IV. — Exstropbie de la vessie

Ce vice de conformation se rattache au précédent, dont il semble n'être que le degré le plus extrême. Ainsi il y a d'abord un épispadias; mais la tissure, au lieu de s'arrêter au ligament interpubien, se prolonge sur le col de la vessie et la vessie ellemême jusqu'au niveau de l'ombilic; au lieu d'une simple gouttière, toute la moitié antérieure de la vessie manque ; et le reste fait saillie en avant sous forme d'une tumeur revêtue par une muqueuse d'un rouge vif, d'où l'on voit sourdre l'urine par les deux uretères.

Ce qui constitue le grave inconvénient de ce vice de conformation, c'est l'écoulement incessant de l'urine, et en second lieu les douleurs qu'occasionne au malade le contact le plus léger des vêtements avec la muqueuse de la vessie exstrophiée. On a cherché à pallier l'infirmité par deux méthodes différentes : l'une consistant à dériver le cours de l'urine et à la faire arriver dans le rectum, l'autre à recouvrir la muqueuse par des lambeaux cutanés empruntés au voisinage.

I. DÉRIVATION DU COURS DES URINES. — Procédé de Simon. — L'enfant était âgé de treize ans. Simon, de l'hôpital Saint-Thomas de Londres, introduisit dans l'uretère un stylet pointu muni d'un

EXSTROPHIE DE LA VESSIE. 545

chas à sa pointe, perfora la cloison qui séparait l'uretère du rectum et retira une des extrémités du fil par l'anus. Une seconde ponction fut faite de la même façon et par la même ouverture de l'uretère; mais elle aboutit du côté du rectum à deux centimètres au-dessous de la première ponction, l^es deux bouts du fil sortant par l'anus furent liés de façon à donner une anse; on tira sur les extrémités sortant par l'uretère et on les noua de manière à étrangler et à mortifier la partie de la cloison uréthrorectale embrassée par l'anse de fil. La même manœuvre fut exécutée sur l'autre uretère. L'urine s'engagea partiellement par l'ouverture, mais on ne put obtenir du côté vésical l'occlusion des uretères. L'enfant succomba au bout de neuf mois à un affaiblissement général et à une péritonite chronique.

Procédé de Lloyd. — Il consiste à perforer la cloison, du rectum vers la vessie, avec un trocart et à introduire une mèche dans l'ouverture. Le malade succomba à une péritonite aiguë, le trocart ayant traversé le cul-de-sac péritonéal qui descend souvent très bas dans ce vice de conformation. Un autre malade, opéré par Athol Johnson, succomba également à une péritonite aiguë.

II. MÉTHODE AUTOPLASTIQUE. — Procédé de J. Roux. — Le premier, en 1852, J. Roux chercha à reconstituer avec des lambeaux cutanés une paroi vésicale antérieure. II fit une incision allant d'un pli inguinal à l'autre, passant sous le scrotum, à un centimètre environ de l'anus, disséqua un vaste lambeau comprenant toute la peau jusqu'à la base de la verge, le releva en le renversant en haut, de sorte que sa face épidermique correspondait à la vessie. Pour le fixer, il fit d'un pli inguinal à l'autre une incision concave en bas passant à 2 centimètres au-dessus de la vessie exstrophiée, disséqua dans une étendue assez grande le lambeau que circonscrivait cette incision, engagea au-dessous de lui le lambeau scrotal et l'y fixa par des points de suture ; au neuvième jour le lambeau se mortifia dans sa plus grande partie, et la vessie resta découverte.

Maury (de Philadelphie) employa deux fois le procédé de J. Roux: une fois avec un succès immédiat. Dans le second cas il dut recourir à plusieurs opérations partielles successives.

