TAILLE POUR AFFECTIONS AUTRES QUE CALCULS URINAIRES. C

morcellement suivant Tétat où elle se présente. Nous avons surtout à examiner s'il faut préférer la taille hypogastrique à la taille périiiéale.

Au point de vue de la facilité de Texécution et de la sécurité Je l'opéralioii, puisqu'il faut avant tout pouvoir extirper la tumeur dans sa totalité, je n'hésite pas à donner la préférence à la taille hypogastrique. En soulevant la vessie par le ballon de Petersen, en écartant les lèvres de la plaie vésicale, en éclairant à la lumière électrique l'intérieur de la vessie, on explore avec assez de facilité l'intérieur de l'organe. Au contraire avec la taille périnéale, le doigta parfois beaucoup de peine à explorer la vessie, la vue ne peut guère venir en aide au toucher et on opère avec beaucoup moins de facilité et de sûreté.

Il nous faul examiner maintenant la valeur de l'opération en tant que moyen thérapeutique sur le double point de vue des dangers qu'el'e fait courir au malade et de la permanence de la guérison puisqu'il s'agit trop souvent de tumeurs malignes.

Au point de vue de la mortalité, bien que celle qui appartient à la taille se combine avec celle qui dépend des manœuvres nécessitées par l'extirpation de la tumeur, il me paraît nécessaire d'examiner à part les tailles hypogastrique et périnéale. Je m'appuie pour cette appréciation sur les faits rassemblés par Pousson dans sa thèse et par Eigenbrodt dans son travail du Deutsche Zeitschrift. ^e laisse de côté les opérations anciennes de Desault, Covillard, Crosse, Gersuny et Fergusson, et j'élimine les deux opérations 'Je Billroth et de Volkmann puisque les deux espèces de tailles ont été faites simultanément; l'un des opérés a guéri, l'autre est mort.

11 nous reste donc ^2 opérations par la voie périnéale ayant donné 14 guérisons et 8 morts. Les opérés de Kocher, Humphry, Colley, Uauscheiibusch, Ranschoff, deux opérés de Whitehead, sept des opérés de Thompson ont guéri de l'opération ; ceux de Berkeley Hill, Morgan, deux des opérés de ^Vhilehead, quatre de ceux de Thompson sont morts. C'est une mortalité de 36 p. 100 un peu plus que le tiers.

Les mêmes documents nous donnent seize opérations par la taille hypogastrique pour quinze malades ; cinq des opérés de Trendelenburg ont guéri, ainsi que deux des opérés de Guyon dont l'un mourut d'une seconde opération; mais l'opéré de Bazy, trois les opérés de Guyon, celui de Mercacci, quatre de ceux de Trendelenburg sont morts. C'est une mortalité de 56 p. 100, plus de la moitié. 11 paraîtrait logique en présence de ces chiffres de donner la préférence à la taille périnéale; mais, outre que le

nombre des opérations est trop faible pour que le chiffre relatif des morts soit un élément sérieux de jugement; il faut encore examiner la question des récidives et l'on peut supposer que celles-ci seront plus fréquentes après la taille périnéale qui ne permet trop souvent qu'une ablation incertaine et incomplète.

Pour apprécier la valeur de l'opération, il faut examiner quel bénéfice sérieux elle a pu donner aux opérés guéris. Ceux-ci dans ce relevé sommaire sont au nombre de vingt-deux; mais sur ce nombre la guéiison est simplement mentionnée six fois et un des opérés de Trendelenburg était encore en traitement. iNous ne pouvons donc apprécier la durée de la guérison que pour seize opérés- Le bénéfice obtenu par l'opération est incontestable pour six malades au moins puisque la permanence a été constatée après quinze mois (Kocher), sixmois (Humphry),unan (Rauschenbusch et Ranschoffj, huit mois (Whitehead deux cas). Un opéré de Whitehead el un autre de Colley allaient bien après deux mois. En revanche la récidive est mentionnée chez quatre des opérés de Thompson et sur un cinquième l'enlèvement de la tumeur n'avait pu être que partiel. Un des opérés de Trendelenburg est mort après un an. Sur les cinq opérés de Guyon que cite Pousson trois moururent de l'opération, le quatrième mourut de récidive après trois mois et le cinquième qui avait guéri de l'opération, ayant dû en subir une seconde pour récidive, mourut cette fois de l'opération. En définitive tous les cas de Guyon furent mortels. Si donc, pour apprécier la valeur du traitement, nous réunissons les morts et les récidives, nous trouvons sur cinquante-neuf opérés dix-huit morts, et huit récidives certaines, ce qui nous donne vingt-six insuccès complets ou 66 p. 100, les deux tiers.

C'est là, certes, une mortalité très considérable, d'autant plus qu'elle est comme toujours atténuée par la non publication probable d'un certain nombre de cas mortels; mais le danger que l'opération fait courir au malade n'est pas un motif pour la proscrire dans tous les cas. L'ablation des tumeurs vésicales est une conquête chirurgicale, mais il faut savoir distinguer les cas dans lesquels elle est applicable. On peut déjà poser ce principe qu'elle est contre-indiquée dans le jeune âge, oîi elle parait entraîner une mortalité plus grande.

