DU CATHÉTÉRISME DANS LES CAS DE FAUSSE ROUTE

à rexlrémité de la sonde, ramènent les deux bouts de la mèche presque derrière la couronne du gland, les unissent là par un nœud simple qui permet de les passer autour de la verge, et après ce tour les joignent plus solidement par un simple nœud suivi d'un nœud à rosette, qui répond à l'un des côtés de la verge. Une seconde mèche appliquée de la même manière vient se nouer du côté opposé.

Manière de fixer les sondes.

On a craint que ce procédé ne déterminât l'étranglement du gland dans les fortes érections. Je doute que le pénis puisse avoir des érections si fortes lorsqu'il est occupé par une sonde ; et je n'ai jamais ouï parler d'étranglement en pareille circonstance. Toutefois on a proposé, pour parer à tout danger, d'attacher les quatre liens de la sonde à un cercle en fil de fer placé à la racine de la verge, et fixé lui-même par d'autres cordons à un suspensoir; il serait plus simple d'attacher les liens de la sonde à des œillets pratiqués dans le suspensoir ordinaire. On s'est mis à

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit.

penser aussi que ces liens trop tendus gêneraient dans l'érection

FiG. 067.

Manière de fixer les sondes.

le développement de la verge, ou feraient sortir la sonde de la

Fjr.. 668.

Appareil pour fixer les sondes de caoutchouc (L. Le Fort).

vessie, et on leur a substitué de minces rubans de gomme élas-

tique. En donnant aux fils ordinaires assez de longueur, ces accidents sont peu à craindre.

Tant de recherche n'est pas nécessaire, le meilleur et le plus simple de tous les moyens est d'attacher les fils qui retiennent la sond^' aux poils du pubis les plus voisins de la racine de la verge (fig. 667). Il est difficile de maintenir en place les sondes molles en caoutchouc vulcanisé. Les contractions du canal chassent la sonde qui se replie dans sa pariie libre et peut être complètement expulsée. Pour éviter cet inconvéi lent, j'ai imaginé une sorte de petit entonnoir à longue tige tubulée (fig. 668) et présentant à l'extérieur des rainures circulaires. La tige est entoncée dans la partie terminale dp. la sonde, solidement retenue par quelques tours de fil. Cette portion de la sonde devenue rigide est enfoncée dans la pariie terminale de l'uréllire. Le fout est retenu en place par deux fils, passés dans les anneaux latéraux de l'entounoir,^ et l'entonnoir est bouché^ar un fausset en bois.

Vil. — Des rétrécissoments de rnrètbrc.

Anatomie. — Amussat admettait quatre espèces de rétrécissements : 1° les brides, caractérisées par de petites lignes blanchâtres, filiformes, situées transversalement, particulièrement sur la paroi inférieure de Turèthre, peu ou point saillantes à l'œil,, mais qui le deviennent quan . on promène l'ongle sur cette paroi d'arrière en avant ; 2" les rétrécissements lalvulaires, qui ne sont autre chose que des brides occupant toute la tirconterence de l'urèthre ; 3° les rétrécissements par gonflement chronique de la muqueuse, avec ou sans induration du tissu sous-muqueux; ceux-ci affectent l'urèthre dans une étendue variable de quelques millimètres à 3 centimètres et plus ; 4" les rétrécissements calleux, caractérisés par des indurations, des callosités, des nodus, non seulement de la muqueuse, mais des divers tissus sousjacents.

Il s'en faut de beaucoup d'abord que ces quatre catégories comprennent tous les rétrécissements organiques; njais de plus on peut douter qu'Amussat les ait observées, «ruveilhier n'a rencontré que des rétrécissements fibreux, quelquefois avec disparition de la muqueuse. A. Guérin, qui en a disséqué une cinquantaine, n'en a jamais vu siégeant exclusivement sur la muqueuse; il n'a pas trouvé non plus de tissu inodulaire ni de fongosités. Selon lui, l'altération occuperait essentiellement le tissu spongieux.

568 OPÉRATIONS SPÉCIALKS.

Thompson les divise en linéaires et annulaires; annulaires indurés el irréguliers ou tortueux.

Le siège des rétrécissements est un peu mieux connu. Leur • siège de prédilection à peu près au-dessous de la symphyse; en un mot, au point où se rencontrent les portions ascendante et descendante du canal.

Thompson, qui s'est heaucoup occupé de ces questions, n'a trouvé aucun rétrécissement de la région prostatique dans les musées de Londres, d'Edimhourg et de Paris. Il divise l'urèthre en trois régions : la première, comprenant la portion membraneuse et la fin de la portion spongieuse; la seconde, la portion spongieuse jusqu'aux environs du gland; la troisième, la région du gland et la partie voisine de la portion spongieuse. Sur 270 préparations comprenant 320 rétrécissements il a trouvé :

De la région 1 215 ou 67 p. 100 du nombre total.

De la région II 51 ou 16 id.

De la région III 54- ou 17 id.

On se contente généralement, pour reconnaître les rétrécissements, d'un simple calhétérisme avec des bougies plus ou moins fines; mais Ducamp et Amussat avaient cru devoir porter plus loin leurs investigations.

Procédé d'exploration de Ducaînp. — Ducamp se proposait de reconnaître : 1° la distance du méat urinaire au rétrécissement; 2" la situation de l'ouverture du rétrécissement ; 3° enfin sa longueur.

Le premier but était atteint en portant jusqu'au rétrécissement une bougie sur laquelle étaient tracées les divisions du mètre.

Au second était destinée Isl sonde exploratrice, sonde de gomme élastique, munie à son extrémité d'un pinceau de soie trempé dans un mélange fait avec parties égales de cire jaune, de diachylon, de poix de cordonnier et de résine, en quantité suffisante pour égaler le diamètre de la sonde. On porle la sonde ainsi préparée dans l'urèthre jusqu'au rétrécissement; là on la laisse en place quelques instants, afin que la cire ait le temps de se réchauffer et de se ramollir; après quoi on la pousse plus avant. La cire alors pressée remplit toutes les anfractuosités du rétrécissement et pénètre dans son ouverture. La sonde, retirée avec précaution, présente ainsi à son extrémité la forme du rétrécissement, et notamment indique si l'ouveriure est au centre ou sur le côté.

Enfin, pour connaître la longueur du rétrécissement, on prend une bougie de gomme élastique fine et cylindrique qu'on recouvre de cire à modeler. On l'introduit jusqu'au delà du rétrécissement, et quand, on la relire, elle porte une rainure dont l'étendue indique celle du rétrécissement.

Ducamp avait voulu aussi explorer le rélrécissement d'arrière en avant ; et il avait fait construire à cet efl*et une canule de gomme élastique terminée par un petit cylindre d'or de 12 millimètres de longueur; à l'extrémité de ce cylindre étaient accolées deux pièces mobiles de 3 millimètres d'étendue. Le cylindre était introduit fermé au delà du rétrécissement ; alors, en écartant les deux pièces mobiles, et le retirant d'arrière en avant, on était sûrement arrêté par le rétrécissement.

Procédé d'exploration d'Amiissat. — Il se servait d'une sonde d'argent, offrant sur sa longueur les divisions du mètre, et dont la cavité n'était point au centre, mais sur le côté; elle était remplie par un mandrin terminé lui-même par une petite lentille qui s'adaptait exactement à l'extrémité de la canule. Ce mandrin ne pouvait ni avancer ni reculer : il n'exécutait que des mouvements de rotation. En lui imprimant un mouvement de rotation d'un demi-cercle, on déplaçait la lentille terminale, et celle-ci formait naturellement une saillie latérale.

L'instrument introduit fermé jusque dans la région prostatique, on faisait saillir la lentille du côté de la paroi suspecte du canal ; puis on le retirait lentement, de sorte que s'il existait la plus légère bride, elle se trouvait accrochée d'arrière en avant par la lentille. Ce mode d'exploration est plus périlleux encore que les précédents, et expose à supposer des brides qui n'existent pas.