Procédé de Richard. — Ce procédé dérive en parlie de celui de J. Roux et de celui de Nélaton pour l'épispadias. Un lambeau cutané carré dont la base adhérente répondait au bord supérieur

OPÊRATFONS SPÉCIALES.

de la vessie fut faille sur la paroi abdominale (A, fig. 654) et rabattu au-devant de la vessie Une incision (A, fig. 653) fut menée le long des bords latéraux de la vessie passant au-dessous de la verge. Une seconde longeant la circonférence du scrotum limita ainsi un vaste lambeau scrotal qui fut disséqué, détaché sous forme de pont et ramené (C, fig. 654) au-devant du lambeau abdominal rabattu, sa face épidermique étant en dehors, tandis que sa

FiG. 653.

Procédé de Piichard. — Tracé des incisions.

face cruentée correspondait à la face cruentée du lambeau abdominal. On pensait pouvoir espérer un résuUat heui^eux, lorsque le sixième jour le mahide fut pris d'érysipèle et succomba.

Lambeaux latéraux. Procédé de Pancoast. — Il s'agissait d'un homme de vingt-huit ans, chez lequel la tumeur vésicale offrait une largeur de 10 centimètres. La vessie ayant d'abord été refoulée à l'aide d'une éponge, on tailla sur les côtés deux lambeaux prolongés en bas sur le pénis jusque prés du gland, et qu'on disséqua de dehors en dedans, en les laissant adhérer par leur base près de la perte de substance; on pri' soin aussi d'échancrer leurs bords externes de façon qu'ils s'engrenassent mutuellement. Ces lambeaux, relevés et affrontés sur la ligne médiane,^ formaient doac

EXSTUOPHIE DE LA VESSIE

au-devant de la vessie, qu'ils recouvraient par leur face épidermique, une sorte de voùle qui la transtormait en une cavité complète. On les réunit par suture, et l'on se borna à recouvrir leur surface saignante d'un mélange de glycérine et de collodion. La réunion par première intention fut obtenu^ dans toute l'étendue de la plaie; mais, au bout de quelque temps, une pariie de la cicatrice céda à la pression des viscères abdominaux près du pubis. On recouvrit autant que possible, soit par glissement, soit par des lambeaux secondaires pris <lans le voisinage, les plaies pro-

FiG. 654.

Procédé de Richard. — Disposition des lambeaux.

duites par la dissection des lambeaux, et on laissa le reste se cicatriser de toutes pièces.

Quand l'opéré quitta l'hôpital, il ne restait plus qu'une ouverture longue de 25 millimètres sur 6 de large, immédiatement audessus du pénis, à travers laquelle la vessie faisait une légère saillie durant les efforts. Les lambeaux, vers le mont de Vénus, étaient couverts ae poils abondants qu'on avait rasés avant l'opération ; mais le contact permanent de l'urine n'avait pas tardé à les faire tomber et à atrophier les bulbes.

Lambeau supérieur. Procédé de Ayres. — Le sujet était une femme accouchée quatre mois auparavant : la tumeur vésicale

était longue de 5 centimètres sur 4- environ de largeur. L'opération fut faite en deux temps. D abord un lambeau supérieur fut taillé et renversé à la manière de Nélaton, puis réuni sur les côtés par suture aux téguments, de manière à recouvrir la vessie jusque près du pubis; on laissa là une fente triangulaire qu'on se réservait de fermer plus tard. Le cinquième jour, les sutures furent enlevées; la réunion s'était faite partout, sauf un petit oritice fistuleux qui se cicatrisa quelques jours après. On procéda alors au second temps. Le lambeau avait été taillé assez long pour

EiG. 655.

Procédé de Wood.

recouvrir tout l'urèthre; mais son extrémité avait été relevée à dessein dans le premier temps, et appliquée surface saignante contre surface saignante. On commença donc par le décoller; puis on le rabattit sur l'urèthre, et on l'assujettit latéralement par des sutures. Ce dernier temps ne réussit pas moins bien que le premier.

