I. — Taille périnéale

Anatomie chirurgicale. — Le périnée représente un triangle circonscrit latéralement par l'arcade pubienne, et en arrière par une ligne étendue d'une tubérosité sciatique à l'autre. Le raphé de la peau le divise ensuite en deux triangles latéraux parfaitement semblables. Pour pénétrer par-là jusqu'à la vessie, on trouve successivement à traverser :

1" La peau, avec les deux feuillets du fascia superflcialis et le tissu graisseux interposé; toutefois le feuillet profond du fascia, dans lequel rampent les artères périnéales superficielles, est en contact avec la couche suivante, dont il est rarement séparé par quelques vésicules adipeuses.

2° L'aponévrose périnéale superficielle.

S'* Une couche d'organes assez complexe, renfermée entre l'aponévrose superficielle et l'aponévrose moyenne, savoir : sur la ligne médiane, le muscle bulbo-caverneux, avec le bulbe qu'il recouvre; latéralement, l'ischio-caverneux recouvrant la racine du corps caverneux; entre les deux, le muscle transverse; et enfin en arrière et sur les côtés du bulbe, les deux petites glandes de Cowper.

TAILLE PÉRINÉALE. 619

4° L'aponévrose moyenne, contenant dans son épaisseur l'artère transverse du périnée.

5° Une couche musculeuse, renfermée entre l'aponévrose moyenne et la profonde, constituée en arrière et sur les côtés par le releveur de l'anus, en avant par le muscle de Wilson : celte couche est traversée par la portion musculeuse de l'urèthre.

6"* L'aponévrose profonde, doublée en avant par les ligaments pubio-prostatiques.

7" Au centre, la prostate, traversée par le col de la vessie, et adossée en arrière au rectum; en avant et sur les côtés par ellemême, séparée de l'aponévrose profonde par un tissu lamelleux fréquemment chargé de graisse.

L'épaisseur du périnée entre la peau et le col vésical est fort sujette à varier. Deschamps l'a trouvée de 5 centimètres et demi chez les sujets maigres ; chez les sujets gras, de 9 centimètres et demi à 11 centimètres, environ le double. Dupuytren, sur vingt sujets, l'a vue varier bien davantage, entre 3 et 11 centimètres. Il est bon de noter que, la graisse s'accumulant particulièrement dans les couches sous-cutanées, c'est sur leur épaisseur que porte surtout la différence.

Les artères sont importantes à considérer. J'ai déjà cité les artères superficielles et transverses; toutes deux naissent de l'artère honteuse interne, qui a longtemps été un épouvantail pour les opérateurs. Mais Béclard d'abord, Blandin ensuite, se sont convaincus, par de nombreuses expériences, qu'il est très difficile d'atteindre cette artère, même en cherchant à la blesser. Suivant eux, elle est cachée entre le bord falciforme du grand ligament sacro-sciatique et la tubérosité de l'ischion; selon Sappey, elle remonte même plus haut, et se porte du bord antérieur de l'épine sciatique vers le milieu de la branche ischio-pubienne. Le bistouri ne saurait donc l'atteindre à l'état normal; mais il y a des anomalies. Dubreuil l'a vue se rapprocher de la ligne médiane près de la prostate. Richet l'a rencontrée au-dessous de l'aponévrose moyenne, se portant près du cul-de-sac du bulbe, en suivant presque la direction du muscle transverse.

La honteuse interne envoie une petite branche vers le sommet de la prostate; cette branche peut s'hypertrophier, fournir même la dorsale de la verge. Un vieillard taillé par Shaw périt de la blessure de cette artère ainsi développée.

L'artère superficielle du périnée est déjà plus exposée à l'état normal. Née de la honteuse interne à 1 centimètre en arrière de la branche ascendante de l'ischion, elle descend au-dessous de l'aponévrose moyenne, contourne l'origine du muscle transverse

mO OPÉRATIONS SPÉCIALES.

ou passe dans son épaisseurj et après s'être portée en bas et en

FiG. 703.

COUCHE SUPERFICIELLE DU PÉRINÉE (d'aPRÈS L'ATLAS DE BÉRAUD).

i. Nerf périncal siiperficiel. — 2. Artère périnéale superficielle. — 3. Veine correspondante. — 4. Veine anali> de la péiinéale su|ierficielle. — 5. Rameau anal de l'artère périnéale superficielle. — 6. Nerf correspondant. — 7, 8, 9. Coupe des vaisseaux et du nerf pcrinéal superficiel. — A, peau. — B, fascia superficiel. — C, second fascia profond. — D, aponévrose périnéale superficielle. — E, gaine de l'ischio-caverneux. — F, niu>cle bulbo-caverncux. — G, muscle ischio-caverneux. — H, muscle transverse superficiel. — 1, section des fibres du sphincter externe.

«ledans, remonte parallèlement à la branche ischio-pubieniie.

TAILLE PÉRINÉALE. 621

entre l'aponévrose superficielle et le feuillet profond du fascia, pour ofaarner le scrotum et la cloison du dartos.

Riais l'artère la plus exposée de toutes est l'artère transverse. Née tantôt de la honteuse même, tantôf de la superficielle du périnée, elle se porte immédiatement au-dessous de l'aponévrose moyenne et se dirige vers le bulbe, soit transversalement, soit obliquement en avant; enfin Sappey l'a vue très souvent dirigée d'abord en dedans et en arrière, pour remonter ensuite vers le bulbe. On a cherché à fixer le point où elle pénètre dans cet organe. Dupuytren dit à 18 ou 22 millimètres en avant de l'extrémité du bulbe : Sappey, seulement à 15 millimètres. Le bulbe lui-même se termine chez l'adulte à 15, 18 et 22 millimètres de l'anus ; chez les vieillards il s'en rapproche jusqu'à 10 millimètres.* L'artère transverse y pénètre donc à 33 millimètres environ en avant de l'anus; mais aussi chez certains sujets, à moins de 27 millimètres.

Restent les artères hémorrhoïdales inférieures, fournies par la honteuse interne, soit au niveau de la tubérosité sciatique, soit vers la branche ascendante de l'ischion, et quelquefois aussi provenant de Tartère périnéale superficielle. Elles sont nombreuses, mais petites et inconstantes, et fréquemment placées sur le trajet du couteau.

L'hémorrhagie peut également venir du bulbe ou des veines de la prostate. Le bulbe occupe la ligne médiane; je viens de dire quelles sont ses limites en arrière. Les veines de la prostate, fort peudéveloppées dans l'enfance, le sont davantage chez les adultes et plus encore chez les vieillards, et forment une sorte de plexus qui entoure la prostate et le col delà vessie. Elles adhèrent intimement aux tissus fibreux qu'elles traversent, restant béantes quand elles sont divisées, et outre l'hémorrhagie exposent encore à la phlébite.

Après les vaisseaux, l'étude de la prostate a surtout excité l'attention des chirurgiens ; nombre d'entre eux tenant pour règle de ne pas pousser les incisions jusqu'aux limites de cette glande, il abienfallu rechercher le diamètre et les rayons qui se prêtaient le mieux à une grande ouverture.

Dupuytren d'abord 'donnait à la prostate, chez l'adulte, un diamètre transversal de 45 à 54 millimètres, dimensions exorbitantes que Senn a réduites à 43 millimètres, soit, pour le rayon tranversal, de l'urèthre à la circonférence de la glande, environ 20 millimètres. Caudmont n'accorde à ce rayon que 18 millimètres: Jarjavay, 19 ou 16; et enfin Sappey l'a fixé à 15 millimètres.

Le rayon oblique, partant de Turèthre pour se diriger en bas

FiG. 704.

COUCHE MOYENNE DU PÉRINÉE (d'APRÈS L'ATLAS DE BÉRAUD).

A, canal de l'iirèthre. — B, racine des corps caverneux. — C, foupe du bulbe en avant. — D, coupe du bulbe en arrière. — E, bulbo-caverneux. — F. G, ischiocaverneux. — H, aponévrose moyenne dn périnée. — I, sphincter. — J, logeaponévrotique del'ischio-caverrieux. — K, K, faisceaux ischio-bulbaires. — l.Nerf suporfic.iel, du périnée —2. Artère périnéale superficielle. — 3. Veine périnéale

11. Veine honteuse interne. — 12. Coupe du rameau bulbaire de l'artère superficielle du périnée. — 13. Coupe de l'artère du corps caverneux fournie par la honteuse interne.

TAILLE PÉRINÉALE. 623

et en dehors, est un peu plus étendu. Senn lui donne de 22 à 25 niillimèlres: Caudmont et Jarjavay. 23 à 2i; Sappey l'évalue à 22 millimètres.

