X. — Fistules urétbrales

Ces fistules diffèrent et par le siège et par la cause qui les a produites. 11 y a des fistules uréthro -rectales, principalement à la suite de la taille recto-vésicale; des fistules périnéales, à la suite des tailles périnéales, ou d'une crevasse de l'urèthre en arrière du rétrécissement ; des fistules scrotales, provenant principalement de cette dernière cause ; et enfin des fistules uréthro-péniennes.

Une indication commune à toutes ces fistules est de dilater les rétrécissements, s'il en existe, et de rétablir la complète perméabilité du canal. On a conseillé ensuite de placer une sonde à demeure, que l'on débouche de temps à autre, afin que l'urine ne touche pas les parois du canal; la fistule, à l'abri de ce contact pernicieux, tend généralement à se fermer, et les callosités même à se fondre. Quelquefois cependant le col de la vessie dilaté par la présence prolongée de la sonde, laisse échapper quelques gouttes d'urine entre elle et le canal ; on a conseillé, pour prévenir cet accident, de tenir la sonde constamment débouchée, afin que l'urine

y coule d'elle-même. Enfin Ducamp reproche à la sonde à demeure d'irriter la plaie listuleuse, en qualité de corps étranger; les rétrécissements détruits, il abandonne donc la fistule à ellemême, et si elle persiste, il se contente d'introduire une sonde chaque fuis que le malade a besoin d'uriner.

Ces moyens suffisent généralement dans les fistules scrotales et périnéales; les fistules recto-vésicales sont déjà plus rebelles. Quand elles résistent, ou peut essayer les moyens usités contre les simples trajets fisluleux, cautériser l'orifice ou même tout le trajet, ou encore fendre celui-ci dans toute son étendue. Ainsi A. Gooper, dans un cas de fistule uréthro-rectale, a pratiqué une incision au périnée jusqu'au col de la vessie, pour ouvrir à l'urine un passage plus large. Pareille opération a été faite pour les fistules périnéales et scrotales ; c'est toujours une ressource extrême et qui impose d'autant plus de réserve, que le succès n'est rien moins que certain.

Les fistules uréthro-péniennes résistent plus souvent encore que les autres à l'emploi de la sonde, à raison du peu d'étendue du trajet fistuleux, en d'autres termes, de la minceur des tissus qui séparent la peau de la muqueuse uréthrale. Quand elles sont très étroites, la cautérisation suffît quelquefois pour les oblitérer. Sinon, il y a trois sortes d'opérations : 4" la. suture; '^^Vuréthro^ plastie; 3" la boutonnière au périnée y pour empêcher le passage de l'urine par la verge.

i" Suture. — On commence par transformer la fistule en une fente un peu allongée en enlevant les callosités, mais toutefois en agissant plutôt sur les téguments que sur les parois propres de l'urèthre, qu'il fautrespccterleplus possible. On place ensuite une sonde de gomme élastique à demeure, et par-dessus la sonde on réunit les bords de la plaie par la suture entortillée. Dieffenbach a appliqué ici la suture en bourse; Ricord s'en est servi une fois avec succès.

Une autre suture tentée par Dieffenbach se rapproche de la suture enchevillée. Les bords de la peau légèrement disséqués, on affronte leurs surfaces saignantes, et on les tient accolées à l'aide de petites attelles de cuir larges de 6 à 7 millimètres, que l'on traverse en même temps que la peau avec des épingles; les deux bouts de celles-ci sont recourbés en crochet pour assurer une striction convenable.

2° Uréthroplastie. — Tous les procédés autoplastiques ont été employés tour à tour.

FISTULES URÉTHRALES.

Procédés par glissement. — Dieffenbach a joint à la suture, des incisions latérales et parallèles à la plaie, qui penr.ettent aux bords de celle-ci de se rapprocher sans tiraillement (fig. 687, G88).

Nélaton, après avoir disséqué les bords de la plaie de chaque côté, a pratiqué des incisions en travers au delà de leurs commissures, pour permettre à celles-ci de se rapprocher et éviter ainsi le tiraillement selon la longueur. J'ai déjà parlé ailleurs de ce procédé (t. l^"", p. 181).

Fig. 687.

Incisions latérales pour faciliter le g issement de la peau. Les sutures sont placées, mais non serrées.

Écartement des incisions latérales après la striction des points de suture.