Procédé de Holmes. — On taille vers l'une des aines un lambeau carré, qu'on dissèque de manière que sa base adhérente réponde au bord de l'exstrophie; on le renverse sa face cruentée en dehors et on le recouvre avec un second lambeau taillé aux dépens du scrotum du côté opposé. On obtient de cette façon une sorte de pont lassant en haut une large ouverture, qu'on ferme

EXSTROPHIE DE LA VESSIE

ultérieurement en incisant et en détachant au niveau de ce bord la peau de la paroi abdominale qu'on suture avec le bord supérieur du lambeau.

Procédé de Wood. — C'est celui qui a été le plus souvent employé. Wood taille aux dépens de la peau de l'abdomen, comme dans le procédé de Richard, un lambeau (B, fig. 655) assez large pour venir recouvrir la vessie exïtrophiée (A) en le renversant

Fig. 656.

Procédé de Wood.

sur sa base, de manière que sa face épidermique réponde à la vessie. Pour recouvrir ce lambeau et fermer latéralement la fente que laisse de chaque côté cette sorte de tablier cutané, Wood taille de chanue côté, dans la région inguinale, deux lambeaux (C, C, fig. 655) qu'il dissèque et ne laisse adhérents que du côté de l'aine; les lambeaux sont infléchis de manièie à se trouver en contact sur la ligne médiane où on les réunit par des points de sature. Les adhérences que contractent les lambeaux avec le lambeau abdominal, auquel ils correspondent par leur surface cruentée et aussi avec la partie avivée par le déplacement des lambeaux inguinaux, ferment latéralement toute issue à l'uriiie

Procédé de Léon Le Fort. — La rétraction de la cicatrice qui existe sur l'abdomen là oii le lambeau a été emprunté a pour résultat de tirer en haut le lambeau qui forme, après la guérison, la paroi antérieure de la vessie nouvelle, et par conséquent de rendre de plus en plus large l'ouverture qui dans tous ces procédés subsiste au niveau delà racine de la verge. C'est cette rétraclilitéde la cicatrice et lesinconvénieiits qui en résultent qui avaient amené Nélaton et à son exemple Richard à emprunter le second lambeau sur le scrotum, afin de contrebalancer par une rétrac-

FiG. 657.

Exslrophio de la vessie.

tion en sens inverse celle du lambeau abdominal. Ayant à traiter un malade âgé de quinze ans, atteint d'exstrophie de la vessie, je crus pouvoir parer à ces inconvénients en utilisant, pour maintenir le lambeau abdominal et fermer en bas la vessie, le prépuce qui est exubérant chez beaucoup d'epispades, en même temps que j'évitais de loucher au scrotum et à la région du canal inguinal. J'opérai de la façon suivante.

Je détachai de la face inférieure de la verge le prépuce et un peu de la peau de la face inférieure de la verge, et tout à fait à sa base je fis une incision, sorte de boutonnière, au travers de laquelle je fis passer le gland (fig. 659j, ramenant ainsi le prépuce au-dessus de la gouttière uréthrale et à la partie inférieure

EXSTROPHIE DE LA VESSIE

de Ja vessie exstrophiée. Six semaines après, je taillai, comme l'avaient fait Nélaton et Wood, un large lambeau abdominal que je renversai au-devant de la vessie et qii^ je suturai avec le bord supérieur de l'opercule forme par le prépuce. Malheureusement le lambeau se mortilia dans la plus grande partie de son étendue. Je ne recommençai l'opération que près d'une année après. Je refis de nouveau un lambeau abdominal, dant j'avivai les bords cutanés, et je l'engageai dans l'intérieur même du prépuce que par une incision parallèle à sa surface je partageai vers les bords

FiG. 658.

Exstrophie de la vessie. — Incision du prépuce.

en deux feuillets. Cette fois, grâce à un mode particulier de suture, qu'il serait trop long de décrire ici, j'évitai la gangrène du lambeau. La vessie était dt'S lors recouverte par une sorte de pont cutané, mais il fallait ff^rmer les bords latéraux : c'est ce qui fit l'objet de la dernière opération.

