VIII. — Des valvules prostatiques
Chez un bon nombre de vieillards, et quelquefois aussi chez des adultes et des adolescents, le portion inférieure du col de la
DES VALVULES PROSTATIQUES.
vessie semble bouchée par une barrière transversale en forme de valvule qui dépasse de !2 à 3 centimètres le niveau de la paroi inférieure de l'urèthre, et qui peut amener des rétentions d'urine, tantôt passagères, tantôt permanentes et rebelles. Si l'on dissèque ces valvules, tantôt on les trouve presque entièrement formées du tissu prostatique hypertrophié; d'autres fois, le tissu fibreux ou musculaire y domine, et iMercier lésa distinguées en valvules prostatiques et valvules musculaires.
Quoi qu'il en soit, lorsqu'on a lieu d'attribuer la rétention d'urine aune valvule de ce genre, on s'en assure à l'aide de la sonde à courte courbure de Leroy (d'Étiolles), ou de la sonde coudée de Mercier.
Procédé d'exploration. — L'instrument introduit dans le canal selon los règles ordinaires jusque près du col de la vessie, on sent
Fi G. 682.
Sonde à béquille.
alors que l'angle ou la courbure de l'instrument butte contre un obstacle; une pression modérée ne suffit pas pour vaincre cet obstacle; il faut abaisser fortement le pavillon entre les cuisses du malade, et l'on pénètre ainsi dans la vessie avec un léger soubresaut qui donne la sensation d'une résistance vaincue.
La sonde ainsi introduite, on tient sa tige à peu prèsparallèle à l'axe du tronc, et l'on attire son bec contre le col vésical, d'abord en avant, puis décote et en arrière ; en tirant l'instrument quelque peu à soi, le bec en avant, on lui fait repasser le col avec un petit soubresaut analogue à celui de son entrée; mais quand le bec est en arrière, c'est en vain qu'on exerce des tractions modérées, la valvule résiste : et cette double résistance au talon de l'instrument quand on le pousse en avant, à son bec quand on veut le retirer, est un indiceà peu près certain de l'existence d'une valvule.
On a essayé de déprimer celle valvule, soit par la compression
directe, à l'aide d'une sonde droite laissée dans la vessie, soit par la compression de dedans en dehors. Ainsi Physick introduisait une sonde portant à son extrémité un petit sac de baudruche; et quand celui-ci était dans la vessie, il y injectait de l'eau, et l'attirait ensuite dans le col vésicalpourle dilater. Miquel (de Tours) est arrivé au même but à l'aide de cinq ou six fils de fer munis à leur extrémité d'un petit cône de plomb, introduits isolément dans la vessie, puis attirés tous ensemble, de sorte que les cinq ou six cônes réunis dilatent fortement le col vésical. Mais ce sont là des moyens d'une efficacité douteuse et qui ont dû céder la place à l'incision et à l'excision.
1° Incision. — Pratiquée d'abord par quelques chirurgiens anglais, mais régularisée surtout en France par Mercier, quia imaginé, à cet effet, un assez grand nombre d'instruments.
Le premier a la forme de la sonde coudée ; dans l'épaisseur de
ta
FiG. 683.
Inciseur de Mercier.
la tige (B fig. 683), tout près de l'angle de la courbure, se trouve une lame qu'on peut faire saillir à volonté de 2, 4 et jusqu'à 6 millimètres, sans que cependant sa pointe se dégage de l'épaisseur du bec. Quand elle est ouverte au maximum, son tranchant (A) représente une ligne qui partant de la tige à 15 millimètres de l'angle, irait tomber à peu près sur le milieu du bec.
On commence par faire une injection dans la vessie; puis l'instrument fermé étant introduit dans la vessie, on en tourne le bec directement en arrière et on l'attire jusqu'à la valvule. Arrivé là on le repousse quelque peu, d'une quantité égale seulement à la longueur de la lame, et l'on ouvre celle-ci à i millimètres, terme moyen. Il suffit alors de retirer l'instrument jusqu'à ce que son bec se trouve arrêté 'par le col de la vessie, pour opérer la section de la valvule, de son bord libre vers sa base. On peut cependant, pour plus de sûreté, faire exécuter à l'instrument un mouvement de va-et-vient, comme à un bistouri ordinaire.