Tous ces appareils sont tombés dans un oubli à peu prés complet. On ne se sert guère aujourd'hui que des bougies exploralives ou à boules. Ce sont des bougies, de celles qu'on appelle à tort « de gomme élastique », terminées par un renflement conique que l'on pousse jusqu'au rélrécissement, ou, en les prenant assez petites, que l'on fait pénétrer jusqu'à la prostate ou à la vessie, et qui, au reiour, sont assez arrêtées par le rétrécissement pour qu'on puisse reconnaître son siège et sa profondeur. Du reste, il n'y a guère qu'un intérêt purement théorique à savoir la distance du méat au rétrécissement. Le cathétérisme avec une bougie de plus en plus fine jusqu'à ce qu'on ait pu la faire pénétrer jusqu'au rétrécissement suffît à apprendre à la fois quel est le siège et quelle est l'étroitesse de ce rétrécissement.

Malheureusement, il est des cas assez nombreux dans lesquels on n'arrive pas à engager dans la partie rélrécie du canal, une bougie, quelque mince qu'elle puisse être, et l'on a recherché les moyens de franchir ces rétrécissements infran-

FiG. 669.

Sonde exploratrice d'Amussat.

chîssables. Amussat disait s'être bien trouvé des injections forcées répétées durant plusieurs jours. Maisonneuve a proposé d'introduire jusqu'au rétrécissemenl une sonde ouverte à son extrémité et dans laquelle on engage une bougie (fig. 670). On a conseillé également de tenter le rathétérisme pendant qu'on fait uriner le malade, ce qui dilate l'ouverture rétrécie. Mais il

est facile de comprendre que le courant même de l'urine fera dévier l'extrémité si fl xible de la bcugie el l'empêchera d'entrer dans le rétrécissement. 11 iaudniit pouvoir faire marcher la boude dans le sens du courant, l'introduire en même temps

Fjg. 670.

Sonde servant à conduire une bougie (Maisonneuve).

qu'on injecte de l'eau dans la vessie; c'est ce que j'ai fait plusieurs fois avec succès depuis 1869 avec ra[»pareil suivant (fig. H7I), analogue à celui qu'employait Reybard pour la distension forcée des léirécissements par les injections,

Il se compose d'une sonde ordinaire (G) de gomme des numéros

FfG. 671.

Appareil pour le cathétérisme des rélrécissemcnts non franchissables (L. le Fort)»

J 6 à 20, beaucoup plus longue relativement qu'on ne l'a représentée dans le dessin et allant jusqu'au rétrécissement par sa pointe dont on n'a retranrlié que le sommet. Un tube métallique (U)évasé en entonnoir (B) conduit dans la sonde, dans le canal et dans la vessie l'eau qu'injecte une seringue ordinaire à hydrocèle. La bougie E, E' glisse dans un autre tube A soudé latéralement au tube D.

Pour empêcher Teau qui distend le canal en avant du rétrécissement de refluer autour de la bougie par le tube A, j'enroule à l'extrémité A' de ce tube un peu de baudruche qui s'applique exactement sur la bougie et forme une soupape parfaite. Pendant que l'aide injecte l'eau par le tube D, le chirurgien cherche, en poussant la bougie, à l'introduire dans le rétrécissement. J'ai quelquefois réussi par ce moyen que j'employais en 1869 à franchir des rétrécissements que je n'avais pu franchir autrement. J'y ai renoncé depuis qu'en 1872, j'ai trouvé un moyen bien meilleur : le cathétérisme dépressif. Si je parle encore de cet appareil dessiné dans mon édition de 1877, c'est qu'un professeur d'une de nos écoles de médecine navale l'ayant publié depuis comme une invention nouvelle faite par lui, il est peut-être utile de prévenir une nouvelle réinvention.

FiG. 672.

Bougie à électrolyse (L. Le Fort).

Dupuytren avait cherché à amener la dilatation du rétrécissement, en laissant à demeure pendant quelques heures, appuyant sur le rétrécissement, une bougie ordinaire. Guyon, qui a vu comme moi Laugier employer souvent ce procédé et quelquefois avec succès, lui a donné le nom de cathétérisme appuyé. 11 ne faut pas confondre ce procédé avec le cathétérisme dépressif qu'un heureux hasard m'a fait découvrir en 1872, que j'ai fait connaître à celle époque, et que j'ai décrit dans mon édition de 1877 (page 557), dans les termes suivants : « En 1872, sur un malade de Lariboisière, cherchant par Félectrolyse à traverser un rétrécissement que je ne pouvais franchir, je voulus ne faire porter l'action de l'électricité que dans l'axe même du canal rétréci, sans agir latéralement sur les parois. Je pris une sondebougie en gomme, j'en retranchai la pointe et j'y introduisis une épingle dont la tète seule faisant saillie terminait la sonde. Un fil d'argent attaché à la pointe recourbée de l'épingle arrivait jusqu'au talon de la sonde, et établissait la communication avec la pile. J'introduisis la sonde jusqu'au rétrécissement, je fis agir l'électricité, et après dix minutes de pression, jugeant l'eschare produite, je retirai la sonde, et une bougie fine introduite immédiatement passa sans difficulté. Mais j'eus l'idée que

la pression, en refoulant le rétrécissement en forme d'entonnoir et en amenant dans l'axe l'ouverture déviée du canal, pourrait bien avoir eu plus d'influence que l'électricité. En effet, quelques jours après, pour un autre rétrécissement que depuis plusieurs jours je n'avais pu encore franchir, je répétai exactement la même manœuvre, mais sans faire agir l'électricité. Le résultat fut le même. Ces succès m'ont engagé à avoir depuis recours à la pression prolongée pendant cinq à dix minutes avec une bougie du nM2 ou li, en y substituant ensuite une bougie filiforme; j'ai quelquefois échoué, mais j'ai souvent réussi, et je ne saurais trop recommander ce moyen des plus simples. » Depuis dix ans j'ai eu beaucoup d'occasions de recourir à ce procédé et il m'a presque toujours réussi, parfois d'une manière absolument remar-

FiG. 673.

Bougie tortillée de Leroy (d'Etiollcs).

quable. J'ajoute qu'il n'y a lieu d'y avoir recours qu'après que les tentatives de cathétérisrae par le moyen dont il me reste à parler sont restées infructueuses. Ce moyen est Femploi des bougies tortillées, procédé aussi simple qu'ingénieux et efficace, imaginé par Leroy (d'Etiolles). Il consiste à se servir de fines bougies dont on enroule l'extrémité autour d'une grosse épingle pour lui imprimer une courbe en spirale. On introduit la bougie jusqu'au rétrécissement et on cherche à l'y faire pénétrer en la roulant entre le pouce et l'index, de manière à ce que, dans le mouvement de rotation qu'elle éprouve, la pointe de la bougie explore successivement tous les points de la circonférence du canal. Le mode d'action de cette manœuvre se comprend facilement; l'ouverture du rétrécissement étant parfois hors de l'axe de la partie pénienne du canal, la bougie tortillée peut explorer les parties placées hors de cet axe et s'engager dans le rétrécissement.

On oppose aux rétrécissements de l'urèthre huit méthodes différentes : l°la dilatation lente progressive ;^° la. dilutation rapide progressive ; 3° la dilatation forcée immédiate ou diviiMon; 4.® la dilatation immédiate progressive ; 5° la cautérisation;

6° Vélectrolyse; 1" Vurethrotomie interne, et 8° Vuréthrotomie externe, qu'il convient de décrire et d'apprécier à part.

4° Dilatation lente progressive. — Elle se pratique à l'aide de bougies ou de sondes, d'un diamètre allant graduellement en croissant.