Bell avait fait les mêmes recherches sur les enfants de divers âges; et d'abord, chose curieuse, il avait trouvé le rayon oblique inférieur généralement moindre que le rayon transversal- Voici d'ailleurs la progression de deux à quinze ans.

Diamètre transvcrsc. Rayon oblique.

De deux à quatre ans 12 à 14 niillim. 4 à 5 millim.

De cinq à dix ans 13 à 17 --- 5 à 7

De dix à douze ans 16 à 19 — 6 à 8 —

De douze à quinze ans.. . . 19 à 22 — 8 —

Nous verrons quelles conséquences pratiques on peut tirer de tous ces chiffres. Notons toutefois un point important signalé par Caudmont : c'est que ces mesures ne s'appliquent qu'à la plus grande largeur de la prostate, à peu près dans sa partie moyenne; à sa pointe et à sa base, le diamètre et les rayons diminuent considérablement.

Enfin, la partie postérieure de la prostate est adossée au rectum, qui, chez les vieillards, est souvent dilaté au point de former sur les côtés de la glande deux saillies antérieures que l'on risque de blesser. De là le précepte de vider le rectum avant l'opération. Nous avons vu également, à l'occasion de l'urèlhre, que le rectum se rapproche beaucoup de ce canal au-dessous de la pointe de la prostate, en sorte que le doigt introduit par l'anus sent parfaitement en ce point ou la sonde ou même la cannelure du cathéter. Plus bas, le rectum s'en écarte pour descendre en arrière jusqu'à l'anus.

Procédés opératoires. — On a décrit pour la taille périnéalc une foule de procédés, distingués tantôt par la direction de l'incision extérieure, tantôt par celle de l'incision intérieure, souvent encore par le nombre et la forme des instruments employés. Les instruments ne sont guère que des variantes pour l'exécution d'un procédé quelconque ; j'en dirai seulement quelques mots à l'occasion. L'incision extérieure a été faite à peu près dans tous les sens : parallèlement à la ligne médiane, sur la ligne médiane même, obliquement en bas et en arrière, et enfin en travers. Les incisions parallèles à la ligne médiane mettent en péril à la fois l'artère transverse et le rectum; l'incision médiane divise le bulbe, source d'hémorrhagie quelquefois inquiétante; toutes ont

été à bon droit rejetées. Quant à l'incision intérieure, Foubert et Thomas ouvraient la vessie en dehors de l'urèthre et de la prostate, idée malheureuse qui n'appartient plus qu'à l'histoire de l'art; le grand appareil, ainsi nommé à cause de la multiplicité des instruments dilatateurs, limitait l'incision à l'urèthre, ou tout au plus, dans ce qu'on appelait le coup de maître, entamait la pointe de la prostate : c'était, à proprement parler, une bouton-nière, ou si l'on veut une taille uréthrale. Depuis environ un siècle, l'immense majorité des chirurgiens s'est accordée à diviser la prostate; mais le sens de cette division a été plus diversifié encore que celui de l'incision extérieure. Dupuytren a essayé de couper directement en haut; Vacca directement en bas; d'autres en haut et en dehors, d'autres directement en dehors. Rien de tout cela n'est resté dans la pratique, et nous n'avons conservé que l'incision plus ou moins oblique en arrière et en dehors, soit d'un côté seulement, soit des deux côtés à la fois. Ces deux sortes d'incisions correspondent d'ailleurs aux incisions extérieures, et constituent ainsi les deux seuls grands procédés qui méritent d'être décrits, savoir, la taille latérale et la taille bilatérale.

1° Taille latérale. — Comme elle est encore aujourd'hui généralement usitée, je m'étendrai davantage sur sa description, en y ralliant les détails préliminaires et les manœuvres pour l'extraction de la pierre, qui appartient également à l'autre procédé.

Le périnée doit être préalablement rasé et le rectum évacué. Le malade est couché sur un lit élevé et solide, ou sur une table garnie d'un matelas, le tronc dans une positon horizontale et la tête un peu élevée, le bassin sur le bord du lit, et faisant même un peu saillie en avant; les cuisses fléchies à angle droit sur le bassin et les jambes sur les cuisses ; maintenu ainsi par deux aides qui tiennent les genoux fléchis et écartés. Il est bon au'un troisième, posté derrière la tête du malade, lui appuie au besoin les mains sur les épaules pour l'empêcher de reculer. Naguère encore beaucoup de chirurgiens, pour plus sécurité, attachaient avec des lacs le pieds et la main de chaque côté du malade, dernier vestige des habitudes du moyen âge. Sans parler de la ressource du chloroforme, nous pratiquons aujourd'hui sur le périnée des opérations bien plus délicates que la taille, sans recourir à ces liens, et Ton s'en passe généralement pour la taille même. Cependant, pour les cas où un opérateur manquerait d'aides suffisants, je vais dire comment Boyer décrit l'application de ces lacs.

TAILLE PÊRINÉALE.

Ils doivent être de fii ou de laine, larges de deux à trois doigts, €l d'une longueur d'environ 4 mètres. Chaque lacs étant plié en deux, puis disposé de manière à offrir un nœud coulant dans son milieu, on y fait passer la main du malade, et l'on serre le nœud coulant au côté externe du poignet. La main embrassant alors le pied correspondant par son côté externe, le pouce au-dessus, les autres doigts sous la plante, on fait passer un des chefs du lacs

FiG. 70Ô.

Taille. — Incision de rurclhre.

de dehors en dedans sur le pouce et le dos du pied; on le ramène de dedans en dehors par dessus le tendon d'Achille; on le reporte ensuite de dehors en dedans sur le cou-de-pied, puis sur le côté interne de la jambe et le poignet, et enfin on le dirige de dehors en dedans sur le pied, en répétant ces divers tours jusqu'à ce qu'il n'en reste plus que W à 25 centimètres; alors on noue ensemble les deux bouts restants par un nœud simple soutenu d'un nœud à rosette. Le lacs forme ainsi un huit de chiffre embrassant d'une part le pied et la main, d'autre part la partie

inférieure de la jambe et du poignet, et assujettissant très-fortement ces parties ensemble. L'autre lacs est appliqué de même du côté opposé.

A la gauche du malade, et à la portée du chirurgien ou d'un aide spécialement chargé de les lui transmettre, doivent être disposés les instruments, savoir : 1° un cathéter cannelé, le plus gros possible, suivant l'âge du malade ; 2° un bistouri droit et un convexe ; 3° le lithotome caché, arrêté d'avance au degré d'ouverture nécessaire; 4" des tenettes droites de diverses grandeurs, et une tenette courbe; 5° un gorgeret, muni d'un boulon à l'autre extrémité, et une curette; 6° une seringue à injection dont la canule, longue de 16 centimètres, se termine par une olive en arrosoir; 7° une canule d'argent ou de gomme élastique, munie d'une chemise pour le cas d'une hémorrhagie ; 8° un vase contenant de l'huile pour oindre les instruments, et un autre contenant de l'eau chaude.

Enfin un dernier aide, le plus important de tous, se tient debout au côté droit du malade, afin de tenir le cathéter.

Tout ainsi disposé, il reste un soin préliminaire, c'est de rechercher avec une sonde ordinaire la présence du calcul. Il ne faut jamais procéder à l'opération avant de l'avoir bien senti et fait sentir aux assistants; le diagnostic de la veille doit être compté pour rien ; faute de cette précaution capitale, nombre d'opérateurs ont eu le malheur de faire la taille à vide. Le calcul étant reconnu, on remplace la sonde par le cathéter cannelé, et l'on procède à l'opération. Nous allons suivre ici le procédé de frère Côme, d'après la description de Boyer.

Le chirurgien debout, assis ou même un genou fléchi en terre entre les cuisses du malade, place le cathéter dans une direction perpendiculaire à l'axe du corps, en incline la plaque vers l'aine droite du malade, et le donne à tenir à l'aide. Si le scrotum est peu volumineux, il le relève avec le bord cubital de la main gauche placée dans une forte pronation, et tend la peau du périnée transversalement avec le pouce et le doigt indicateur ; mais si les bourses sont larges et pendantes, l'aide qui tient le cathéter les relève avec sa main gauche, évitant de comprimer les testicules et d'attirer trop en haut la peau du périnée. Le chirurgien prend le bistouri convexe en première position, et fait à la peau et au tissu cellulo-graisseux du côté gauche du périnée une incision qui commence sur le raphc, à 3 centimètres environ au devant de l'anus, et finit à la partie moyenne d'une ligne étendue de l'anus au sommet de la tubérosité sciatique. Pour peu que le sujet ait d'embonpoint, il est rare que cette incision ait tout d'abord

TAILLE PÉRINÉALE. 627

assez de profondeur; on la complète en divisant peu à peu le tissu adipeux.