Cet instrument agit assez bien quand la valvule offre une cer-
DES VALVULES PROSTATIQUES.
taine résistaHce; mais lorsqu'elle est lâche, elle fait devant le tranchant de la lame. C'est pourquoi Mercier en a imaginé un autre, dont l'invention lui a été vivement disputée, et qui peutêtre n'en valait pas la peine .
C'est une sonde à courte courbure (C, fig. 684), renfermant dans son talon une lame semi-elliptique, tranchant sur toute sa circonférence. L'instrument introduit comme le précédent on attire
Fjg. 684.
Inciseur de Mercier.
la lame à soi jusqu'à 15 millimètres en avant du talon (A), pour couper la valvule d'arrière en avant; puis on la repousse jusqu'à deux millimètres au delà du talon (B), pour couper d'avant en arrière, et l'on répète deux ou trois fois ce mouvement de vaet-vient.
Ce deuxième instrument agit sur la valvule d'une manière plus
FïG. 685.
Exciseur de Mercier,
sûre; mais il est difiïcile d'arrêter son action au point désiré. Mercier lui-même a blessé le vérumonlanum ; c'est du moins, ditil, c^ que je soupçonne avoir eu lieu dans deux ou trois cas où réjaculation cessa de se faire, encore que le sujet en éprouvât toutes les sensations... 11 cite même un bien autre accident arrivé dans un hôpital à Paris, où l'autopsie fit voir que l'instrument avait pénétré dans la vésicule séminale gauche; et comme, d'un autre côté, plusieurs récidives survenues après l'incision donnent
à penser que les lèvres de la plaie se sont quelquefois réunies, il est revenu à l'excision.
2" Excision. — L'exciseur de Mercier est fabriqué sur le modèle du brise-pierre, par la réunion d'une branche mâle (A fig. 685), et d'une branche femelle (B), coudées à angle presque droit à leur extrémité. L'extrémité de la branche femelle est percée à Jour; celle de la branche mâle est armée d'un rebord tranchant, à la façon d'un emporte-pièce, et une vis agissant à l'autre extrémité de l'instrument rapproche les mors avec assez de force pour découper un lambeau de la valvule qu'ils auront saisie. Mais l'expéi'ience ayant appris que les parties centrales d'une valvule épaisse pouvaient s'échapper de ces mors, comme le noyau s'échappe d'une cerise qu'on presse entre deux doigts, l'auteur a ajouté une aiguille en forme d'hameçon (B), destinée à traverser la valvule pour l'empêcher de fuir.
L'instrument étant donc introduit fermé dans la vessie, on tourne son bec en arrière; on écarte les mors de 15 à 20 millimètres, et l'on retire doucement l'instrument à soi jusqu'à ce que la branche mâle ait été ramenée en deçà la valvule, dans la région prostatique. On s'assure que la valvule est bien comprise entre les mors, en imprimant à ceux-ci quelques mouvements de va-et-vient et de latéralité ; on pousse alors l'aiguille à traversles tissus saisis, puis on la ramène un peu en avant, en même temps que la face vésicale de la valvule accrochée par les dents de l'hameçon. Il ne reste plus qu'à rapprocher les mors au moyen de la vis; les mors se ferment, en découpant le lambeau, et celui-ci est ramené au dehors en même temps que l'instrument.
Qu'on opère par incision ou par excision, il s'ensuit immédiatement un écoulement de sang qui s'amasse et se coagule dans la vessie. En général, il se modère rapidement, et au bout de deux, trois ou quatre jours au plus, l'urine reprend sa couleur naturelle. Il est bon, aussitôt la section opérée, d'engager le malade à rendre l'injection ; si l'urine n'est pas trop chargée de sang, on peut être tranquille. Si le liquide ne sort pas, il faut introduire une sonde courbe de gomme élastique; si les caillots l'obstruent, essayer des injections modérées, ou des aspirations à l'aide d'une bonne seringue. On se garde d'ailleurs de placer la sonde à demeure; mais on laisse le malade uriner spontanément, ou l'on réintroduit la sonde chaque fois qu'il en est besoin. Vers le sixième jour, ou plus tard si l'écoulement du sang continue, on songe à exercer une certaine pression sur le fond de la plaie