Les bougies sont des tiges pleines, cylindriques, coniques ou fusiformes, et différant beaucoup par leur nature. 11 y a d'abord les bougies emplastviues, formées d'une bandelette de toile enduite de cire ou d'un emplâlre quelconque; les bougies dites de gomme élastique, bien qu'elles ne soient recouvertes que d'huile

FiG.674.

Sonde de Béniqué.

de lin desséchée; celles-ci sont à peu près les seules employées aujourd'hui.

La plupart de ces bougies offrent une pointe conique; on a trouvé cependant un certain avantage à remplacer les pointes trop fines par un petit renflement olivaire, derrière lequel la bougie reprend sa ténuité. Elles servent à pénétrer dans les rétrécissements les plus étroits, et aies dilatersuccessivement usqu'à 5 à 6 millimètres. Lorsqu'on est arrivé à ce calibre, quelques chirurgiens emploient alors les bougies métalliques. Ces bougies, faites d'étain, portent là courbure dessoudes et doive t otfrir une série de numéros d'un calibre toujours croissant Béniqué a fait fabriquer une série de bougies espacées d'un sixième de millimètre; en sorte que son n° 60 a 10 millimètres de diamètre; cette mull plication abusive ne sert qu^à fatiguer le malade. Phillips graduait les siennes à un quart de millimètre, d'autres à un tiers ; d'autres enfin à un demi-millimètre. Les bougies espacées à un tiers de millimètre sont assurément tout ce qu'il faut.

Passons maintenant au niode d'introduction.

On introduit la bougie, préalablement huilée, lentement et avec la plus grande douceur, surtout quand on approche du rétrécissement. Si elle s'engage dans le rétrécissement, on en enfonce une

étendue assez longue pour pénétrer jusie dans la vessie. Si au contraire on sent que la sonde butte contre le rétrécissement et refuse d'avancer, il faut lu retirer de quelques millimètres, et chercher à l'engpger en lui communiq'iant des mouvements de vrille, et en agissant toujours avec la plus grande douceur. L'emploi de la forre n'aboutirait qu'à faire repioyer la bougie sur elle-même, ou, si elle était trop solide, à percer les parois du canal.

Le rétrécissement une fois franchi, les uns laissent les bougies à demeure plus ou moins longtemps; les autres veulent qu'on les retire presque aussitôt pour les remplacer par d'autres un pru plus volumineuses, qu'on ne laisse également dans i'urèthre que quelques instants. Déjà, chez certains sujets irritables, Civiale avait recommandé, pour modérer la réartion générale, de n'introduire les bougies que tous les deux jour-, en abrégeant la durée de Imr séjour dans le canal, ou même en les retirant surle-champ. 11 ne saurait y avoir ici de règle générale.

Lorsqu'on a réussi à introduire pour la première fois, non sans difficulté, une très fine bougie dans un rétrécissement très serré, il y aurait imprudence à la re:ii'er sur-le-chami» ; peut-être éprouverait-on de plus orandes ditficultés encore à la réintroduire. 11 faut donc la laisser au moins jusqu'au lendemain. Alors, tandis que la veille elle était étremte avec une force telle, qu'on n'aurait pu la retirer sans quelque effort, eo général le canal s'est dilaté à l'entour, et l'on sent qu'elle y joue aisément. On peut alors se hasarder à la retirer, sauf à la remplacer par une autre un peu plus grosse, et ainsi de suite. 11 faut se rappeler surtout celte règle importante, de mettre le moins d'intervalle possible entre le retrait de l'une et l'inlroduclion de l'auire, pour ne pas laisser au spasme le temps de se déclarer. Ou fixe la bougie à demeure par les mêmes moyens que les sondes.

Mais si le lendemain la bougie parait encore serrée,' il faut la laisser en place en essayant par des bains et des cataplasmes, de vaincre l'irritabilité du canal. En général, le malade urine par les côtés de la bougie, et il n'y a nul péril de ce côté.

Au lieu même de retirer la bougie après la dilatation commencée, Amussal préférait en glisser une ou deux autres du même calibre à côté, et ainsi de suite, juqu'au nombre de cinq ou six qu'il relirait entln pour y substituer une sonde d'un volume égal ou supérieur aux six bougies, qu'il laissait pareillement à demeure.

Cette conduite ne devra être imitée que dans des cas absolument exceptionnels. Nous savons aujourd'hui que le canal une

fois en voie de dilatation, il suffit chaque matin d'y passer dos bougies nouvelles d'un calibre croissant, qu'on a pas besoin d'y laisser au delà de quelques secondes. On peut en passer ainsi trois, quatre, et plus dans la même séance, avec la seule condition de ne pas irriter le canal.

C'est là en effet la condition indispensable de succès ; si le canal est irrité, c'est en vain qu'on chercherait à passer une bougie moindre même que celle qui avait librement passé la veille; il faut s'arrêter, prescrire le repos et les bains; le traitement ne recule pas pour cela, et l'irritation passée, les dernières bougies sont réintroduites avec facilité.

Jusqu'où faut-il porter cette dilatation? Le plus loin que peut permettre le calibre du méat urinaire, Béniqué allait jusqu'à 10 millimètres, et quelquefois même un peu plus loin; il n'hésitait pas au besoin à inciser le méat. C'est une ressource à laquelle il faudrait bien se résigner, si le méat ne laissait pas passer les bougies au delà de 5 à 6 millimètres; mais dès qu'on peut arriver à 8 millimètres, ce qu'on obtiendrait au delà serait payé trop cher au prix de cette incision.

On a aussi essayé des dilatateurs plus compliqués : le dilatateur à air d'Arnott, modifié par Ducamp, qui le remplissait avec de l'air et de l'eau; les dilatateurs métalliques de Desruelles, qui n'occupaient dansl'urèthre que la région du rétrécissement, etc. Aucun de ces moyens n'offre autant de simplicité et d'efficacité que les bougies, et tous sont tombés dans un oubli mérité.

2° Dilatation rapide progressive. — Cette méthode était en germe dans la pratique de beaucoup de chirurgiens qui, dans la dilatation lente, passaient successivement et dans la même séance un certain nombre de bougies de volume croissant. Richard, par l'extension qu'il lui a donnée, en a fait une véritable méthode que j'eus souvent l'occasion de lui voir appliquer en 1853. Voici comment (fn la pratique. Lorsqu'une bougie d'un moyen calibre a pu pénétrer dans le rétrécissement, le chirurgien prépare une bougie du numéro immédiatement supérieur; puis faisant tenir par un aide le talon de la bougie déjà placée dans le canal, il introduit dans le méat l'extrémité de la nouvelle bougie. Lorsqu'il est prêt à agir, il commande à l'aide de retirer vivement et brusquement la première bougie et lui-même vivement et brusquement lui substitue la bougie dont l'extrémité est engagée dans le méat. J'ai pu bien des fois par ce procédé passer dans une même séance des bougies du numéro 12 au numéro 20 de la filière Charrière. Il est vrai que je ne le fais qu'après avoir amené.

comme je le dirai à propos de mon procédé, la dilatabilité facile du rétrécissement, mais dès qu'une des bougies se refuse à entrer, ou si l'on a manqué la manœuvre, il est inutile de la reprendre immédiatement. Par suite de la rapidité de la substitution d'une bougie à l'autre, le canal n'a pas le temps de réagir; si au contraire on s'arrête, le spasme uréthral se réveille et souvent, si l'on a introduit le numéro 18, par exemple, on ne peut plus immédiatement après introduire les numéros 16 et même 15. Ce procédé ne peut être employé qu'avec des bougies ayant une certaine résistance et par conséquent pour des rétrécissements peu serrés, admettant au moins une bougie du numéro 10.