Je fis sur les parties latérales et de chaque côté trois incisions dessinant deux lambeaux (tig. 661) que j'attirai vers les bords des lambeaux abdominal et préputial réunis par l'opération précédente et avivés sur leurs bords. La réunion se fit sans accidents. Le résultat désiré étant obtenu, Le malade, que je présentai à l'Académie en 1875, put porter un urinai, se vêtir comme tout le monde et se livrer au travail,, ce qjii'il ne pouvait, faire avan.t l'opération.

J'ai eu récemment l'occasion d'opérer un autre malade, âgé de

ViG. 659.

Prépuce ramené au-dessus du gland.

dix ans,' mais qui ne présentait pas de prépuce exubérant que je

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Formation et suture du lambeau abdominal.

pusse utiliser. Je me décidai à me servir de la peau de la verge

EXSTROPHIE DE LA VESSIE

à sa face inférieure. Je fis sur les côtés deux incisions longitudi nales, je disséquai la peau sous forme de lambeau quadrilatéra allongé, ']à fendis le lambeau à sa base, j'y engageai la verge comme dans ma première opération et je me servis de ce lambeau cutané pénien pour retenir le lambeau abdominal. Le succès a été complet, lUchelot a obtenu également un beau succès en employant mon procédé.

Appréciation. — L'opération de l'exstrophie ne saurait mettre le malade à l'abri de l'incontinence d'urine, puisqu'on ne peut

FiG. 661.

Formation des lambeaux latéraux.

créer un sphincter musculaire; il semble donc tout d'abord que l'opération est peu utile; mais on change d'opinion quand on a vu un malade avant et après l'opération. L'application d'un urinai avant toute opération est inefficace, l'urine coulant le long de la paroi abdominale et des cuisses quand le malade est debout, de plus, le contact des vêtements lui cause des douleurs insupportables et il lui est impossible de se livrer à aucun travail manuel. L'opération quand elle réussit supprime ou atténue quelques-uns de ces inconvénients; la patience même des malades à supporter des opérations multiples indique qu'ils ont conscience du service qu'on leur rend. Quant au choix du procédé, on ne s'étonnera pas que je préfère celui que j'ai imaginé et pratiqué. Il permet de

fermer plus complètement en bas la vessie nouvelle, il met à l'abri des elfets de la rétraction de la cicatrice abdominale, mais il n'est applicable que pour les garçons. Dans toute autre circonstance, le procédé préférable à tous les autres est celui de Wood qui a donné de très bons résultats.

Ma-lgré l'étendue des lambeaux, l'opération n'a qu'une gravité modérée. Dans une excellente thèse sur ce sujet Valdivieso a l*èleVé 40 cas n'ayant donné que quatre morts et quatre insuccès contre trente-deux succès. Wood, qui a fait dix-huit fois cette Opération, a obtenu quinze succès, et n'a eu que deux insuccès et un cas de mort.

Anatomie chirurgicale. — L'urèthre, chez l'adulte, dans l'état normal et dans le relâchement de la verge, varie entre 14 et 16 centimètres de longueur. En relevant la verge en haut san& trop la tirailler, on amène l'urèthre à 15 et 19 centimètres; en» tiraillant, à 24 centimètres. Ajoutez enfin que, sur le vivant, la légère tuméfaction que subit la verge quand on introduit la sonde^ augmente sensiblement la longueur du canal.

On décrit à l'urèthre trois portions, la prostatique, la musculeuae et la spongieuse ou bnlbo-caverneiise. La portion prostatique varie entre 13 et '22 millimètres, la musculeuse entre 11 et 18 millimètres. C'est la portion bulbo-caverneuse qui varie le plus, et c'est sur elle aussi que portent les elfets des diverses positions et des tiraillements de la verge.

On distingue à cette portion deux parties : l'une, ascendante ou. sou s- pubienne, commence en bas et en arrière, de 7 à 11 millimètres au-dessous de la symphyse, et à peine à 3 millimètres ou 4 millimètres en arrière; elle remonte plus ou moins haut sur cette symphyse, selon la longueur du ligament suspenseur de la verge, et se termine à l'angle formé par la chute de cet organe; l'autre, descendante ou pénienne, occupe la verge proprement dite. Dans l'état de flaccidité de la verge, ces deux parties du canal sont coudées sous un angle d'environ 45 degrés; l'angle s'efface" dans l'érection.