Je suis également loin de l'accepter dans les cas oij il y a peu de doute sur la nature cancéreuse de la tumeur. En effet, d'une part la vie se prolonge parfois assez longtemps malgré l'existence d'une semblable lésion; d'autre part la récidive est tellement la règle, surtout dans ces cas où l'on n'est presque jamais certain d'enlever tout le mal, que les périls de l'opération ne

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compensent pas la durée et l'importance de la guérison momentanée qu'elle donne. Toutefois, quelle que soit la nature du mal, s'il amène des hématuries fréquentes et abondantes, de la rétension d'urine, des douleurs violentes, l'intervention est absolument indiquée, quoi qu'il arrive. Si l'opération ne sauve pas la vie du malade elle l'aura rendue quelque temps tolérable.

Enfm, il est des cas où le papillome, la tumeur fougueuse amènent des hémorrhagies qui disparaissent nprcs l'opération, et la guérison peut être définitive ou tout au moins de longue durée. On peut donc dire que si l'ablation des tumeurs vésicales par la taille est une mauvaise opération quand elle est faite dans des cas de cancer n'amenant pas immédiatement d'accidents graves; si elle ne paraît pas pouvoir, plus que d'autre, guérir radicalement le malade; c'est une bonne opération, une ressource précieuse dans certaines conditions que le clinicien peut apprécier.

B. Chez la femme, les conditions ne sont plus les mêmes que chez l'homme. La tumeur fait assez souvent saillie dansl'urèthre et même à l'extérieur, ce qui facilite singulièrement le diagnostic; de plus, l'ouverture de la vessie par la taille n'est plus nécessaire, et dans les 37 cas rassemblés par Pousson, deux fois seulement le chirurgien, Norton, crut devoir faire la taille uréthrovaginale. Dans tous les autres cas, on fit la dilatation de l'urèthre et la tumeur fut enlevée, tantôt complètement, assez souvent incomplètement, par le grattage avec la curette ou même avec le doigt, par l'abrasion, la ligature, l'écrasement, etc. La taille n'ayant pas été faite, la mortalité a été moins élevée que chez l'homme, elle a été cependant plus considérable qu'on ne pouvait s'y attendre. Le résultat est connu dans 35 opérations ; il y eut 22 guérisons et 13 morts, ce qui est une mortalité de 37 p. 100. On voit par conséquent qu'en dehors même de la gravité propre à la taille, l'action directe sur la vessie parle grattage, l'écrasement, etc., n'est pas sans faire courir des dangers à la malade, puisqu'il est mort plus d'une opérée sur trois.

2° De la taille dans les cystites douloureuses. — Les cystites, quelle qu'en soit la cause première, s'accompagnent assez souvent de douleurs extrêmement vives que les traitements locaux et généraux ne parviennent pas à soulager; ces douleurs spasmodiques se montrent surtout au moment de l'émission de l'urine. Dans d'autres cas il n'y a aucun signe certain d'inflammation de la vessie; l'urine est claire, normale, sans dépôt et l'on se trouve

en présencp d'une véritable cystalgie par coutracture spasmodique du sphincter vésical, affection qu'on est amené à rapprocher de la sphinctéralgie anale qui accompagne les fissures. Ce rapprochement a amené les chirurgiens à ctiercher la guérison par la dilatation du sphincter vésical, dilatation facile à faire chez la femme; mais qui, chez l'homme, ne peut guèie s'opérer par les voies naturelles, malgré les instruments imaginés dans ce but et ne peut s'effectuer facilement et sûrement que par une boutonnière uréthrale faite au périné. C'est à H. Thompson que l'on doit l'introduction dans la pratique de cette méthode de thérapeutique. Cependant l'insuccès trop fréquent de la dilatation forcée de l'urèthre chez la femme, amena à penser que les bons effets obtenus assez souvent par la boutonnière périnéale étaient surtout dus à C3 que pendant quelques jours le repos complet du sphincter uréthral était un des éléments importants de la guérison et l'on fit délibérément la taille périnéale chez l'homme, la taille vésicovagiiiale chez la femme pour établir momentanément une fistule vésicale. C'est à la chirurgie anglaise et à la chirurgie américaine que nous devons ce nouveau progrès qui ne s'est que tardivement introduit dans la chirurgie française. Les opérations étant différentes chez l'homme et chez la femme nous devons les examiner successivement dans les deux sexes.

A. Chez Vhomme. — 1° Dilatation /)e'n?i(?a/g. Thompson pratique l'opération de la manière suivante : un cathéter cannelé étant introduit dans la vessie, comme on le fait dans la taille, le chirurgien avec l'index gauche introduit dans le rectum reconnaît le cathéter et le bec de la prostate. Puis il fait sur le raphc médian une incision verticale de 3 1/2 à 4. centimètres, enfonce horizontalement le bistouri jusqu'à ce que la pointe rencontre le cathéter et le pousse vers la vessie en faisant une incision d'un centimètre environ. On engage alors dans la rainure du cathéter la pointe d'un gorgeret; on le conduit jusque dans la vessie et^ après avoir retiré le cathéter, le doigt glissant le long du gorgeret péntère jusque dans la vessie dont il dilate le col et dont il explore la cavité. L'opération est terminée par l'introduction par la plaie d'un gros drain d'un calibre de 7 millimètres qu'on laisse dans la vessie, pendant une, deux ou plusieurs semaines^ jusqu'à ce qu'on juge que la névralgie vésicale a disparu sous l'influence de la vacuité de l'orçane.

Sur 4-3 observations rassemblées par Hartmann, 35 ont consisté dans l'ouverture de l'urèthre par une incision périnéale suivie d'une simple dilatation avec le doigt et l'application d'un drain. Les