3'' Dilatation forcée ou divulsion. — Dès le xvio siècle, Marianus Sanctus avait imaginé, sous le nom de terlinum, un cathéter bifide qui, introduit dans le rétrécissement, écartait ses branches pour le dilater. Boyer avait aussi imaginé de forcer le rétrécissement d'avant en arrière avec sa sonde conique; mais cet instrument était plus spécialement employé dans les rétentions d'urine. Mathias Mayor et Perrève ont renouvelé ces deux procédés.

Procédé de Mathias Mayor. — Il se servait de sondes d'étain dont la moindre avait 5 millimètres, la plus forte 10 millimètres; il y ajoutait aussi une sonde conique d'un très gros volume. Arrivé près du rétrécissement, il cherchait à le franchir de vive force, alléguant qu'on risque moins défaire fausse route avec de grosses sondes qu'avec des petites.

Procédé de Perrève. — Il employait un cathéter bifide analogue au terlinum de Marianus Sanctus, qu'il introduisait doucement dans le rétrécissement, et qu'il écartait ensuite do vive force de manière à déchirer, à faire éclater en quelque sorte le rétrécissement, ce qui permettait presque aussitôt l'introduction de bougies assez volumineuses.

Dès la première séance, on devait porter la dilatation à 5 ou 6 millimètres; puis, selon les accidents, on mettait un, deux, et plus généralement trois ou quatre jours entre chaque séance. On introduisait alors des dilatateurs plus volumineux, jusqu'àce que l'urèthre ait été dilaté à 8 ou 9 millimètres ; après quoi on y passait pendant'dix à quinze jours de grosses bougies d'étain pour maintenir la dilatation obtenue.

Ces deux procédés ont fourni d'ahord des succès éclatants, bientôt suivis d'alfreux revers. Mathias Mayor franchit à l'hôpital des

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9^ édit. II. ~ 33

Cliniques un rétrécissement jusque-là infranchissable; l'amphithéâtre éclata en applaudissements; une heure après l'opéré avait succombé. A. Bérard, séduit par les succès de Perrève, appliqua son instrument sur un malade de la Pitié ; la mort arriva cinq heures après, et l'autopsie montra une déchirure de l'urèthre, au niveau du bulbe, de 9 centimètres de long.

FiG. 675.

DILATATEUR DE PERRÈVE.

H, instrument fermé. — G, mandrin glissé sur le conducteur. — A, B, liges. — G, châssis. — D, conducteur. — E, mandrin. —F, dilatateur avec bougie conductrice.

Procédé de Holt. — Abandonnée par tous les chirurgiens pendant assez longtemps, la dilatation brusque ou divulsion a été reprise il y a quelques années par Holt (de Londres), avec un divulseur composé, à l'instar de celui de Perrève, de deux lames entre lesquelles on enfonce un mandrin qui les écarte et amène la rupture du rétrécissement.

Procédé deVoillemier.^ Le divulseur de Voillemier(rig. 676) diffère de celui de Holt en ce que le conducteur est intérieur e le mandrin extérieur. Le conducteur terminé par une hougie filiforme est composé de deux lames qui s'engagent dans des rainures

du mandrin. Cet instrument est inférieur à celui de Holt,^car la

FiG. 676.

Divulscur de Voillemier.

FiG. 677.

Divulseur rétrograde de Moreau Wolf.

saillie que forme le mandrin à son extrémité, bien qu'atténuée le

plus possible, nuit à la pénétration du mandrin au travers du rétrécissement.

Moreau Wolf fait la divulsion en agissant d'arrière en avant, .au moyen d'un divulseur cylindrique à fentes multiples (fig. 677) dont la paroi s'étale comme une sorte d'éventail circulaire sous l'influence de la pression intérieure que lui fait subir le mandrin.

Procédé de Corradi. — Au lieu de chercher à dilater brusquement l'urèthre et à rompre le rétrécissement, Corradi a cherché à agir avec plus de douceur et à n'amener la division du rétrécissement que sur un point seulement. L'instrument dont il se sert est un petit cathéter d'argent, mais flexible, creusé d'une gouttière logeant un fil métallique fixé d'un côté à l'extrémité du cathéter et aboutissant vers le talon à une vis qui, en agissant, tend à le raccourcir. L'instrument engagé dans le rétrécissement, on tourne la vis; le fil tendu courbe l'extrémité du cathéter qui prend la forme d'un arc que le fil sous-tend comme une corde ; ce fil appuie sur le rétrécissement qu'il dilate et qu'il peut même, au dire de l'auteur, sectionner s'il n'est pas trop résistant. La dilatation graduelle termine le traitement.

Procédé de Thompson. — Il consiste à dilater le rétrécissement avec un instrument formé de deux lames pouvant s'écarter à un endroit limité au moyen d'un mécanisme intérieur. Thompson ne cherche que la rupture partielle de lk)bstacle, mais le nom même de sur-distension qu'il donne à son procédé indique qu'il cherche à dilater l'urèthre au delà de son calibre normal. C'est donc un véritable procédé par divulsion.

4° Dilatation immédiate progressive. Procédé de Léon Le Fort. — Cette méthode, que j'emploie exclusivementdepuis 18G8, c'est-à-dire depuis vingt ans, m'a été inspirée par le rapprochement de faits déjà observés et qui relèvent l'un de la dilatation lente, l'autre de la dilatation rapide. Le premier avait été depuis longtemps constaté, mais on n'en avait pas tiré les conséquences qu'il comporte. On avait remarqué que si une bougie un peu serrée dans un rétrécissement y est laissée à demeure pendant vingt-quatre heures, elle peut alors librement jouer dans le canal. En observant en 1866 ce fait bien connu, que je constatai sur un malade auquelj'avais laissé à demeure pendant vingt-quatre heures la bougie conductrice de l'uréthrotome, j'eus l'idée de substituer à l'uréthrotomie, que j'étais sur le point de faire, la dilatation rapide par le procédé de Richard. Je passai dans ce rétrécisse-

DlîS RÉTRÉCISSEMENTS DK L'URÈTHRE.

ment serré et dans une même séance tous les numéros de la filière jusqu'à la bougie numéro 18. En répétant cette expérience, je constatai que le séjour de la bougie amène une légère inflammation qui se traduit souvent par un peu de blennorrhée et que l'intlammalion a pour résultat de ramollir le rétrécissement et de le rendre dilatable. C'est celte circonstance, c'est cette condition qui est la base de la méthode, A partir de 1866 j'eus donc le plus souvent recours à la dilatation rapide, mais après avoir au préalable placé pendantvmgt-quatre heures une bougie à dé-

fie. 678.

Dilatateur conique de Le Fort avec l'appareil fixateur de la bougie à demeure.

meure dans le canal. Cependant, malgré ce ramollissement et cette distensibilité, lorsqu'il s'agit d'un rétrécissement serré, ne pouvantrecevoir qu'une fine bougie, le procédé de Richard devient d'une application difficile, par suite du peu de résistance de la bougie. Telle fut la seconde donnée du problème. C'est alors que j'eus l'idée de la résoudre en faisant fabriquer des bougies métalliques coniques et courbes, se continuant par le sommet du cône avec une bougie conductrice. Voici comment je pratique la dilatation.

Qu'on introduise sur la bougie conductrice un uréthrotome ou mes sondes dilatatives, il y a danger de voir la bougie trop flexible se recourber dans le canal et l'instrument rigide qu'elle devrait guider peut alors s'égarer et faire des fausses routes. Je me suis mis complètement à l'abri de cet accident, depuis 1871, en faisant fabriquer par M. Bénas des bougies coniques vers leur talon et portant à l'intérieur du cône une très fine baleine. Cette addition a été faite depuis, par ce fabricant, à toutes les bougies

conductrices de l'uréthrotome et il a même modifié les autres en substi uant à la haleine un crin de Florence.