Les deux autres portions, à partir de dessous la symphyse, remontciit obliquement en ari ière, en sorte <|ue l'orifice vésical de l'urèthre se trouve à 7 ou 8 millimètres au-dessus du niveau de l'arcade pubienne, à 27 millimètres en arrière de la symphyse; et

FiG. G6-2

ORGANES GÉNlTAnx URINAIRES (COUPE ANTÉRO-POSTÉRIEURE (d'APRÊS BLANOIN},

1. Vessie, — 2. Uretère. — 3. Col do la vessie. — 4,5. Canal de rurèthre. 4. Culde-sac du bulbe, — 5. Fosse naviculaire. — 6. Bulbe. — 7. Gland. 8. Veru-

montanum. — 9, 9. Protaste. — 10. Muscle de Wilson. — if. Litrauieiit périnéal. — 12. Ligament pubio-vésical. — 13. Corps caverneux. — 14, Lio-ament suspenseur de la verge. — 15. Rectum. — 16. Sphincter anal. — IT.^Fibres longitudinales du rectum. — 18. Anus. — 19. Vésicule séminale. — A, artère • hypogastriqtie. — B, B, artères hémorrhoïdales moyennes.

qu'en mondant avec la sonde droite un cadavre sur une table, h

sonde entrée dans la vessie fait avec le sol et l'axe du corps un angle d'environ 45 degrés. Il ne faut pas omettre un rapport iniportanlde la portion musculeuse : au point où elle confine àla proslate, elle se trouve rapprochée du rectum à une distance de 8 à 10 millimèlres, qu'on diminue encore par la pression; et le doigt porté dans le rectum peut sentir en ce point presque à nu la sonde introduite dans l'urèthre.

Au total, dans l'état de flaccidité de la verge, il y a d'abord, non pas une courbure, mais un angle fort aigu, puis une véritable couibure formée par la portion sous-pubienne et les deux portions prostatique et musculeuse. En relevant la verge comme dans l'état d'érection, l'angle disparaît ; mais la courbure souspubienne persiste aussi forte qu'auparavant. L'urèthre est donc bien loin d'être droit; mais il peut le devenir.

En effet, ses parois sont molles et dilatables, jusqu'à lui permettre d'acquérir par la dilatation 10 millimètres de diamètre. On conçoit donc qu'un instrument solide, abaissant sa paroi inférieure au-dessous de la racine de la verge, et relevant la supérieure au niveau de la symphyse pubienne, diminue et même détruit l'angle et la courbure à la fois; mais pour cela il faut que le ligament suspenseur de la verge, qui la tient attachée à la symphyse et à la ligne blanche, soit fort abaissé; et quand la verge se trouve attachée plus haut que de coutume ou que la symphyse descend plus bas, la rectification de l'urèthre est plus difficile. Elle le devient également quand la prostate a acquis un développement morbide qui fait remonter l'orifice vésical de l'urèthre au-dessus du niveau normal.

La longueur et la direction de l'urèthre ainsi déterminées, il reste à étudier son intérieur et en même temps sa texture. La portion spongieuse entourée par le bulbe est la plus dilatable; mais sa dilatation, empêchée en haut par les corps caverneux qui la longent, s'excerce presque tout entière aux dépens de la paroi inférieure ; et elle est plus considérable à l'origine du bulbe, où abonde la substance spongieuse, dans le point qui répond presque immédiatement au-dessous de la symphyse. Le canal se rétrécit tout à coup à l'entrée de la portion musculeuse; il s'élargit de nouveau dans la portion prostatique ; mais là sa paroi inférieure se trouve divisée longitudinalement en deux gouttières latérales par le verumontanum, au sommet duquel s'ouvrent les canaux éjaculateurs. Entre leurs orifices se voit l'utricule prostatique, sorte de fente longitudinale quelquefois béante, et où le bec d'une fine bougie pourrait s'engager. Enfin, à l'entrée de la vessie, on rencontre sur cette même paroi une saillie transver-