Le chirurgien porte alors le doigt indicateur gauche au fond de l'incision, pour reconnaître le cathéter. Quand il n'en est plus séparé que par une couche mince de parties, il retourne le doigt de manière que son bord radial regarde eu bas et que l'ongle s'enfonce dans la cannelure du cathéter. Le bistouri est conduit à

FiG. TOC.

Taille latérale. — Incision delà prostate.

plat sur cet ongle, et pénètre ainsi facilement dans la cannelure; ce dont on est averti par le contact des deux instruments. Alors on presse légèrement avec la pulpe de l'indicateur gauche sur le dos du bistouri, tandis qu'on le pousse avec la main droite, en élevant un peu son manche pour faire glisser la pointe dans la cannelure du cathéter; puis on abaisse le manche pour lui faire décrire d'avant en arrière un arc de cercle autour de la pointe qui reste immobile, et couper toute la partie de l'urèthre qui couvre cette pointe. L'incision de l'urèthre doit avoir environ 2 centi-

mètres de longueur et n'intéresser que sa portion membraneuse : on rejette le bulbe à droite autant qu'on le peut; toutefois, chez les individus très gras, il est presque impossible de l'éviter entièrement.

Afin de permettre de trouver plus facilement le cathéter, Buchanam, en 1847, a fait. faire un cathéter coudé à angle presque droit, angle dont le sommet répond à la partie antérieure de la région membraneuse. Cet instrument est assez souvent employé en Angleterre.

Quand l'urèthre est incisé dans une étendue suffisante, on replace l'ongle de l'indicateur dans la cannelure du cathéter désormais mise à nu; on saisit le lithotomc, les trois derniers doigts placés en dessous du manche, le pouce en dessus, le doigt indicateur allongé sur la tige, et l'on en fait glisser la languette terminale sur l'ongle jusque dans la cannelure du cathéter, de manière à sentir le frottement métallique des deux instruments. Alors on prend de la main gauche la plaque du cathéter que l'aide abandonne, et Ton élève cet instrument sous l'arcade du pubis, en poussant l'extrémité du lithotome de bas en haut pour le tenir toujours appliqué contre la cannelure. Ce mouvement simultané des deux instruments de bas en haut est de la plus grande importance; la paroi supérieure de l'urèthre, soulevée et écartée de l'inférieure, ouvre ainsi au lithotome une voie plus libre pour pénétrer dans le canal. A ce moment le chirurgien amène un peu à lui la plaque, en même temps qu'il pousse le liiholome et le fait glisser dans la cannelure du cathéter, jusqu'au cul-de-sac qui la termine; là il l'en dégage, cherche la pierre avec le bout du lithotome, et sur, par le contact, qu'il est dans la vessie, il retire le cathéter.

Il ne reste plus qu'à diviser la prostate et le col de la vessie. En conséquence, le chirurgien porte la tige du lithotome sous l'arcade pubienne, et l'appuie contre le pubis droit, lui imprime cependant un léger mouvement de rotation sur son axe, qui donne au tranchant de la lame la même direction qu'à l'incision extérieure; puis, pressant avec les quatre derniers doigts sur la queue de la lame, jusqu'à l'appliquer contre le manche, il retire à lui l'instrument ouvert dans une direction parfaitement horizontale, jusqu'à ce qu'il juge, à la longueur dont il est sorti de la plaie et au défaut de résistance, que la prostate est divisée; et il achève de le retirer en baissant le poignet, pour ne pas diviser trop profondément le tissu adipeux qui avoisine le rectum.

Il s'agit maintenant d'aller à la recherche de la pierre et d'en

TAILLE PÉRINÉALE.

opérer l'extraction. Cela comprend diverses manœuvres qui réclament une attention spéciale : en premier lieu V introduction des tenettes;, en second lieu, la saisie du calculj et finalement son extraction.

L'introduction des tenettes se fait le long du doigt introduit dans lajplaie, ou sur la gouttière du gorgeret. Avant tout, on porte jus-

FiG. 707.

Lithotome simple.

ÏIG. 708.

Lilhotome double fermé et ouvert.

qu'au fond de la plaie le doigt indicateur gauche pour en mesurer la longueur et la profondeur, la dilater même doucement s'il est nécessaire. Chez les sujets jeunes ou peu chargés d'embonpoint, ce doigt peut aussi servir à l'econnaître la situation, la forme et le volume des calculs, et à diriger les tenettes; mais sur les individus très gras, ou dont la prostate est volumineuse, le doigt n'est plus

assez long, et il faut recourir au gorgerel. Le doigt placé en conséquence dans l'angle inférieur de la plaie, sur son bord radial on applique la gouttière du gorgeret, que l'on enfonce doucement et un peu obliquement de bas en haut. Quand il est parvenu dans la vessie, on retire le doigt et l'on fait tourner l'instrument sur lui-même, de manière à ramener sa gouttière en haut; et sur cette gouttière on fait glisser les tenettes dirigées de telle sorte que la face convexe des cuillers corresponde aux lèvres de la plaie.

Les tenettes entrées dans la vessie, ce qui est aisé à reconnaître par la profondeur à laquelle elles sont parvenues et le défaut de résistance, onfait faire aux deux instruments un domi-tour àgauche, au moyen duquel le gorgeret devient supérieur à la tenette et peut être retiré avec plus de facilité. Dans tous ces mouvements, c'est

Tenette.

la partie postérieure de la plaie qu'il faut ménager le plus, la paroi antérieure étant constituée par la paroi supérieure de l'urèthre, que l'incision n'a point intéressée.

Pour saisir la pierre, on promène doucement d'abord les tenettes fermées dans la vessie jusqu'à ce qu'elles arrivent au contact du calcul. Alors on prend de chaque main une de leurs branches ; si la pierre se présente à l'extrémité des mors de l'instrument, il suffît de les écarter et de les pousser un peu en avant pour qu'elle s'engage dans leur intervalle ; si elle correspond à leur bord supérieur, elle tombe entre eux par son propre poids, à mesure qu'on les écarte; si elle est en dessous, on les écarte et on leur fait faire demi-tour, de manière que l'un deux se trouve au-dessus et l'autre au-dessous de la pierre. Lorsque celle-ci est très petite et la vessie fort ample, elle fuit devant les tenettes qui la cherchent; il faut alors promener en quelque sorte les cuillers des tenettes sur le bas-fond de la vessie, en les écartant et les rapprochant alternativement jusqu'à ce que la pierre soit engagée entre elles.

Quelquefois la pierre est logée dans le bas-fond de la vessie.

TAILLE PÉllINÉALE. 631

dans un enfoncement considérable produit par l'hypertrophie de Ja prostate. II faut alors se servir de tenettes courbes dont on dirige la, concavité en bas pour saisir le calcul; après quoi l'on retourne la concavité des tenettes en haut, et on les retire de manière qu'elles décrivent en sortant une courbe corrrespondant à celle que présentent les os du pubis.

Quand la pierre est très volumineuse, et qu'elle se présente par un de ses grands diamètres sans qu'on puisse avec les tenettes corriger celte vicieuse position, on les retire pour porter dans la vessie le doigt indicateur, à l'aide duquel on dégage la pierre, et l'on lâche d'amener l'une de ses extrémités au col de la vessie. Cette introduction du doigt ne réussit pas toujours chez les adultes, à cause de la profondeur de la plaie ; et il arrive aussi que la vessie, endurcie et contractée sur la pierre, ne permet pas aux tenettes de manœuvrer avec sécurité. 11 faut alors porter les tenettes fermées le plus avant possible, les ouvrir par degrés pour éloigner les parois de la vessie et donner du jeu à l'instrument, saisir la partie du calcul qui se présente, et, à l'aide de demi-tours opérés à droite et à gauche par l'instrument, dégager le calcul de la cavité de la vessie et l'amener vers le col; alors on ouvre les morspour les pousser plus avant, et embrasser la pierre avec plus de force et de commodité. Enfin si le calcul présente opiniâtrement aux. tenettes son plus grand diamètre, on place l'instrument, sans dessaisir le calcul, de telle sorte qu'une des cuillers réponde au basfond de la vessie, et l'autre au haut; on le prend ensuite de la main gauche ; on introduit avec la main droite le bouton entre les mors des tenettes; ceux-ci desserrés quelque peu, on pousse la pierre de manière à changer sa position, et l'on réitère ces tentatives jusqu'à ce qu'en rapprochant les branches de l'instrument, on reconnaisse que leur écartement est moins considérable, et conséquemraent que la pierre est mieux placée. On leur imprime alors un mouvement de rotation pour s'assurer qu'on n'a point saisi la vessie avec la pierre, et enfin on procède à l'extraction.