La bougie conductrice se terminant au talon par un ajutage métallique qui ne fait et ne doit faire aucune saillie, il était assez difficile de la fixer dans le canal et pendant vingtquatre heures, avec sécurité. J'ai imaginé une petite plaque métallique portant un petit ajutage creusé en pas de vis, lequel se vissant dans le talon de la bougie, comme le ferait l'uréthrotome ou la sonde dilatative, fait corps avec l'instrument. Les deux trous latéraux servent à recevoir les fils au moyen desquels on fixe la bougie à la verge ou aux poils du pubis (fig. 678).

Les sondes coniques sont au nombre de trois, répondant aux numéros 12, 17 et 22 de la filière Charrière. Ce nombre suffit; mais si l'on veut avoir moins de différence entre les divers calibres on peut porter le nombre des soudes à cinq répondant alors aux numéros 12, 15, 17, 19 et 22.

Lorsqu'il s'agit d'opérer la dilatation, j'engage dans le rétrécissement une fine bougie conductrice et je la fixe comme je l'ai dit plus haut. SousFinfluence de l'irritation'que détermine sa présence, il se passe dans la muqueuse une modification organique, déjà signalée par John Hunter, qui a pour résultat d'augmenter la sécrétion du mucus urélhral, d'assouplir la muqueuse et même les tissus du rétrécissement de telle sorte que la bougie, serrée au moment de son introduction, joue après vingt-quatre heures très librement dans le canal.

Lorsque cet effet a été produit, je dévisse la plaque et je visse au talon de la bougie ma sonde conique en maillechort dont le diamètre à la pointe est celui de la bougie flexible et dont le diamètre le plus large répond au n°12 delà filière Charrière. Comme •on le ferait avec l'uréthrotome, .je pousse la sonde métallique dans le canal et celle-ci pousse devant elle la bougie flexible qui pénètre et se replie dans la vessie; je fais pénétrer doucement la sonde qui ne peut s'égarer grâce à la bougie conductrice qui la guide, et j'ai ainsi commencé la dilatation. Je retire la sonde métallique et lorsque le talon de labougie flexible, laquelle ne doitpas abandonner la vessie, a apparu hors du méat, je dévisse la sonde n*' 1 et je la remplace par la sonde n° 2 dont le diamètre, à la pointe, est le même, mais qui s'augmente jusqu'cà équivaloir au n" 17 de la filière. Si le rétrécissement est difficile à dilater, s'il y a une notable résistance je ne poursuis pas plus loin et j'attends au lendemain en laissant la bougie conductrice en place; mais le plus souvent j'introduis de suite le n°3 qui a dans sa partie large le diamètre du n° 22 de la filière. Gela fait, le rétrécisse-

DES r.ÉTRÉCISSEMENTS DE L'URÈTHRE. 58:J

ment n'existe plus, j'introduis une sonde n" iCouiS que je laisse à demeure, pendant un ou deux jours, après quoi je passe des bougies jusqu'aux n°' 21, !23 ou :25; j'apprends au malade à se sonder et dès lors mon rôle est terminé. C'est au malade à maintenir la guérison en se passant tous les jours, puis tous les deux jours, puis toutes les semaines pendant plusieurs mois une bougie en gomme du n*" 18. S'il néglige celte précaution, avec cette méthode comme avec toutes les autres il s'expose, aux récidives.

5'' Cautérisation. — Méthode de date fort ancienne, elle a été régularisée par Ducamp, au procédé duquel Lallemand, Amussat et d'autres n'ont apporté que d'insignifiantes modifications. C'est donc le seul qui vaille la peine d'être décrit.

Procédé de Ducamp. — Le porte-caustique de Ducamp est une canule de gomme élastique terminée par une douille de platine de 13 millimètres de longueur. Par cette douille peut sortir ou rentrer à volonté un cylindre de platine de 2 millimètres de diamètre, supporté par une bougie de gomme élastique qui sert de mandrin à l'instrument. Ce cylindre est creusé d'une rainure profonde, remplie de nitrate d'argent fondu au chalumeau.

L'instrument ainsi armé, puis huilé et fermé, est introduit jusqu'au rétrécissement, dont on a pris d'ailleurs la mesure exacte. Lorsqu'on rencontre une résistance, on l'arrête; et en poussant le mandrin on fait sortir le cylindre de platine, qui pénètre seul dans l'obstacle. Une marque qui se trouve sur la canule indique toujours de quel côté est la rainure chargée de caustique. Si donc l'ouverture du rétrécissement est en haut, on imprime à l'instrument un mouvement de rotation tel, que la rainure regarde en bas et cautérise de ce côté; si l'ouverture est en bas, on opère un mouvement contraire; enfin quand elle est au centre, par un mouvement de rotation complet, on promène le caustique sur toute sa circonférence. Au bout d'une minute, on rentre le cylindre dans la canule, et l'on retire l'instrument.

La rainure du porte-caustique reçoit à peu près 2 à 3 centigrammes de nitrate d'argent ; en laissant l'instrument en place une minute, il ne s'en dissout guère que le tiers; et, en général, un demi-centigramme suffit pour chaque application.

Après la première application, on reste trois jours sans rien tenter de nouveau; passé ce temps, on prend une nouvelle empreinte pour juger des points qui font le plus saillie. On passe ensuite une bougie proportionnée à la largeur de l'obstacle. Si elle pénètre jusque dans la vessie, on a la certitude qu'il n'y a

qu'un rétrécissement; on fait alors une seconde application; et trois jours après on prend une troisième empreinte, S'il reste très peu de parties saillantes, et qu'une bougie n"' 6 passe facilement à travers l'obstacle, on continue le traitement par la dilatation.

Quand l'obstacle se trouvait au delà de 16 centimètres (la verge étant tendue et relevée), Ducampse servait d'un porte-caustique à canule légèrement courbe, dans lequel le mandrin pouvait tourner sans qu'il fût besoin de mouvoir la canule elle-même.

6°Electrolyse. — Amussat, Tripier, Mallez ont employé l'électrolyse pour détruire, par cautérisation chimique, le rétrécissemenet pénétrer ainsi dans la vessie. L'instrument dont on se sert en général consiste en une sonde de gomme munie à sa pointe d'une sorte d'embout métallique relié par un fil intérieur à l'armature extérieure que l'on met en communication avec l'un des pôles de la pile. Cette disposition donnée à la partie cautérisante a l'inconvénient de cautériser laléralement le canal. C'est par cette raison que dans les tentavives que je fis en 1872 et dont j'ai parlé plus haut (page 572) j'avais fabriqué un petit appareil ne cautérisant que par le centre de sa pointe. On emploie aussi des uréthrotomes électrolytiques sous forme de lame métallique n'agissant que sur un point seulement du rétrécissement. L'application de la méthode est assez simple. On conduit l'instrument jusque sur le rétrécissement, on le met alors en communication avec le pôle négatif d'une batterie à courants continus et le pôle négatif est formé par une plaque de métal ou un cône de charbon, recouverts de peau de chamois mouillé, qu'on applique sur le téguments du ventre ou de la cuisse. La séance ne doit durer que quelques minutes. Quoique très partisan de l'électrolyse, que j'emploie souvent pour d'autres affections, je la repousse pour les rétrécissements de l'urèllire pour des motifs que je donnerai plus loin et qui s'appliquent également à la cautérisation.

7° [JRÉTHROTOMIE INTERNE. — L'idée de supprimer l'obstacle apporté au cours de l'urine par un rétrécissement au moyen de l'incision ou de l'excision de ce rétrécissement est loin d'être nouvelle, puisqu'elle remonte au xvi^ et au xviP siècle. Ch. Bell décrit un instrument destiné à faire l'uréthrotomie d'arrière en avant; Mac Ghie, de Domfries, en 1823, Stafford, de Londres, en 1827, décrivent et pratiquent cette opération; mais elle n'est vraiment entrée dans la science que depuis le mémoire de Reybard, couronné par l'Académie en 1852.