sale formée par du tissu de Ja prostate et par quelques fibres musculaires: c'est ce qu'Amussat avait nommé \di valvule pylorique. La paroi supérieure n'offre qu'un obstacle de ce genre : c'est une valvule qui siège plus ou moins en arrière de la fosse navicuiaire, généralement à 1 ou 2 centimètres, et où il n'est pas rare de voir s'engager le bec d'une fine sonde, et surtout d'une bougie. Quand on rencontre cet obstacle, un sûr moyen de l'éviter est de porter la sonde le long de la paroi inférieure; mais une fois qu'il est passé, c'est sur cette paroi que siègent les autres obstacles, et il est plus prudent de longer la paroi supérieure. Du reste, outre ces arrêts purement mécaniques, et apparents même sur le cadavre, il en est d'autres qui n'existent que sur le vivant et qui tiennent à la contraction spasmoJique des diverses portions de l'urèthre.

Tel est l'urèthre de l'adulfe. Chez l'enfant, les difficultés sont moindres; la verge est moins relevée, la symphyse pubienne descend moins; la prostate est à peu près plane; le tissu spongieux est peu développé ; et la paroi inférieure est tellement ferme, que jusqu'à l'âge de douze et même de quinze ans, on ne sent pas pour ainsi dire d'arrêt dans toute la longueur du canal.

L'inverse a lieu chez le vieillard : le tissu spongieux, plus lâche, se laisse déprimer davantage vers le bulbe; la prostate, généralement augmentée de volume, augmente à proportion la longueur du canal,, et sa valvule pylorique est plus prononcée. iPe ces données il suit que, toutes choses égales d'ailleurs, il est plus aisé de sonder un enfant qu'un adulte, et un adulte qu'un vieillard.

Le cathétérisme se pratique avec des sondes métalliques de diverse courbure, avec des sondes droites, avec des sondes de gomme. Dans tous les cas, elles doivent être ointes d'huile ou de cérat dans toute l'étendue.

1° Sondes COURBES métalliques. — Je ne décrirai ni les sondes en elles-mêmes, ni leur degré de courbure, qui importe assez peu pour un canal tout entier compose de parties molles; cependant la longue courbure des sondes de Alayor, imitée par Béniqué pour ses bougies métalliques, me paraît des plus convenables. On se sert aussi, dans certaines circonstances, de sondes à courte courbure; ou même de sondes coudées à angle d'environ -20 degrés. Un point important, pour faciliter l'introduction des

sondes métalliques, est de les chauffer préalablement soit en les frottant avec un linge ou avec la main, soit de toute autre manière.

Procédé ordinaire. — Le malade doit être couché, les jambes fléchies et é<artées, le bassin au même niveau que le reste du tronc; une cuvette placée entre les cuisses.

Le chirurgien, placé soil à droite, soit à gauche (pour ma part je préfère le côté droit parce que les difficultés ne se ren-

FiG. 663.

Cathétcrisme, premier temps.

contrent guère que dans le dernier temps du cathétérisme), saisit la verge de la main gauche, découvre l'orifice de l'urèthre, applique ensuit!^ derrière la couronne du gland le pouce d'un côté, l'index et le méilius de l'autre, pour ne pas comprimer le canal, et relève la verge dans une direction presque perpendiculaire. La sonde est saisie par son pavillon, le pouce de la main droite en dessus, l'index et le médius en dessous, le bec de la sonde regard mt en has et en arrière. Le chirurgien l'introduit lentement d ius l'urèthre, le pavillon demeurant rapproché du ventre jusqu'à ce que le bec soit descendu au-dessous de la symphyse. Une fois arrivé là, on écarte le pavillon du ventre, pour le

ramener doucement vers les cuisses, sans pousser, sans presser; le mieux même, au lieu de tenir le pavillon entre les doigts, est de le diriger simplement avec l'indicateur Le bec de la .Nonde s'engMge amsi de lui-inême dans la portion musculeuse et dans la portion prostatiijue; et lorsqu'on le sent entrer dans la vessie, on appliijue le pouce sur l'orilice extérieur de la sonde, afin de diriger le jet d'urine à volonié. Quelquefois, à peine introduit, l'instrument va buter contre la

FiG. 664..

