CHAPITRE X

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ORGANES GÉNITO-URINAIRES DE LA FEMME

Nous rangerons ces opérations sous deux chefs : suivant qu'elles portent sur l'appareil urinaire, sur la vulve et'le vagin, et enfin sur l'appareil génital, l'utérus et ses annexes.

ARTICLE PREMIER

OPÉRATIONS QUI SE PRATIQUENT SUR LES ORGANES URINAIRES I. — Cathéter isme.

Anatomie. — L'urèthre, long de 27 à 33 millimètres, et appliqué sur le vagin, forme une légère courbe à concavité supérieure, distante de 7 à 8 millimètres de la symphyse du pubis dans l'état ordinaire. Son orifice externe est situé tout à fait au bas du vestibule, sur la ligne médiane, immédiatement audessus du tubercule formé par la crête lors-jitudinaie antérieure du vagin. Chez les femmes qui ont eu beaucoup d'enfants, dans la vieillesse, ou encore durant la gestation, cet orifice est sujet à remonter derrière le pubis, en sorte qu'il faut alors le chercher au-dessous et en arrière du vestibule, et prendre garde d'introduire la sonde dans le vagin au lieu de la mettre dans la vessie.

On peut sonder l'urèthre à nu, procédé ordinaire ; ou pardessous la couverture, en se guidant seulement sur le toucher.

1° Cathétérisme ordinaire. — La malade couchée sur le dos, le bassin élevé, les cuisses écartées et un peu fléchies, et les parties à découvert; le chirurgien, placé à droite, porte la main gauche en pronation sur le mont de Vénus, entr'ouvre les petites lèvres avec le pouce et l'indicateur, prend la sonde de la main droite comme une plume à écrire, et en présente le bec, la concavité en haut, à l'orifice de l'urèthre. A peine est-elle entrée, qu'il faut l'abaisser un peu pour l'engager au-dessous de la symphyse; puis on la relève, et, la poussant suivant la direction de l'urèthre, on entre d'un seul trait dans la vessie. Si le siège et la vulve paraissent trop enfoncés, on passe la sonde par-dessous le jarret correspondant.

2° Cathétérisme par-dessous la couverture. — H y a deux principaux procédés, selon qu'on cherche l'urèthre d'avant en arrière ou d'arrière en avant.

Premier procédé. — Le clitoris étant relevé avec la pulpe de l'indicateur gauche, on porte le bec de la sonde sur l'ongle de ce doigt; on le fait glisser doucement de haut en bas sur la ligne médiane, et l'on tombe ainsi presque nécessairement dans l'urèthre.

CATHÉTÉRISME.

Deuxième procédé. — La malade couchée sur le dos, les cuisses' écartées, si cela est possible, le chirurgien placé à gauche, porte l'indicateur gauche à la partie inférieure et moyenne de la paroi antérieure du vagin et avec la pulpe du doigt reconnaît le tubercule uréthral, qu'il refoule légèrement en arrière et en haut. L'indicateur de l'autre main, avec laquelle on tient la sonde, porté immédiatement en avant et au-dessus

FiG. 737.

Manière de fixer la sonde.

du tubercule, donne la sensation du creux formé par l'orifice de l'urèthre, dans lequel il est facile d'engager le bec de l'instrument. 11 vaut mieux s'exercer à diriger la sonde sur l'indicateur gauche, pour éviter la recherche de l'urèthre avec l'indicateur droit.

Quoi qu'on fasse, il sera toujours difficile d'épargner à la femme des tâtonnements peu conciliables avec l'objet essentiel de ce procédé, qui est de ménager la pudeur; on ne doit donc y recourir que quand la volonté persistante des malades en fait une nécessité. Le procédé ordinaire même, pour peu que le lieu

^oit obscur, rend déjà difficile la recherche de l'urèthre ; mieux vaut placer la femme sur le bord du lit, les cuisses écartées, et les parties suffisamment éclairées pour que la sonde aille directement à son but.

La sonde peut se fixer au moyen de fds retenus en place par deux jets de bande partant d'une ceinture (fig. 737) ou en attachant simplement les fils aux poils du pubis comme on le fait chez l'homme. Quand on fait usage de la sonde Sims à double courbure en S, il n'est pas besoin de la fixer puisqu'elle n'a pas de tendance à sortir du canal.

3" Cathétérisme des uretères. — Les résultats obtenus par Simon par la dilatation de l'urèthre l'ont amené à chercher à pratiquer le cathétérisme de l'uretère, soit pour explorer sa perméabilité, soit pour en retirer directement l'urine pour savoir lequel des deux reins sécrète une urine altérée. L'orifice des uretères se trouve sur la saillie ligamenteuse qui les réunit à 2.6 centimètres environ de l'orifice vésical; à 1.25 ou 1.60 centimètres de la ligne médiane. Ils se trouvent sur un bourrelet appréciable au doigt. Pour pratiquer ce cathétérisme on fait pénétrer dans la vessie l'index gauche que l'on place sur le bourrelet existant au niveau de l'orifice, le doigt sert à diriger la sonde poussée par la main droite. Les sondes de Simon, pleines ou canaliculées ont une longueur de 25 centimètres, Simon a pratiqué dix-sept fois cette exploration sur onze femmes différentes sans qu'il en soit résulté d'accidents. Quoi qu'il en soit, ce cathétérisme doit être précédé de la dilatation de l'urèthre; il est de plus si difficile à pratiquer qu'on n'y arrive qu'après de longs tâtonnements et de nombreux exercices sur le cadavre, on peut donc le regarder comme un mode d'exploration tout à fait exceptionnel.