Procédés à tiroir. — J'ai décrit au même endroit le procédé de Alliot qui dissèque un petit lambeau quadrilatère sur un des côtés de la fistule, en enlevant de l'autre côté une poi'tion de peau égale, afin que la suture se trouve à distance de la fistule et du passage de l'urine.

Gaillard (de Poitiers) a eu recours à un procédé plus original, qui se rattache cependant aux procédés à tiroir. L'urèthre offrait une ouverture de 18 millimètres de longueur; il comprit cette ouverture entre deux incisions parallèles et occupant tout le contour de la verge, l'une immédiatement en avant de la fistule, l'autre à 1 millimètre en arrière; et il enleva l'immense lambeau cerné par ces deux incisions, dénudant ainsi la verge dans toute sa cir-

OPÉKAÏIONS SPÉCIALES.

conférence et dans une longueur d'environ 2 centimètres. Alors décollant la portion antérieure du fourreau de Ja verge, et dédoublant même le prépuce, il ramena ce fourreau en arrière, de manière à recouvrir les corps caverneux dénudés et la perte de substance de l'urèthre. Les parties furent maintenues en rapport avec des bandelettes de collodion. L'opération ayant échoué une première fois, le chirurgien n'hésita pas à enlever un deuxième

FiG. 689.

Procédé de Nélatoii pour la fistule pénienne.

anneau de la peau de la verge, et il eut enfin le bonheur de réussir.

Méthode indienne. — A. Cooper et, après lui, Earle et Delpech ont appliqué à ces cas la méthode indienne, en allant chercher un lambeau de tégument sur les parties voisines du pénis, du scrotum et jusqu'à la partie interne de la cuisse.

Autoplastie par doublure. — Sédiliot a appliqué ici le procédé déjà employé par Nélaton pour l'épispadias sur un sujet qui portait à l'urèthre une perle de substance ^e 2 à 3 centimètres {sic). 11 tailla de chaque côté deux petits lambeaux quadrilatères, adhé-

FISTULES URÉTHRALES.

rant aux bords de la fistule, les renversa en dédans, et les réunit par suture sur la ligne médiane, en sorte que leur face épider-

FiG. 690.

Trocédô à tiroir. — L'avîvement des bords de la plaie est limité par une ligne ponctuée.

FiG, 691.

Procédé à tiroir. — Les bords de la plaie ont été régularisés.

mique regardait l'urèthre, la face saignante restant en dehors. Sur celle-ci fut ramené an lambeau de peau largement disséqué du côté du prépuce, et assujetti en arrière avec des sutures. Pour

FiG. 692.

Autoplastie par glissement. - La peau a été disséquée par sa face profonde jusqu'à la ligne ponctuée.

mieux assurer la réussite, une sonde avait été introduite dans la vessie par une boutonnière au périnée.

La réunion fut incomplète, et laissa une ouverture de 4 à 5 millimètres qu'on chercha vainement à fermer avec un point de suture

entortillée, la cautérisation, puis deux nouveaux points de suture dont les fils furent ramenés par l'urèthre; puis des sections souscutanées, pour donner plus de iaxité aux téguments. Une deuxième fistule é.ualement rebelle s'ouvrit sur le trajet de la cicatrice, et le malade dut être renvoyé dans cet état. Mais on ajoute que plus tard les deux fistules se sont fermées spontanément.

Z" Boutonnière périnéale. — Un malade atteint de nombreuses fistules urélhrales s'étant laissé tomber un fragment de sonde dans la vessie, Viguerie père pratiqua la taille périnéale pour l'extraire.

FiG. 693. FiG. 694.

Fistule uréthrale, procédé de L. Le Fort. Avivement. Suture.

Les urines coulèrent parla plaie durant quarante jours ; pendant ce temps les fistules s'étaient fermées d'elles-mêmes.

De là l'idée d'essayer la boutonnière périnéale pour la cure de ces fistules. Viguerie l'appliqua sur un sujet qui portait depuis deux ans deux fistules urinaires rebelles; elles ne tardèrent pas à se fermer; mais la plaie du périnée resta sept mois à se cicatriser.

La boutonnière seule ne saurait réussir que pour des fistules très étroites; mais elle a été utilement ajoutée à la suture ou aux procédés auloplasliques par Ségalas, Ricord et, ainsi que je viens de le dire, par Sédillot.

Appréciation. — Quel que soit le procédé qu'on emploie, et en combinant même plusieurs procédés à la fois, la guérison des fistules uréthro-péniennes reste toujours une des grandes difficultés de la médecine opératoire. Il y a ici deux obstacles puissants : les