Cathétérisme, deuxième temps.

valvule de la paroi supérieure ; il faut alors, comme il a été dit, diriger le bec sur la paroi inférieure. Un peu plus loin, on peut heurter la face antérieure de la symphyse : cela arrive surtout quand l'abdomen proémine beaucoup en avant, ou que la sonde a une courbure exagérée. On tourne alors la verge de côté, pour la redresser seulement quand on est arrivé au-dessous de la symphyse.

C'est en ce point que se présente l'arrêt le plus sérieux. Si l'on ne suit pas exactement la courbure du canal, on déprime le bulbe ; le bec de la sonde est engagé dans celte dépression comme dans un cul-de-sac sans issue, et pour peu qu'on insiste, on fait uneî

fausse route : c'est là, en effet, qu'on la rencontre le plus communément. On conseil! e généralement dans ce cas de retirer quelque peu la sonde, de tendre la verge pour éviter des plissements delà muqueuse, et de longer avec le bec de l'instrument le bord inférieur de la symphyse et la paroi supérieure del'urélhre. Longer la symphyse est une mauvaise manœuvre, qui expose à aller buter contre la portion antérieure de l'aponévrose moyenne; et il n'est pas beaucoup plus sûr d'appuyer le bec de la sonde contre la paroi

FfG. 665.

Cathétérisme, troisième temps.

supérieure. Mieux vaut, après avoir un peu retiré la sonde, chercher à la diriger dans le sens du canal, doucement, sans presser d'aucun côté, et au besoin recourir au tour de maître.

Quelquefois aussi la sonde paraît arrêtée par la contraction spasmodique de la portion musculeuse. Comme on n'est jamais certain d'avoir affaire à un obstacle de ce genre, le mieux est de maintenir quelques instants le bec de la sonde contre le point qui fait obstacle, ou encore de la retirer un peu pour la diriger dans un meilleur sens, mais surtout sans user de force. On a aussi conseillé de diriger le bec de la sonde avec le doigt porté sous le périnée, ou introduit dans le rectum; ces manœuvres n'ont jamais réussi que par hasard; et quand on a perdu la conscience du lieu précis qu'occupe le bec de la sonde, le meilleur parti est de la ramener en avant, veillant à la direction du pavillon qui indique quand le bec incline ou à droite ou à gauche, et prenant soin de le maintenir sur la ligne médiane.

Enfin, chez les vieillards, et surtout lorsque la prostate est malade, ia sonde est arrêtée à la valvule prostatique; il faut alors en relever, fortement le bec en avant, et suivre la paroi supérieure. C'est alors que l'on peut avec utilité porter le doigt dans le rectum immédiatement au-dessous de la prostate, pour reconnaître si le bec a franchi la portion musculeuse, et aider à lui imprimer la meilleure direction.

Presque tous les auteurs ont recommandé un mouvement célèbre pour l'introduction de la sonde : ils veulent qu'en même temps qu'elle pénètre dans l'urèthre on attire l'urèthre sur elle. La moindre réflexion sur cette manœuvre suffit pour en démontrer l'inutilité.

Deuxième procédé. Le tour de maître. — Le malade, assis, debout ou couché, le chirurgien placé de préférence entre ses jambes ou à sa droite introduit la sonde dans l'urèthre, la concavité tournée en bas, et arrive ainsi de prime abord sous la symphyse. Alors il fait exécuter à la sonde un demi-tour de droite à gauche, ramène la concavité en haut, et le pavillon vers le ventre; il ne s'agit plus alors que de l'abaisser doucement, comme dans le procédé ordinaire.