{/extraction des petites pierres n'a pas besoin de règles; ii suffît de les serrer avec des tenettes tenues comme des ciseaux et de tirer directement à soi. Seulement, quel que soit le volume du calcul, un certain degré de mollesse et de fragilité impose quelques précautions. Lorsqu'il est très dur, ce que l'on reconnaît à la résistance qu'il oppose aux mors de la tenette, on ne risque rien de le serrer fortement; mais si les dents des mors pénètrent facilement dans sa substance, il faut modérer la pression de peur de le rompre, à moins que son volume n'impose la nécessité de-

le briser. Dans ce cas même, mieux vaut avoir des morceaux plus gros et en moindre quantité, qu'une foule de petits morceaux qui obligeraient à des manœuvres d'extraction multipliées.

Quand la grosseur du calcul exige plus d'efforts pour lui faire traverser une ouverture relativement étroite, d'abord il convient de tourner les cuillers vers les lèvres de la plaie pour ménager sa partie postérieure. Les tenettes doivent aussi être tenues plus solidement, soit en embrassant les anneaux avec la main droite, soit en appliquant en oulre la main gauche sur les branches près de leur jonction, les quatre derniers doigts en dessous. 11 faut alors, non seulement tirer à soi, mais élever et abaisser alternativement les branches pour dégager successivement les parties supérieures et inférieures des mors, et avoir l'attention d'appuyer sur la partie inférieure de la plaie pour s'éloigner davantage de l'angle des pubis, endroit où les os rapprochés opposeraient un obstacle invincible. Le doigt indicateur gauche porté dans la partie inférieure de l'incision, au moment où l'on élève les branches des tenettes, peut contribuer efficacement à dégager les mors de l'instrument et la pierre. Quand la prostate est franchie, on ne trouve plus d'obstacle, à moins que l'incision de la peau ne soit trop petite; auquel cas on l'agrandit inférieurement avec un bistouri ordinaire.

Si le calcul échappé des tenettes était resté au milieu de la plaie, on achève de l'extraire au moyen de la curette. Le même instrument convient aussi pour retirer d'une vessie les petits fragments d'une pierre brisée. Quant aux portions réduites en poudre on fait des injections pour les entraîner au dehors, ou au moins pour les rassembler dans le bas-fond de la vessie, où il plus aisé à la curette de s'en emparer.

Du reste, après l'extraction d'un calcul, une précaution indispensable consiste à reporter le doigt ou le bouton dans la vessie pour reconnaître s'il en existe d'autres. Si celui qu'on a retiré offre des facettes, c'est un indice qu'il n'était pas seul; mais l'absence des facettes ne doit pas faire négliger cet examen. Il faut les extraire tous avant d'envoyer le malade à son lit, à moins qu'on ne craigne de voir ses forces s'épuiser, soit par la durée de l'opération, soit par une hémorrhagie; on remet alors l'achèvement de l'extraction à un autre temps.

L'hémorrhagie demande au contraire à être réprimée sans délai. Nous avons vu par combien de sources elle peut être fournie; et quelquefois sans rechercher d'où elle vient, réussit-on à la réprimer à l'aide d'injections continues d'eau froide à pleine se-

TAILLE PÉRINÉALE. 633

ringue. Quand le sang sort par saccades, il est plus prudent d'aller à la recherche de l'artère ouverte; si elle se dégage des chairs, on la saisit avec des pinces ou un ténaculum et on la lie à l'ordinaire; sinon on pratique la ligature médiate. Quand enfin la ligature paraît impraticable, on a recours au tamponnement. Boyer commençait par porter jusque dans la vessie une canule de gomme élastique pour assurera l'urine une libre issue ; après quoi il tamponnait le reste de la plaie suivant le procédé déjà décrit pour le rectum ; Dupuytren préféraitune canule d'argent, enveloppée d'une chemise de toile fixée à quelque distance de son bec (fig. 710). La canule portée dans la vessie, on remplit la chemise de charpie ou d'agaric, en augmentant la compression du côté qui la réclame le plus; et l'on relient la charpie en place en serrant comme une bourse l'orifice externe de la chemise, à l'aide d'un cordonnet

Fig. 710.

Canule de Dupuytren.

passé dans une coulisse circulaire qui en forme le bord. On emploierait aussi avec avantage le tamponnement à queue de cerfvolant.

Tel est l'ensemble des manœuvres destinées à mener à bonne fin l'extraction des calculs, nous allons revenir maintenant sur les divers temps de l'opération qui ouvre la voie jusqu'à la vessie.

On a pu remarquer d'abord qu'elle se compose de trois incisions distinctes : la première qui comprend la peau et le tissu adipeux; la deuxième qui ouvre l'urèthre; la troisième enfin qui divise la prostate.

La première incision, la plus longue du toutes, doit aller dans toute son étendue jusqu'à l'aponévrose superficielle; et si cette aponévrose ne se distingue pas suffisamment, jusqu'à ce qu'on ait mis à nu le muscle bulbo-caverneux en avant et le muscle transverse en arrière. On procède d'ailleurs avec une entière sécurité; les seuls vaisseaux qu'on rencontre sont des ramuscules insigni-

,634 OPÉKATIONS SPÉCIALES.

fiants de l'artère superficielle ; cette artère elle-même ne serait ateinte que si l'on portait Tincision trop en dehors.

La deuxième incision, déjà moins longue d'un tiers que la première, ne doit intéresser que la portion musculeuse de l'urèthre. Le doigt, allant à la recherche du cathéter, écartera donc à droite le muscle bulbo-caverneux et le bulbe même qui veulent être respectés; il sera aidé dans cette recherche par l'aide qui tient le <îathéter et qui doit porter à la fois sa cannelure en bas et de côté dans la direction de la plaie. De plus, le doigt ne plongera point à la partie supérieure de la plaie, où il rencontrerait la portion spongieuse, mais plus bas, et environ à 1 centimètre de •distance. De cette manière, le bistouri arrivera sur l'urèthre à 20 ou 25 millimètres de l'anus, et l'on aura toute chance de laisser en avant l'artère transverse, qui autrement pourrait être blessée.

La troisième incision, portant sur la prostate, est celle qui fait <iO!urir le plus de dangers. Ainsi, en lui donnant, comme frère Côrae,lamême direction qu'à l'incision extérieure, on risque d'atteindre le rectum; et c'est toujours une sage précaution que de porter préalablement le doigt dans cet intestin, pour juger jusqu'à quel point il se rapproche du trajet du couteau, et l'attirer au besoin en arrière. Sans doute, en reportant le dos du lithotome en avant sous l'arcade pubienne, on attire la prostate dans le même sens ; mais l'intestin y adhère trop pour ne pas la suivre. Aussi, Boyer a modifié la direction de cette incision; il appliquait la tige dulithotome contre la partie inférieure du col de la vessie pour la reporter en dehors contre la branche descendante du pubis droit, de manière à diriger le tranchant presque directement en dehors. En appuyant l'instrument en bas sur le col de la vessie, on laisse l'artère transverse en avant; en portant d'autre part la lige dulithotome contre la branche du pubis droit, on attire la prostate à droite, loin de l'artère superficielle; de plus, l'inslrument ouvert seulement â 11 lignes (24 à 25 millimètres) se tient encore à une distance suffisante ; et enfin, lorsqu'il jugeait au défaut de résistance que la prostate était coupée, Boyer prenait soin de laisser rentrer la lame et de retirer l'instrument fermé. Aussi se rendait-il ce témoignage de n'avoir jamais blessé une artère qui fournit une hémorrhagie un peu considérable. Il ajoute que le litholorae doit être retiré horizontalement : en élevant le manche, on dirigerait le bout de la lame contre le basfond de lavessie;en l'abaissant, on ne diviserait pas convenable-

TAILLE PÉRINÉALE.

ment la prostate dans le sens transversal, et l'on rapprocherait la lame du rectum.

Le lilhotome caché n'est pas le seul instrument dont on se serve pour la section de la prostate; en Angleterre particulièrement, les chirurgiens se partagent entre le couteau simple et le gorgeret de Hawkins.Mais avec le couteau, porté, à une telle profondeur que le chirurgien n'en aperçoit plus la lame, on n'est pas maître de son instrument, et l'on risque toujours de couper trop ou trop peu. Le gorgeret de Hawkins mesure mieux la largeur

FiG. 711.

