ouverture et la mise en communication des deux parties du nouveau canal.

11 restait alors à meitre ce nouveau canal en communication avecla vessie : c'est ce qui fit l'objet de la quatrième opération. Elle fut également bas*^e sur le principe de la superposition de doubles lambeaux. Un premier la nbeau triangulaire (A, fig. 651) fut taillé sur la peau de la région pubienne, renversé, la face

ÉPISPADIAS.

cruentée en dehors, au-devant de Toiiv^rture et suturé à la partie supérieure du lambeau penien préalablement avivé. Pour compléter l'occlusion qui eût été imparfaite vers le pubis et donner au premier lambeau un point d'nppui, Thiersch tailla un second lambeau (B, fip:. 652) qu'il fit glisser de haut en bas de manière à recouvrir le premier.

FiG. 652.

Procédé de Thiersch. — Opération terminée : A', surface où a été pris le lambeau A tl. lûg. Ô51). — B, lambeau sus-pubien abaissé. — B' la surface où a été pris le

lambeau B

Cetfe opération ou plutôt ces opérations successives furent suivies d'un succès complet.

Si nous nous demandons maintenant quel est de ces trois procédés celui qui doit obtenir la préférence, nous nous prononcerons pour celui de Thiersch. Les dux procédés de Nélaton, s'ils ont le très grand avantage de reporter plus en avant l'ouverture uréthrale, ne la prolongent pas cependant jusqu'à l'extrémité du gland, et dans la première opération de iNélaton Touver-

ture du nouveau canal était si large qu'on pouvait y introduire le doigt et qu'on ne le rétrécit que par des cautérisations successives. Il est vrai qu'on pourrait ajouter à ces opérations la réfection du canal au niveau du gland, et faire l'opération en plusieurs temps, ce qui est d'une grande importance pour les chances de succès. Mais, outre cela, les deux procédés de Nélaton, malgré les succès qu'ils ont donnés à Nélaton et à Dolbeau, ont des inconvénients que n'a pas celui de Thiersch. Le lambeau abdominal qui doit recouvrir la verge dans toute sa hauteur est, par sa longueur même, sujet à se mortifier, et il laisse sur le pubis une longue cicatrice très rétractile. C'est même ce dernier inconvénient qui a amené Nélaton à imaginer son second procédé. Celui-ci a un autre désavantage, c'est d'obliger à emprunter sur le scrotum un large lambeau et à faire des délabrements beaucoup plus considérables que dans le procédé de Thiersch. Nous pouvons ajouter qu'outre le succès qu'il a donné à son auteur, appliqué par Th. Anger et Duplay à la guérison de l'hypospadias, il a donné également d'excellents résultats.