Procédé de Reybard. — Très différent de l'uréthrotomie telle qu'on la pratique aujourd'hui, il avait pour but de sectionner le canal dans toute son épaisseur en respectant seulement la peau. Il se servait d'abord d'une sonde d'argent de calibre variable, terminée par une extrémité amincie pour s'engager dans le rétrécissement. Une rainure latérale permettait d'en faire sortir une espèce de lame de canif de 2 à 3 centimètres de longueur, inclinée presque à angle droit sur la sonde; cette lame, sortie en arrière du rétrécissement, la divisait d'arrière en avant en coupant du même coup toute l'épaisseur de la paroi uréthrale, jusqu'à ce qu'elle fût arrivée à la porlion saine du canal; alors on la faisait rentrer dans la sonde, pour extraire celle-ci sans autre péril. Plus tard, il a surajouté à la canule deux tiges d'acier appliquées sur la face externe, et qui peuvent s'écarter à l'aide d'un méca-

FiG. 679.

Urcthrotome de Reybard.

nisme extérieur de manière à dilater l'urèthre. Une première incision étant faite comme il a été dit, on repousse la sonde au delà du rétrécissement, on écarte les tiges dilatatrices, et faisant de nouveau sortir la lame, on la fait agir sur les tissus distendus et dès lors mieux disposés pour une incision bien complète. Immédiatement le canal admet les sondes du plus gros calibre; et il faut y en passer de temps en temps jusqu'à ce que l'incision se soit recouverte d'une cicatrice muqueuse, qui, selon l'auteur, est une garantie contre toute récidive du rétrécissement. L'uréthrotomie, telle qu'on la pratique actuellement, se borne à scarifier assez profondément le canal de l'urèthre, mais sans atteindre les limites de sa paroi. Le rétrécissement peut être sectionné d'avant en arrière, ou d'arrière en avant. Avant que Maisonneuve eût eu l'heureuse idée d'attacher à l'extrémité de l'uréthrotome une bougie conductrice, l'uréthrotomie d'avant en arrière était à la fois fort difficile et fort dangereuse : difficile, parce qu'on ne pouvait pas toujours engager dans le rétrécissement la partie effilée qui servait de conducteur à l'instrument;

■dangereuse, parce qu'en cas de fausses routes on s'exposait à débrider plus ou moins loin en dehors de l'axe du canal. D'un autre

FiG. 680.

Urélhrotome de Charrière.

FiG. 681.

Uréthrotome de Maisonneuvc,

côté, si l'uréthrotomie d'arrière en avant avait comme avantage une plus grande sécurité, il était souvent fort difficile de pouvoir

engager dans un rétrécissement l'instrument qui devait le dilater. L'adjonction de la bougie conductrice a diminué notablement les difficultés et a permis de faire avec toute sécurité, au point de vue de la médecine opératoire, l'opération de l'urélhrotomie. Je crois donc inutile de décrire, et même de mentionner les très nombreux instruments imaginés depuis vingt ans par tous ceux qui veulent faire autrement, sinon mieux que leurs devanciers. Les uréthrotomes de Charrière (fig. 680), de Trélat, lesquels ont l'avantage de pouvoir couper d'avant en arrière ou d'arrière en avant, comptent parmi les meilleurs.

Mais celui qui me parait mériter la préférence, celui que j'emploie dans les cas rares oii je trouve l'indication de pratiquer cette opération, est celui de Maisonneuve. Il se compose d'une tige conductrice courbe, creusée d'une gouttière sur sa convexité ou sur sa concavité (le plus souvent aujourd'hui sur sa concavité), gouttière dans laquelle glisse la tige qui porte la lame tranchante. La disposition particulière de cette lame est ce qui fait la supériorité de l'instrument. Elle est triangulaire et la base du triangle adhère à la tige du curseur. Elle rencontre donc l'urèlhre par un de ses angles; or cet angle est émoussé et incapable de couper; aussi, tant que l'urèthre est extensible, il se laisse soulever sur l'angle mousse delà lame et le côté tranchant ne peut l'atteindre. Si au contraire il existe un rétrécissement, l'urèthre se dilate mais le rétrécissement résiste et se présente au devant de la lame qui le sectionne. L'opération se fait de la façon suivante : on introduit d'abord la bougie conductrice, à laquelle on visse ensuite le conducteur métallique, puis on ajoute la lame tranchante, qu'on pousse doucement jusqu'à ce qu'elle ait sectionné et franchi l'obstacle. Cela fait, on retire l'instrument et l'on place dans l'urèthre une sonde à demeure. Quelques chirurgiens cependant préfèrent ne pas mettre immédiatement de sonde à demeure et laissent le canal se reposer pendant quelques jours avant de revenir au cathétérisme.

Est-il préférable de choisir un uréthrotome incisant par sa concavité la paroi supérieure, ou incisant par sa convexité la paroi inférieure. Ou préfère souvent agir sur la paroi supérieure, la lame de l'uréthrotome ayant moins de danger à s'échapper de la rainure dans laquelle elle glisse, quand elle suit une courbe concave. Mais'll est des cas nombreux, surtout quand il s'agit de brides consécutives à des rétrécissements traumatiques, où il faut agir sur la paroi inférieure. C'est au chirurgien à bien s'assurer de la parfaite construction de l'instrument dont il doit se servir.

8" Uréthrotomie externe. — Elle n'est appliquable qu'aux rétrécissements présentant des conditions particulières de gravité, et elle est souvent amenée par les ruptures de l'urèlhre et par les rétrécissements qui en sont la suite, je la décrirai donc après avoir examiné la valeur des méthodes applicables aux rétrécissements ordinaires de l'urèthre.

Appréciation. — La cautérisation employée pour détruire les tissus mêmes du rétrécissement est une méthode justement abandonnée. Lors même qu'elle réussirait à rendre au canal son diamètre normal, elle aurait pour effet d'amener la formation d'un tissu inodulaire qui ramènerait un rétrécissement beaucoup plus opiniâtre que le premier. J'en dirai autant de Vélectrolyse appliquée au moyen d'une olive métallique agissant sur toute la circonférence du canal. Si on l'emploie au moyen d'une lame n'agissant que sur un point limité et comme le ferait l'uréthrotome, elle ne vaut pas l'uréthrotome dont l'action se limite au point de section, tandis que l'action chimique destructive de l'électrolyse est beaucoup moins limitée et peut aller plus loin qu'il n'est nécessaire. II ne suffit pas de franchir le rétrécissement avec un cathéter électrolytique et d'introduire facilement ensuite une bougie assez volumineuse, pour proclamer le malade guéri ; il faut voir les résultats du traitement six mois ou un an après la guérison par un des procédés opératoires.

Je pose donc ce principe qui souffre peu d'exceptions. Aucun traitement ne procure la guérison rapide et définitive des rétrécissements de l'urèthre; le chirurgien ne peut que rendre au canal sa largeur normale; c'est au malade à continuer le traitement en continuant à passer des bougies dans le canal; etcelte précaution doit, sous peine de récidive, être continuée pendant des mois et quelquefois des années. Je dirai donc avec Malgaigne « de quelque méthode qu'on ait fait usage, les charlatans seuls peuvent promettre une guérison sans récidive ». Au point de vue clinique, la thérapeutique des rétrécissements de l'urèthre se trouve dans la solution de cette question : Quel est le traitement capable de rendre au canal de Furèthre rétréci sa largeur normale, avec le moins de dangers, avec le moins de douleurs pour le malade, avec le moins de probabilité de récidive^ et cela dans le moins de temps possible ?