Schéma du bassin dans la position de la taille.

à donner à la section; mais on est obligé de le pousser d'avant en arrière, et pour peu que la prostate résiste, il s'échappe et s'enfonce entre la vessie et le rectum : A. Cooper dit l'avoir vu s'égarer une douzaine de fois. Le lilhotome caché est donc à tous égards préférable.

Mais une question bien autrement importante est celle de l'étendue que doit avoir l'incision. La règle générale, qui ne souffre plus de contestation aujourd'hui, est que la plaie doit offrir au calcul une libre issue, sans qu'il soit besoin de tractions violentes, et quand le calcul est petit, tous les chirurgiens agissent de même. Mais dès que le calcul présente un certain volume,

les dissentiments commencent : les uns ne veulent à aucun prix aller jusqu'à la limite de la prostate, et comptent sur ia dilatation des parties; les autres redoutent les déchirures, et préfèrent de plus grandes incisions. Ainsi Scarpa, qui se servait du gorgeret de Hawkitis, défendait d'inciser la prostate à plus de 5 lignes de profondeur (11 millimètres); frère Côme, disposé au besoin à opérer la section complète de la prostate, sans toutefois aller plus loin, avait donné à son lithotome la faculté de s'ouvrir jusqu'à 15 lignes (34 millimètres); Sam. Cooper, en Angleterre, a

Fi G. 711

Taille latérale. — Sche'ma. (Dans cette figure et dans les>uivantes le trait plein représente l'incision de la prostate, le trait ponctué l'incision de la ^ peau.)

même soutenu le principe de la libre incision de la vessie au delà de la prostate.

Boyer, déjà plus hardi que Scarpa, ouvrait son jilhotome jusqu'à î20 et même jusqu'à 24. millimètres. En ajoutant à cette incision la dilatation de l'urèthre, on n'arriverait pas encore à un périmètre de 88 millimètres; le reste devrait donc^être fourni par la dilatation, ou plutôt par la déchirure de la prostate.

Il n'y a donc, lorsqu'on attaque un gros calcul par la^ taille latérale, qu'une seule incision qui mérite de garder^ce nom; c'est l'incision étendue sur la vessie aussi loin qu'il est nécessaire. La section totale de la prostate, sans aller plus loin, est unejchimère; l'incision intra-prostatique, si étendue qu'elle soit, aboutit aune déchirure; voilà la réalité. On peut se demander dès lors en quoi l'incision intra-prostalique diffère de l'incision pure-

TAILLE PÉRINÉALE. 637

ment uréthrale du grand appareil; le voici : avec une incision préalable à la prostate, la déchirure s*opère dans le même sens; le fait a été noté par Pouteau et vérifie par Camper. Sans cette incision préalable, Ledran a vu les déchirures se porter en sens divers, et quelquefois le col de la vessie détaché du corps de la prostate.

Quels sont cependant les périls reprochés aux incisions extraprostatiques? Louis qui n'en avait jamais fait ni vu faire, a allégué qu'elles pouvaient donner lieu à une inflammation dangereuse et à l'infiltration d'urine dans le tissu cellulaire. Scarpa ajoute qu'elles donnent lieu constamment. Tout cela est de théorie pure. Quelle que soit l'étendue de l'incision, l'urine n'a de tendance à s'infiltrer au dedans que quand elle n'a pas un libre écoulement au dehors; le tout est donc de le lui donner. A cet égard la position généralement adoptée pour l'opéré, avec les genoux rapprochés, n'est assurément pas la meilleure; il est préférable d'écarter un peu les genoux pour tenir plus sûrement entr'ouverte la plaie du périnée.

Lenoir a soulevé une autre objection, tirée de la présence chez les adultes et les vieillards du plexus veineux prostatique. Mais si petite que soit l'incision, le plexus sera toujours intéressé vers la pointe de la glande ; et Lenoir, pas plus que Louis et Scarpa, n'avait songé à l'extension de la plaie parles déchirures.

Toutefois, et bien que jusqu'ici les faits semblent plutôt favorables aux incisions extra-prostatiques, nombre de chirurgiens restent encore effrayés par les théories de la vieille école. On ne s'arrête plus, comme Scarpa, aune ouverture trop étroite; mais qnand il s'agit de l'agrandir, les avis sont partagés. Les uns reportent dans la plaie ou le couteau, ou le lithotome caché, pour prolonger vers la vessie l'incision primitive, et le lithotome largement ouvert me parait plus sûr encore ici que le couteau; les autres font une seconde incision de l'autre côté de la prostate, et Dupuytren a érigé celte ressource exceptionnelle en procédé général, sous le titre de taille bilatérale. Etudions donc à son tour cette modificalion delà taille périnéale.

2° Taille bilatérale. Procédé de Dupuytren. — Les instruments sont les mêmes que pour la taille latérale, si ce n'est qu'il suffît d'un couteau droit tranchant sur sesdeux bords dans l'étendue d'un centimètre à partir de la pointe, et que le lithotome simple est remplacé par un lithotome double, dont les deux lames s'ouvrent par l'action d'une seule bascule et s'écartent suivant une direction courbe, de manière à diviser la prostate de chaque côté

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 36

638 OPÉRATIONS SPÉGïALKS.

suivant ses rayons obliques. L'ouverture de ces deux lames varie de 15 à 45 millimètres.

Le malade situé à l'ordinaire, le cathéter est introduit dans la vessie et confié à un aide qui le maintient dans une position parfaitement verticale. Le chirurgien tend de la main gauche les téguments du périnée, et pratique une incision demi-circulaire qui, commençant à droite entre l'anus et l'ischion, se termine à gauche au point correspondant, en passant à 10 millimètres environ au-devant de l'anus dont elle circonscrit la partie antérieure. L'instrument divise successivement la peau, le tissu cellu-

FiG. 713.

Taille bilatérale.

faire sous-cutané, l'aponévrose périnéale superficielle, et la pointe antérieure du sphincter externe de l'anus. L'origine de la portion membraneuse de i'uréthre mise à découvert, l'ongle du doigt indicateur gauche découvre à travers la paroi inférieure du canal la rainure du cathéter, et guide jusqu'à elle la pointe du bistouri, llimporte que pendant toute cette première partie de l'opération, le doigt abaisse la partie inférieure de la plaie, la protège, et éloigne l'instrument tranchant du rectum.

Après avoir incisé l'urèlhre dans l'étendue d'un centimètre environ, l'ongle du doigt indicateur gauche, placé dans la partie supérieure de la plaie, sert de guide au liihotome, qui, tenu de la main droite, le pouce en dessous et les deux doigts suivants en -dessus, est présenté au cathéter, la convexité de la courbure correspondant en bas à l'anus. Le contact métallique bien reconnu, le chirurgien saisit de la main gauche la plaque du cathéter, et

TAILLE PÈRINÉALE.

l'élevant sous la symphyse des pubis, glisse le long de la caiinelure le lilhotome jusque dans la vessie. Le cathéter est ensuite retiré, et le lithotome retourné de telh sorte qu'il présente sa concavité à l'anus. Enfin le chirurgien, le saisissant à la manière ordinaire, embrasse avec la main la bascule, rapplique au manche et retire l'instrument ouvert, non pas horizontalement, mais en l'inclinant progressivement en bas jusqu'à ce que les lames soient entièrement sorties.

Ce procédé réunit plusieurs avantages. L'incision extérieure laisse en avant le bulbe et l'artère transverse, s'écarte plus encore

FiG. 714.

Taille prérectale (Nélaton).

de l'artère superficielle, et offre ainsi bien des garanties contre l'hémorrhagie, Toutefois, chez les vieillards, Béclard avait déjà noté que le bulbe, plus rapproché de l'anus, est moins à l'abri de l'instrument; les deux cornes de l'mcision menaçant directement les artères hémorrhoïdales ; et Laugier a vu une hémorrhagie très abondante compliquer l'opération sous la main même de Dupuytren. Déjà Béclard préférait l'incision extérieure oblique delà taille latérale, et Dupuytren avait tenté une fois l'incision médiane, adoptée depuis par Civiale. Nélaton préfère l'incision en travers; mais afin de ménager plus sûrement le bulbe, il l'a rapprochée du rectum : c'est ce qu'il a appelé taille prérectale.