Quelquefois le tour de maître réussit là où le procédé ordinaire avait échoué. En en recherchant la cause, ou trouve d'abord que, dans le tour de maître, le bec de la sonde arrive juste au point le plus déclive de l'urèthre; d'où, en se retournant, il enfile presque spontanément la portion ascendante; de plus, la verge n'est point tendue sur la sonde. La tension de la verge est donc un précepte au moins inutile, dès que la sonde est arrivée sous la symphyse.

2° Sondes droites. Procédé d'Amussat. — Le malade doit être placé de telle sorte que les muscles abdominaux et le ligament suspenseur de la verge lui-même soient mis dans le relâchement. On le fait donc asseoir sur le bord de son lit, le tronc fléchi en avant, les cuisses fléchies sur le tronc et les pieds appuyés sur deux chaises. Le chirurgien assis devant lui saisit la verge à l'ordinaire, et la ramène dans une position presque perpendiculaire à l'axe du corps. 11 introduit directement en avant la sonde, qu'il tient entre le pouce et l'indicateur de la main droite, tandis qu'avec la gauche il tire la verge vers lui. On suit exactement la paroi supérieure du canal jusqu'à la prostate : pour franchir la valvule prostatique, on retire la sonde de quelques millimètres, et l'on abaisse son pavillon en lâchant la verge jusqu'à ce que l'instrument soit presque parallèle à l'axe du corps. Parcelle manœuvre.

le bec de la soi»de se trouvant élevé, il suffit du plus léger mouvement imprimé de bas eu haut pour le faire entrer dans la vessie.

3° Sondes élastiques. — Quand l'urèthre est parfaitement perméable et accoutumé au passage ries sondes, on peut introduire les sondes de gomme sans mandiin. Dans le cas contraiie, il faut les remplir d'un mandrin solide; ceux qui sont trop flexibles ne valent rien. On donne à la sonde, avant de l'introduire, la courbure qu'on désire; mais il faut faire attention que le pavidon du mandrin soit bien perpendiculaire à la direction du bec de la sonde, afin de pouvoir toujours le diriger.

Il' y recommande, quand on est arrivé sous la symphyse pubienne, de ne plus agir sur le man Irin, mais de le tenir fixe d'unr main, tandis que de l'autre on pousse uniquemment sur la sonde. Cela réussit quelquefois à merveille, surtout quand le bec de la sonde est déjà engagé dans la direction de la portion musculeuse.

Du reste, quand la sonde est introduite, on retire le mandrin en le ramenant vers l'abdomen avec la main droite, tandis qu'avec l'autre on arrête la sonde, ou même on la pousse un peu du côté de la vessie.

Chez les vieillards, où la prostate est généralement hypertrophiée, on se sert de sondes élastiques courbes ou mieux de sondes molles en caoutchouc, qui pénètrent parfaitement sans n 1 1 l ■ i Lorsque la sonde doit rester à demeure, on peut se servir de sondes souples en caoutchouc vulcanisé.

Appréciation. — Lorsque le canal est libre, on sonde également bien avec les sondes de métal et les sondes de gomme élastique; seulement, d'une façon générale, les sondes d'un calibre un peu gros pénètrent plus aisément que les sondes trop petites.

On ne sonde guère un canal libre que pour évacuer l'urine ou pour aller à la recherche des calculs ou des affections de la prostate. Dans ce dernier cas, les sondes à courte courbure sont préférables; dans l'autre, toutes les sondes peuvent convenir, mais surtout les sondes élastiques. Quand on juge à propos de laisser la sonde à demeure, les sondes élastiques réclament une préférence absolue; je dirai dans l'article suivant quels sont les moyens de les fixer.

Le cathétérisme est généralement une opération fort bénigne ; li faut être averti pourtant que, chez certains sujets rnal disposés, il peut susciter un malaise profond, du frisson, de la fièvre, quel-