La dilatation lente progressive a pour elle la sécurité, mais elle a contre elle la durée extrêmement longue du traitement. Lorsque le rétrécissement est serré, et lorsqu'on ne peut passer

que de fines bougies, il faut souvent plusieurs sennaines avant qu'on puisse arriver à passer une bougie d'un calibre moyen.

La (lHatation rapide progressive n'a pas ces inconvénients, mais pour qu'elle puisse être employée, il faut que le canal puisse admettre au moins une bougie n" 10, elle est donc inapplicable aux rétrécissements serrés qui sont les plus nombreux; mais en revanche elle intervient pour terminer plus rapidement le traitement par la dilatation lente et même dans certains cas dans la dilatation immédiate progressive. C'est la méthode par excellence quand il s'agit de rétrécissements légers admettant des bougies du n" 12; c'est elle que j'emploie le plus souvent dans ces circonstances; mais j'y ajoute le séjour préalable d'une bougie dans le canal pendant vingt-quatre heures.

La dilatation forcée immédiate ou divulsion est une méthode que je repousse absolument. Elle agit à l'aveugle, trop souvent elle amène des déchirures de la muqueuse et elle peut être suivie d'accidents mortels. Sur une série de vingt-quatre divulsions faites par Ledentu et communiquées par lui à la Société de chirurgie en 1886, il y eut deux morts; elle ne saurait donc être, pour moi, comparée à l'uréthrotomie interne, pas plus qu'aux autres méthodes de dilatation.

L'uréthrotomie interne, telle qu'on la pratique aujourd'hui, jouit de la faveur de la plupart des chirurgiens et cela se comprend, car elle a des côtés fort séduisants. C'est une véritable opération; elle est relativement peu dangereuse, elle rétablit de suite la largeur du canal. La rétablit-elle d'une manière permanente ? ceci est une autre affaire. Pour quelques-uns, la sonde empêchant les deux lèvres de la plaie de se rapprocher, l'uréthrotomie a pour effet de créer une cicatrice large qui rend au canal sa dimension, elle agit, suivant l'expression de Teavan, comme ferait un tailleur qui met une pièce à un vêtement trop étroit. Celte explication est absolument inacceptable. Ce qu'on obtient c'est un tissu cicatriciel qui se rétracte et qui rapproche les deux lèvres de la plaie. Si cette réunion se fait malgré la présence de la sonde, c'est que cette sonde agit, comme je l'ai dit à propos de ma méthode : elle enflamme légèrement la portion de muqueuse restée intacte, celle-ci s'allonge, se distend et permet la réunion de la plaie, bien que le canal reste plus large qu'avant l'opération. L'uréthrotomie interne est relativement peu dangereuse, mais elle l'est néanmoins; il est vrai que les cas mortels reçoivent

peu les honneurs de la publicité. Ledentu, dans la statistique qu'il a publiée, a eu deux morts sur vingt-quatre uréthrotomies. C'est une proportion plus forte que d'ordinaire.

Guyon, dans une statistique donnée à la Société de chirurgie en 1886, avait eu 20 morts sur 410 malades opérés de 1867 à 1885; cela eût été une mortalité de 4.8 p. 100; mais dans un certain nombre de cas mortels la terminaison fatale survenue tardivement ne saurait être attribuée à l'opération et en les éliminant la mortalité tombait, d'après Guyon, à 1 1/2 p. 100. J'ai relevé sur les registres de l'hôpilal Necker les uréihotromics internes pratiquées par Guyon dans les quatre années 1885-1888. Sur 113 opérés, il y eut 9 morts, dont 7 à une époque assez rapprochée de l'opération pour qu'on la rende responsable, c'est donc une mortalité de 6.3 p. 100, proportion très élevée. Si l'on objecte qu'un certain nombre de cas heureux n'ont pas éié portés sur les registres, la proportionnalité pourra bien diminuer; mais le chiffre brut des morts n'est pas modifié et il n'en reste pas moins ce fait, que cette opération représentée comme si innocente a causé la mort de 7 malades. La dilatation progressive que je pratique depuis 1872 n'a jamais, entre mes mains, amené la mort d'un seul opéré.

Quant aux récidives que l'uréthrotomie a la prétention de prévenir mieux que toute autre méthode, il suffit de dire que sur les vingt et un malades dont l'observation est donnée dans le travail de Reverdin, travail consacré à faire l'apologie de la méthode, on peut constater ce détail assez piquant que sur ces vingt et un malades uréthrolomisés par Guyon, sept, c'est-à-dire le tiers d'entre eux, avaient déjà été, sans succès on le voit, uréthrotomisés par d'autres, et mênae quelques-uns d'entre eux avaient pu éprouver plusieurs fois les heureux effets de la méthode, puisque deux avaient été uréthrotomisés deux fois €t un trois fois déjà par Civiale.

Sur cinquante-deux malades qui se sont présentés dans mon service de Necker, auxquels j'ai fait la dilatation immédiate progressive et dont j'ai donné la statistique à la Société de chirurgie en 1886, huit avaient déjà, dans d'autres services, subi l'uréthrotomie et deux d'entre eux l'avaient subie deux fois. Cela seul suffit à montrer la fréquence des récidives après l'uréthrotomie.

La dilatation immédiate progressive que j'emploie depuis dixhuit ans et avec laquelle j'ai guéri plus de deux cents malades, est certainement supérieure à toutes les autres méthodes. Non seule-

nient je n'ai jamais perdu un seul opéré, mais même je n'ai jamais vu survenir d'accidents sérieux. La fièvre uréthrale contre laquelle je donne préventivement vingt-cinq centigrammes de sulfate de quinine, est même tout à fait rare. L'opération ast peu douloureuse et je n'ai jamais cru devoir recourir au chloroforme. Quant à la durée du traitement aucune autre méthode ne peut lutter avec elle. Sur mon relevé de 52 malades, 3 étaient retenus à l'hôpital par d'autres affections; sur les 49 restants 17, c'està-dire un tiers, ne sont restés que six jours, 36 n'ont séjourné en moyenne que dix jours, et la moyenne générale pour tous les malades n'a été que de seize jours. Dans les cas ordinaires, sans complication, le traitement ne dure que trois jours au maximum. Quant aux récidives, elles sont si rares que depuis dix-huit ans, je n'en ai observé que deux. Pourquoi ces récidives si rares quand elles sont si fréquentes après l'urélhrotomie ?

Le malade auquel on a fait l'urélhrotomie a la conviction qu'on lui a fait une opération qui a dû le guérir. Si c'est en ville, le chirurgien est venu avec un ou plusieurs aides; on a étalé des instruments tranchants, on a endormi le malade, on l'a opéré, le sang a coulé, on a condamné le patient au repos pendant plusieurs jours; ajouterais-je cette circonstance qui est extrascientifique mais puissante ? Les honoraires ont été ceux d'une opération. Si c'est à l'hôpital, il y a eu aussi annonce d'opération, anesthésie, hémorrhagie, etc. Le malade, puisqu'il a été opéré, doit croire que l'opération a eu pour effet de le guérir. Aussi, quand il a terminé le traitement post-opératoire, qu'il urine bien, il se croit guéri et il laisse de côté le cathétérisme qu'on lui recommandait cependant de pratiquer.

Au contraire, le malade auquel on a fait la dilatation immédiate progressive n'a aucune raison de croire qu'on lui a fait une opération; le chirurgien l'a opéré seul, sans aide, sans chloroforraation; il a vu qu'on lui a passé simplement une ou deux sondes, il a gardé le lit à peine vingt-quatre heures. Or, quand on lui dit : « Je vous ai dilaté votre rétrécissement, mais il ne demande qu'à se reproduire puisque le canal est rétractile ; vous ne serez guéri que lorsque, par des sondages, répétés chaque jour, vous aurez épuisé la rétractilité du canal; dans quelques mois vous pourrez vous contenter de passer tous les huit jours une bougie n° 18, mais il faudra le faire pendant une année. » Le malade comprend parfaitement le raisonnement, il accepte et suit un conseil dont il comprend l'importance.