Procédé de Nélaton. — On commence par porter l'index gauche dans le rectum, pour déterminer le point qui correspond au som-

met de la prostate, et vers lequel on peut sentir à travers les parties molles la cannelure du cathéter. Avec ce doigt on presse sur la partie postérieure du périnée pour tendre les téguments ; et à 10 ou 15 millimètres en avant de l'anus, on pratique une incision en travers de 3 centimètres d'abord, que l'on prolonge ensuite de chaque côté par deux incisions obliques en arrière, aboutissant â2 centimètres des parties latérales de l'anus. La peau divisée, l'opérateur attire en arrière la lèvre postérieure de l'incision pour tendre le sphincter, que l'on coupe avec précaution et couche par couche, en s'écartantdu bulbe et se rapprochant du rectum.

FiG. 715.

Taille médio-bilatérale (Givialc),

FiG. 716.

Taille para-raphéale (Bouisson).

Le sphincter divisé dans toute sa largeur, toute la paroi antérieure du rectum s'abaisse avec facilité, et met à découvert le fond de la plaie; on arrive facilement sur l'urèthre au point oii il sort de la prostate ; on l'ouvre sur la cannelure du cathéter en tournant le tranchant du bistouri en avant; après quoi on introduit le litholome double, et l'on termine comme dans le procédé de Dupuytren.

On peut remarquer d'abord que l'incision extérieure ne diffère pas sensiblement de celle deDupuytren, et s'écarte pour le moins autant de l'anus; c'est dans la division du sphincter et la dissection du rectum qu'est toute la différence.

Fréquemment pour les calculs volumineux, les opérateurs ont été arrêtés par l'étroitessc de l'ouverture. Dupuytren conseille alors de l'agrandir en portant de chaque côté un bistouri boutonné dirigé sur le doigt indicateur. D'autres ont pratiqué une

TAILLE PÉRINÉALE. 641

troisième incision sur un autre rayon de la prostate; Rolland (de Toulouse) en a même fait une quatrième, et Vidal (de Cassis) avait érige ces quatre incisions en méthode sous le nom de taille quadrilatérale. Je ne sais trop ce qu'ajouteraient à l'ouverture les quatre triangles ainsi taillés sur la prostate ; et pas une expérience n'a été tentée à cet égard. Pour Malgaigne, lorsque la taille bilatérale transverse ne donne pas une ouverture suffisante, le mieux est d'étendre l'incision d'un côté jusque sur la vessie.

3° Taille médio-bilatérale. Procédé de Civiale. — Elle ne diffère guère de la taille bilatérale que par la manière de faire l'incision des téguments. Cette incision se fait sur le raphé médian dans une étendue de 3 centimètres et demi et s'arrête au-devant de l'anus. On coupe couche par couche jusqu'à ce qu'on arrive sur la bulbe qu'on ménage avec soin. Conlinuanl à couper dans la partie inférieure de la plaie, on arrive sur la portion membraneuse de l'urèthre, qu'on ponctionne et qu'on incise. Le reste se passe comme dans la taille bilatérale, sauf que l'incision de la prostale est faite moins obliquement en se servant du litholome double à lames transversales. Civiale conseille de ne pas donner aux lames un écartement de plus de 25 millimètres.

1° Taille médiane. — Imaginée par Jean des Romains, vers 1520, pratiquée par Marianus Sanctus son élève, un peu plus tard en France par Franco, A. Paré, puis par la longue dynastie des Collot, enfin aux x\w et xviir sièclé's par Tolet, Méry, [Maréchal, Morand et Saviard, la taille médiane était à peu près complètement abandonnée lorsqu'elle fut réintroduite dans la pratitique moderne par Bouisson, vers 1849, avec une légère modification dans la manière de pratiquer l'incision.

Procédé de Bouisson. Taille para-raphéale.. — Après avoir introduit le cathéter cannelé à la façon ordinaire, le chirurgien fait sur la ligne médiane, un peu à gauche du raphé (d'oîi le nom de para-raphéale),- une incision commençant suivant l'âge du malade à 3 ou 4 centimètres au-devant de l'anus et se terminant à 1 centimètre de cette ouverture. 11 faut avoir soin de ménager le bulbe et le rectum. Lorsqu'on est arrivé à la région membraneuse, on ouvre l'urèlhre par une ponction et on l'incise jusqu'à la prostate, soit avec le bistouri qui a incisé l'urèthre, soit avec le lithotome simple ouvert à un degré un peu inférieur à l'étendue du rayon prostatique vertical. On introduit alors le

doigt dans le col de la vessie pour s'assurer de l'étendue de l'incision, puis on engage comme à l'ordinaire le gorgeret et les tenettes et l'on extrait le calcul. Bouisson s'est servi de ce procédé pour pratiquer la lithotritie périnéale.

5° Taille uréihrale ou membraneuse. — Imaginé et publiée en 1843 par Bresciani di Borsa, moditiée par AUarton, qui y ajouta la dilatation et dans certains cas le broiement du calcul, elle est surtout connue sous le nom de ce dernier qui la fit connaître en 1854. Je la décrirai en traitant de la lithotritie périnéale.

FiG. 717.

Taille membraneuse ou urétiirale (Allarlon. Pas d'incision à la prostate).

6° Taille recto-vésicale. — Le chirurgien introduit l'index gauche dans le rectum, la face palmaire en haut, conduit sur ce doigt un bistouri dont la pointe doit atteindre le cathéter à 4 centimètres environ de l'anus. 11 incise, en retirant le bistouri vers lui, le sphincter interne, le sphincter externe, la peau de la niargede l'anus; puis retournant le bistouri le tranchant en bas, il l'enfonce dans la vessie en coupant la prostate et le col vésical jusqu'au trigone. Ce procédé est avec raison repoussé par presque tous les chirurgiens, il expose à ouvrir le cul-de-sac périlonéal et à des fistules recto-vésicales.

Appréciation, — La taille est une opération des plus graves^ non seulement par les dangers qu'elle entraîne avec elle, comme toutes les opérations, mais surtout parce qu'elle est souvent pratiquée chez des calculeux dont les reins sont profondément

TAILLE PÉRINÉALE. G4a

altérés, aussi un bon nombre d'opérés succombent-ils moins à l'opération elle-même, qu'à l'exacerbation que la maladie rénale reçoit du traumatisme opératoire. 11 serait intéressant d'opposer les statistiques postérieures à la période antiseptique, à celles qui luisent antérieures; malheureusement les éléments de comparaison nous manquent et si je crois devoir conserver et rappeler quelques-uns des chiffres donnés par Malgaigne dans les éditions antérieures de ce livre, c'est parce qu'ils peuvent servir de terme de comparaison entre les divers procédés et les conditions d'âge dans lesquelles la taille a été pratiquée.

Malgaigne a relevé pour six années, de 1836 à 1842 un total de 75 opérations pratiquées dans tous les hôpitaux de Paris^ lesquelles ont donné 28 morts, 37 pour 100. Mais ici comme pour les grandes amputations, se faitremarquer l'influence malsaine de ces hôpitaux. On a publié en l(S60, en Angleterre, un tableau des calculeux taillés soit dans les hôpitaux de Londres, soit dans ceux de province, et la mortalité a ainsi varié :

Hôpitaux de Londres.. 186 opérés, 40 morts — 22 p. 100. Hôpitaux de province.. 222 — 27 — — 12 —

Il faut tenir compte ici d'un élément très considérable, savoir l'âge des sujets opérés. Ainsi, sur les 75 opérations des hôpitaux de Paris, on comptait :

De 2 à 5 ans 6 opérés. 3 morts. — 50 p. 100.

De 5 à 15 ans 28 — -4 — — 14 —

De 15 à 50 ans... 26 — 9 — — 35 —

De 50 à 80 ans... 15 — 12 — — 80 —

Dans les hôpitaux de Londres, sur les sujets au-dessous de dix ans, la mortalité a été de 8 sur 109; dans ceux de province, de 8 sur 113, environ 7 pour lOJ. De quarante-cinq à quatrevingts ans, le chiffre des morts s'est élevé, dans les premiers, à 21 sur 33; dans les seconds, à 9 sur 42, la différence est de 64 à 21 pour 100.

On voit par là combien il est difficile d'apprécier l'influence des divers procédés sur la mortalité de la taille. 11 faudrait les étudier d'abord dans les mêmes lieux, puis avec des séries nombreuses, puis en tenant comute du poids des calculs, et enfin en écartant les jeunes sujets chez lesquels on a pu dire que tous les procédés réussissent. En réalité chez les enfants le calcul étant généralement de petit volume, on n'a besoin que d'une

petite incision; à peine donc si les procédés diffèrent. C'est sur les adultes et les vieillards, oii les calculs sont plus volumineux, qu'on pourrait seulement apprécier l'influence des déchirures et des grandes incisions. Sous le bénéfice de ces réserves, on peut cependant citer quelques chiffres.

Dans un relevé des tailles failesà la Charité, de 1724 à 1757, sur 508 opérations, on compta 225 morts : 44 pour 100. Le procédé généralement suivi était le grand appareil latéralisé, avec le coup de maître qui divisait la pointe de la prostate; la mortalité était donc notablement supérieure à celle d'aujourd'hui.

Pour les incisions déjà un peu plus étendues et telles que les pratiquait Scarpa, nous avons précisément un tableau des calculeux reçus à l'hôpital de Pavie, de 1820 à 1830; ils étaient au nombre de 108, dont 93 enfants, 13 adultes, 2 vieillards. Scarpa rejetant l'opération, et pour les pierres trop petites et pour les pierres trop volumineuses, il n'y eut que 79 taillés, qui donnèient 24 morts; environ 3' pour 100. Eu égard au chiffie des enfants, c'est une mortalité supérieure à celle des hôpitaux de Paris.

Au contraire, pour les incisions libres, Gheselden dit avoir taillé à l'hôpital Saint-Thomas, à Londres, 213 calculeux, et n'avoir eu que 20 morts. De vingt à cinquante ans, il en avait perdu 7 sur 32 ; de cinquante à quatre-vinjits ans, 6 sur 14 ; notablement moins que nous n'en perdions à Paris.

Sans doute, la différence des hôpitaux y est pour quelque chose; mais à Norwich, Martineau, suivant d'abord le procédé de Hawkins, avait eu 11 morts sur 37 opérés, à peu près la même proportion que Scarpa à Pavie. Revenu au couteau de Gheselden avec les grandes incisions, sur ses 110 derniers calculeux il n'en perdit que 6.

Gross donne le relevé suivant des résultats obtenus sur 9299 cas de taille :

Taille latérale 8509 opérés

— bilatérale 228 —

— médiane 299 —

— rcclo-vésicale. 83 —

— sus-pubienne. 180 —

Thompson, sur 1827 cas de taille latérale pratiquée dans des hôpitaux d'Angleterre par divers chirurgiens, a compté 229 morts ou 1 décès sur 7, 9 opérés ou en chiffres ronds 1 sur 8.

Allarton, sur 139 opérations par son procédé, n'a perdu que

morts.

1 mort sur 8

1 — sur 6,9

1 — sur 10,3

1 — sur 5,1

1 — sur 4,6

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 6ib

13 malades, ou 1 sur 11 ; mais il faut remarquer que cette taille a surtout été faite pour de petits calculs.

Murray Humphry, sur XOi cas de tailîe sus-pubienne réunis par lui, compte 31 morts ou 1 mort sur 3, 3.

Si, pour les raisons que je viens de donner, on excepte la taille médiane dans laquelle on comprend la taille urélhrale d'Allarton, on voit que la taille latérale est la moins grave et la taille suspubienne la plus meurtrière, mais ici encore il faut observer que cette dernière, comme la taille recto-vésicale n'était faite pendant cette période que pour les gros calculs; il n'en est plus de même aujourd'hui que la taille hypogaslrique est faite même pour de petits calculs. L'on pourrait dire aussi que la taille bilatérale est souvent faite lorsqu'on suppose que la taille latérale sera insuffisante. En résumé, on peut dire d'une manière très générale et fort approximative que la mortalité par la taille était en moyenne avant ces dernières années de 1 opéré sur 7.

IL — Taille hypogastriqne.

Anatomie chirurgicale. — La vessie, dans l'état de vacuité, se cache derrière les pubis dont elle est séparée par une assez grande quantité de tissu ceilulo-adipeux contenu dans une loge spéciale que Retzius a décrite le premier et qui porte son nom. Ce tissu cellulaire entoure la vessie et se continue avec le tissu cellulaire sous-péritonéal. A mesure que la vessie est distendue par l'urine, elle remonte au-dessus de la symphyse et s'applique contre la paroi extérieure de l'abdomen, en refoulant le péritoine. La disposition du cul-de-sac péritonéal antérieur est desplus importantes et demande à être bien connue. D'après Langer, sa hauteur audessus du cul-de-sac varie de 2à 5 centimètres. Pouliot et Bouley ont constaté que cette hauteur est en rapport assez direct avec la distension de la vessie; elle serait de 7 centimètres lorsque le sommet de la vessie est à 12 centimètres; de 3 centimètres si la vessie dépasse le pubis de 5 centimètres. 11 en résulterait d'après Bouley que, lorsque la vessie dépasse le pubis de9 à 13 centimètres, il faut retrancher 4 centimètres pour avoir la hauteur du cul-de sac péritonéal; et retrancher 3 centimètres pour les hauteurs variant entre 5 et 9 centimètres. Quant à la relation entre la quantité de liquide injecté et la hauteur du cul-de-sac elle est des plus variables, la vessie pouvant se distendre plus ou moins aux dépens de sa paroi postérieure.

C'est à tort que Jjeaucoup de chirurgiens trompés par cette idée que le péritoine ne descend jamais sur cette paroi, se figuraient qu'il suffit de la tendre sur le bec d'une sonde pour Ja diviser sans péril; loin de là : il est essentiel, et frère Côme en avait fait iine règle, de porter le doigt sur la face antérieure de la vessie, et en le recourbant, de ramener en haut ce repli péritonéal, qui n'est uni à la vessie que par un tissu cellulaire trèslâche et très facile à distendre ou à déchirer. Au reste, en incisant le long de la ligne blanche, on ne trouve à diviser que la peau, le fa scia super flcialis, l'aponévrose antérieure des muscles droits ;^ en écartant ceux-ci, on tombe sur le tissu adipeux, et, si on le divise, sur le péritoine en haut et sur la vessie en bas.

Procédé ordinaire ou ancien. — Le malade est couché horizontalement sur une table garnie de matelas, de manière cepen-

FiG. 718.

Sonde à dard pour la taille hypogastriquc.

dant que le bassin soit le point le plus élevé ; les poils du pubis ont dû être préalablement rasés. A l'aide de la sonde introduite dans la vessie pour reconnaître la pierre, on injecte la quantité d'eau tiède que cet organe peut contenir, et on la retient en bouchant rorifice de la sonde. Alors, avec un bistouri ordinaire, on pratique une incision qui intéresse de haut en bas la peau et la graisse jusqu'à la ligne blanche dans l'étendue de trois travers de doigt, au-dessus et un peu en avant de la symphyse. La ligne blanche mise à nu, on incise à quelques millimètres en dehors l'aponévrose qui recouvre le muscle droit, dans la même étendue que la peau. A ce moment, quittant le bistouri, l'opérateur déchire avec le doigt le tissu cellulaire qui sépare les deux muscles droits^ plonge l'indicateur gauche immédiatement au-dessus de la symphyse pubienne, écarte le tissu cellulaire ou adipeux jusqu'à

TAILLE HYPOGASTRIQUE. Gi7

arriver au contact de la vessie; puis recourbant ce doigt en crochet, il ramène de bas en haut h; tissu adipeux et le pli du péritoine situé au-dessus; alors, faisant saillir le bec de la sonde au-devant de l'index gauche pour souhiver la paroi antérieure de la vessie, il enfonce le bistouri en avant de cette saillie, divise quelque peu la vessie de haut en bas, et aussitôt qu'il y a jour, y plonge le doigt indicateur qu'il recourbe en crochet pour soulever et distendre plus sûrement la paroi antérieure. Après quoi il poursuit l'incision aussi bas qu'il est nécessaire, explore la vessie, et y porte les tenettes pour charger le calcul.

Quelques chirurgiens se contentent de faire une injection, après quoi ils retirent la sonde; Baudens ne se servait ni de la sonde ni de l'injection ; d'autres, au contraire, ont imaginé des sondes à dard qui sont pour le moins inutiles.

Procédé actuel ou de Pétersen. — La difficulté de la taille hypogastrique était d'atteindre la vessie sans s'exposer à couper le péritoine et pour cela il fallait la distendre suffisamment, ce qui n'est pas toujours facile quand la vessie s'est rétractée par suite de la cystite chronique due à la présence du calcul. En 1875, Milliot, dans un mémoire inséré dans la Gazette médicale de Paris, montrait que la distension du rectum à l'aide d'un ballon insuflé, amenait l'ascension de la vessie et facilitait beaucoup la taille hypogastrique. C'est ultérieurement que Petersen (de Riel) appliqua pratiquement cette idée et créa le procédé opératoire généralement suivi aujourd'hui.