La dilatation immédiate progressive ne peut pas cependant remplacer partout et toujours les autres méthodes. 11 est des cas

qui comportent seulement Turéthrotomie externe; mais il en est quelques-uns pour lesquels l'uréthrotomie interne s'impose à l'exclusion des méthodes de dilatation. Ce sont les cas, rares du reste; où il existe une bride qui se laisse dilater, mais que la dilatation ne supprime pas. Pour que la guérison soit permanente, il faut que le malade, après la dilatation plus ou moins rapide du rétrécissement, se sonde pendant de longs mois. Or, quand il existe une bride, elle forme une sorte de valvule contre laquelle heurte la bougie et tel malade chez lequel on vient de passer facilement une bougie n° 20 ou 22, ne parvient pas à passer luimême une bougie n** 12. Il faut supprimer la bride et pour cela l'uréthrotomie interne est une ressource à laquelle j'ai dià recourir chez Irois ou quatre malades.

8° Uréthrotomie externe. — L'uréthrotomie externe n'est que l'opération de la boutonnière appliquée à la guérison des rétrécissements. Suivant que l'introduction préalable d'un cathéter dans le rétrécissement a été ou non possible, on pratique l'uréthrotomie externe avec ou sans conducteur.

Uréthrotomie sur conducteur. Procédé de Syme. — Le chirurgien introduit dans l'urèthre un cathéter cannelé, courbe, présentant une extrémité assez ténue pour pouvoir être introduite dans le rétrécissement. Cela fait, on pratique sur la ligne médiane une incision de 4 à 5 centimètres, on dissèque les parties molles jusqu'à ce que l'on puisse sentir le cathéter, après quoi, plaçant la pointe du bistouri dans la rainure, on sectionne le rétrécissement dans toute sa hauteur. On retire alors le cathéter, qu'on remplace par une sonde à demeure, et on laisse le bourgeonnement et le rapprochement des lèvres de la plaie reconstituer la paroi inférieure du canal

Procédé de Gouley. — Lorsque le rétrécissement est un peu serré, il est impossible d'introduire le cathéter métallique de Syme; Gouley, de New-Yorck, commence par introduire dans le canal une bougie filiforme de baleine, puis il l'engage dans un petit pont que porte l'extrémité libre d'un cathéter métallique, et il pousse ce cathéter jusqu'au rétrécissement. L'incision du périnée ayant conduit sur le cathéter, on introduit dans le bout postérieur du canal le bistouri de Weber (tome 1, fig. 358), et l'on fait par la plaie du périnée une sorte d'uréthrotomie interne.

Uréthrotomie sans conducteur. — A peu près semblable à la

précédente, elle en diffère par la difficulté parfois considérable qu'on éprouve à trouver le bout postérieur de l'urèthre.

Une sonde ou un cathéter cannelé est porté jusqu'au-devant de Tobstacle et fixé par un aide. Le chirurgien fait une incision de 4. centimètres environ sur la ligne médiane de la paroi inférieure de l'urèthre, tombe sur l'instrument conducteur qu'il retire un peu ; cherche ensuite la continuation du canal au fond de la plaie, pendant que le malade fait effort pour uriner, et tâche d'y glisser une sonde cannelée ou un stylet qui doit servir de conducteur pour prolonger l'incision au delà du rétrécissement; après quoi on place une sonde à demeure dans l'urèthre, et sur cette sonde on réunit les deux bords de l'incision.

La difficulté de trouver le bout postérieur est quelquefois telle qu'on le recherche inutilement pendant un quart d'heure et plus. On doit par précaution recommander au malade de ne pas uriner quelques heures avant l'opération; alors, si on ne trouve pas le bout vésical on fait uriner le malade pendant qu'on a la plaie sous les yeux et il arrive ainsi qu'on découvre la partie du canal qu'on recherchait en vain.

.l'ai employé dans mes dernières opérations une précaution que je ne saurais trop recommander, parce qu'elle m'a rendu les plus grands services. Aussitôt que j'ai ouvert le bout antérieur sur le cathéter, je passe dans chaque lèvre de Lincision uréthrale un fil de soie formant une anse et l'aide tirant sur ces deux fils fait bailler largement l'urèthre. Au fur et à mesure que j'incise en arrière je place d'autres anses; j'ai ainsi des points de repère fixes et je ne crains pas de m'égarer comme cela est si fréquent sans cette précaution.

Pour éviter la difficulté qu'on éprouve à trouver l'urèthre au niveau du rétrécissement, on a conseillé de faire en arrière du rétrécissement une ouverture à l'urèthre sain. On porte alors un stylet d'arrière en avant dans l'urèthre, à la rencontre du conducteur arrêté en avant du rétrécissement, et l'on sectionne la partie rétrécie, qu'on peut même exciser, ce dont on a voulu faire une méthode particulière. Une fois le bout postérieur reconnu et le rétrécissement incisé, rien n'est plus simple que de faire passer une sonde dans la vessie et de la ramener jusqu'au méat. 11 me parait inutile de décrire les manœuvres pratiquées par Alquié et Gosselin, ou le gorgeret spécial imaginé par Bœckel. On place d'abord dans la vessie l'extrémité vésicale d'une sonde de caoutchouc; puis on introduit un stylet boutonné dans la partie antérieure du canal, du méat à l'incision, et on le fait saillir dans la

plaie. On y attache un fil, on retire le slylet qui entraîne une partie du fil; on attache solidement le pavillon de la sonde de caoutchouc à l'extrémité du fil pendant hors de la plaie et en retirant le fil la sonde se trouve placée.

Sedillot, au lieu de faire une seconde boutonnière en arrière du rétrécissement, a conseillé de ponctionner la vessie et défaire le cathétérisme rétrograde ; c'est un conseil qui a été souvent suivi.

Appréciation. — L'urélhrotomie externe n'est pas une méthode de choix, mais de nécessité, elle est indiquée dans les rétrécissements anciens, calleux, durs, surtout dans ceux qui sont consécutifs à des ruptures de l'urèthre ou qui sont accompagnés de fistules. Il faut autant qu'on le peut ménager la partie supérieure de l'urèthre qui servira plus tard de trait d'union entre les deux bouts de l'urèthre, réunis par un canal intermédiaire de nouvelle création. Sans cette précaution les deux bouts peuvent ne pas se continuer en droite ligne et rendre le cathétérisme ultérieur très difficile. Ce cathétérisme est d'autant plus nécessaire que la partie nouvelle du canal a une tendance extrême à se rétrécir.

L'uréthrotomie externe sans conducteur, c'est-à-dire la boutonnière, est conseillée par presque tous les chirurgiens français <îomme immédiatement indiquée dans les ruptures récentes d l'urèthre. Je ne suis pas de cet avis. Si l'on opère, on le fait au milieu de tissus infiltrés de sang, l'on a une grande difficulté à trouver le bout postérieur, l'on s'expose à couper la paroi supérieure qui est restée intacte et à avoir plus lard un rétrécissement très difficile à guérir. Quant à moi, je fais la ponction suspubienne de la vessie avec le trocart courbe spécial, je place une sonde à demeure que j'introduis par la canule du trocart et j'attends ainsi quelques jours, pour laisser à l'inflammation le temps de se calmer et au sang le temps de se résorber. Rien ne presse puisqu'on est à l'abri de l'infiltration d'urine. Après quelques jours je tente le cathétérisme et il ne m'est jamais arrivé de ne pas pouvoir alors sonder le malade et placer une sonde à demeure. Cette sonde placée, on retire celle qui avait été introduite au-dessus du pubis. Il ne faut pas oublier que la ponction de la vessie est une opération sans gravité.