On introduit aussi profondément que possible dans le rectum un ballon de caoutchouc, et dans la vessie une sonde métallique ordinaire; on injecte alors l'eau dans le ballon rectal de manière à le distendre, puis on injecte dans la vessie la quantité d'eau qu'elle peut recevoir sans user de force. Cela fait, on procède à l'incision de la paroi abdominale, à la manière ordinaire, en procédant à petits coups pour ne pas blesser le péritoine. On met la vessie à découvert le plus près possible du pubis, on racle avec le doigt safaceantérieui-e, comme l'avait recommandé frèreCôme et l'on refoule ainsi le cul-de- sac péritonéal, que du reste on n'aperçoit pas toujours. Petersen allait même jusqu'à dire, en 1878, qu'après avoir pratiqué dix-huit fois la taille par son procédé il était convaincu que le péritoine ne pouvait pas être blessé, môme en opérant maladroitement. C'est aller un peu trop loin.

Une fois la vessie mise à découvert, on appuie sur elle le doigt, que l'on place à la partie supérieure de la plaie et l'on fait au

dessous du doigt la ponction de la vessie, le trocart sert de guide pour pratiquer l'incision.

Les opinions varient sur la nature du pansement à adopter : Petersen, Bergmann, Albert suturent la vessie et la paroi abdominale; Trendelenburg, Thompson ne font aucun pansement. D'autres, comme Bazy, Guyon, Perrier, Mikulicz, Ultzmann se placent entre ces deux extrêmes et font l'occlusion par un pansement antiseptique. L'expérience n'a pas encore décidé quelle pratique est la meilleure.

Appréciation. — La taille hypogastrique offre de notables avantages. Dans l'état normal, le bistouri n'offense aucun vaisseau, ni veine, ni artère ; il ne touche ni au col de la vessie, ni aux conduits éjaculateurs, et n'expose ni à l'incontinence d'urine ni à l'impuissance; la plaie se ferme un peu plus lentement qu'au périnée, mais les fistules consécutives ne sont pas plus à craindre. L'ouverture de la vessie se prête à l'extraction des plus grosses pierres, sans qu'il y ait à craindre de déchirures; les tenettesy sont dirigées presque à coup sûr ; et le doigt, parcourant librement toute la cavité, y retrouve les petits calculs ou fragments de calculs, avec plus de certitude que dans toute autre taille. Mais ces avantages sont compensés par deux périls, la lésion possible du péritoine et les infiltrations urinaires. L'infiltration d'urine est rave, carSouberbielle, sur trente-neuf opérations, ne l'avait vue qu'une fois. Quant à la blessure du péritoine, l'invention de Petersen donne le moyen à peu près certain de l'éviter. Il n'est donc pas étonnant que, depuis dix ans, les chirurgiens français et étrangers aient adopté la taille sus-pubienne, presque à l'exclusion de la taille périnéale.

Les statistiques anciennes ne nous apprennent que peu de chose sur la gravité relative de la taille hypogastrique, comparée à la taille périnéale, car la taille hypogastrique était presqueexclusivement réservée aux cas graves, à ceux dans lesquels on avait affaire à de gros calculs. Belmas avait rassemblé de tous côtés cent observations sur lesquelles on trouve :

A 3 ans 5 opérés, 1 mort.

De 4 à 20 ans 38 — 2 —

De 20 à 50 ans 21 6 —

De 50 à 80 36 — 16 ~

C'est en définitive une mortalité de 25 p. 100, ou de un sur quatre. Souberbielle a publié une série de trente-huit opérations

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 649

et, sur 35 sujets de cinquante à quatre-vingts ans, il n'en avait perdu que 10.

Depuis que Petersen, Trendelenburg et Perrier ont remis en honneur la taille hypogastrique ; depuis qu'elle est pratiquée de préférence même pour de petits calculs; depuis qu'on n'est plus exposé à la blessure du péritoine, depuis, surtout, que des soins minutieux de propreté ont supprimé la contamination par contage, la mortalité de la taille sus-pubienne a dû diminuer de beaucoup; mais les éléments nous manquent encore pour juger exactement cette question, malgré les statistiques de Garcin et de Tuffier qui donneraient encore une mortalité de 24. i p. 100 environ. Eigenbrodt a publié récemment dans le Deutsche Zeitschrift la statistique intégrale de Trendelenburg, de 1876 aumois d'octobre 1887; 19 opérations pour calculs urinaires ont donné seize guérisons et trois morts, ou une mortalité de 15. 8 p. 100, un mort sur un peu plus de six opérés.

J'ai relevé sur les registres de l'hôpital ^^ecker les tailles faites par Guyon également pour calculs pendant les quatre années 1885-1888. Il n'y eut qu'une taille périnéale qui fut suivie de mort le quatrième jour, et cinq tailles hypogastriques; une seule fut suivie de guérison, les quatre autres opérés moururent, c'est donc une mortalité de 80 p. 100. Il est juste d'y ajouter une sixième taille hypogastrique faite avec succès pour un corps étranger. Certes ces résultats, s'ils étaient les seuls, engageraient peu à substituer la taille hypogastrique à la taille périnéale. Cette élévation considérable de la mortalité tient à deux causes principales. La première, c'est que la taille est en général réservée pour les cas graves, car, pendant cette période, Guyon a pratiqué quatre-vingt-treize lithotrities; la seconde, c'est que les altérations vésicales et rénales dues à l'existence du calcul asr^ravent la situation, puisque 17 tailles hypogastriques pour cancer de la vessie, cystite douloureuse, etc., ont donné à Guyon seize guérisons et un mort. Trendelenburg, sur 18 tailles hypogastriques pour affections autres que les calculs, a eu quatorze guérisons et quatre morts ou 22 p. 100 de mortalité. Si la mortalité de Trendelenburg est plus faible quand il s'est agi de calculs que lorsqu'il s'est agi d'autres affections; si elle est notablement plus faible que celle de Guyon dans les cas de calculs (ii p. 100 au lieu de 80), cela tient à ce que Trendelenburg a fait la taille dans des cas simples, que Guyon eût traité par la lithotritie.

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9« édit. I[. — 37

m. — De la taille pour affections autres que le» calculs urinaires.

La taille a été faite comme opération préliminaire pour permettre l'ablation ou la destruction de tumeurs de la vessie; comme mode de traitement de cystites douloureuses ou de névralgies vésicales ou pour permettre de pratiquer le cathétérisme rétrograde.

1° De la taille dans les tumeurs de la vessie. A. Chez Vhomme. — Les chirurgiens du dernier siècle et du commencement de celui-ci ne pouvaient guère avec les idées régnantes songer à pratiquer la taille pour enlever les tumeurs malignes de la vessie. Si Desault, Covillard pratiquèrent ces ablations, ce fut au cours d'opérations de taille faites pour des calculs et parce que la taille une fois pratiquée ils rencontrèrent des tumeurs qu'ils cherchèrent à extirper ou à détruire par morcellement; Crose, Gersuny tentèrent cette extirpation, mais sans pouvoir la mener à bien. C'est à la chirurgie allemande que revient l'honneur d'avoir introduit, de propos délibéré, cette nouvelle opération dans la thérapeutique chirurgicale. La première opération fut faite par Billroth en 1875. 11 pratiqua la taille périnéale et se trouvant en présence d'une tumeur assez volumineuse l'enleva par la taille hypogastrique. Son exemple fut suivi l'année suivante parVolkmann; et, lamêntie année, Kocher, par la taille périnéale et le grattage, enleva des fongosités vésicales qui amenaient do fortes hémorrhagies. Les opérés de Billroth et de Kocher avaient guéri et ces succès enhardirent les chirurgiens. L'opération fui pratiquée un assez grand nombre de fois en Angleterre et eu Amérique, mais presque toujours par la taille latérale, ou à l'exemple de Thompson par la boutonnière.

En 1881 Mercacci, chirurgien italien, fit directement la taille hypogastrique, et se servit pour explorer la vessie de la lumière donnée par la combustion du magnésium. Le 10 novembre 1882 Trendelenburg commença sa série d'opérations détaille hypogastrique. En France, la première opération fut faite par Bazy le 20 décembre 1882 et bien que le succès n'eût pas couronné sa tentative, l'opération entra dès lors dans la pratique chirurgicale française. Je n'ai pas à décrire l'opération elle-même, puisqu'elle n'est autre chose qu'une taille hypogastrique ou périnéale, suivie de l'extraction de la tumeur par excision, par grattage, par