PINCE A TROIS BRANCHES. — CIVIALE

A, B, parties séparées. — C, appareil assemblé. — A, canule extérieure. — a, virele terminale. — b, boîte à cuir. — c, l)ouloii à vis de la pince. — d. boîte à cuir. — B, pinces a trois branches. — C, le tour pcirtantles parties assemblées. — b, vis de pression de la canule extérieure. — c, bouton servant de poignée. — d, d, boîte a cuir. — e, poulie. — i, vis dépression de la (/oupée. - h, la poupée du tour. — f, la contre-poupée. — j, lioîte à pompe contenant un ressort en spirale poussant la broche sur le calcul. — K, tige du lithotriteur.

agir le foret sur la pierre par des mouvements pressés de rotation; la pierre était détruite par usure progressive. Giviaielui a dû de nombreux succès.

Jacobson a essayé de lui substituer un instrument courbe destiné à écraser la pierre entre ses branches, mais d'une construction si peu appropriée à son but qu'il n'a pu s^introduire dans la pratique.

Enfin Heurteloup a imaginé un instrument beaucoup mieux combiné. Au repos, il présente la forme d'une sonde coudée; mais la prétendue sonde est formée de deux branches dont l'une, branche mâle, est reçue dans une gouttière de la branche femelle, sur laquelle elle joue librement dans le sens de sa longueur. Lorsqu'on relire la branche mâle, les portions coudées, ou eo d'autres termes les mors des deux branches s'écartent par un

LITHOTRITIE.

mécanisme analogue à celui du podomètre des cordonniers; le calcul est saisi enlre ces mors; et pour le rompre, on frappait avec un marteau métallique sur l'extrémité de la branche mâle. L'instrument agissait donc par percussion, et il avait recule nom de percuteur à marteau. Le procédé était assurément plus

FiG. 720.

Brise-pierre à écrou brisé à levier.

puissant et plus expéditif que les deux autres ; mais, pour offrir un point d'appui solide au choc du marteau il fallait que la branche femelle fût retenue dans un étau, qui, dans le procédé primitif était fixé à un lit spécial. 11 a donc été à son tour abandonné, mais non pas son instrument spécial. Seulement, au lieu d'obéir au marteau, les branches se rapprochent aujourd'hui par la puissance d'une vis ou d'un pignon à crémaillère; la percus-

FiG. 721.

Brise-pierre fenêtre.

sion est remplacée par la pression, et le percuteur à marteau est devenu le brise-pierre.

J'ajouterai quelques mots sur les principales dispositions du brise-pierre employé aujourd'hui. Avant tout, il est essentiel que la branche mâle joue librement dans la branche femelle par la simple action de la main, afin qu'on puisse l'ouvrir à volonté à

tous les degrés, pour chercher et saisir la pierre, le fermer de même sur la pierre saisie, et enfin essayer si la seule pression

FiG. rL-^.

Brise-pierre à mors concaves..

FiG. 7-23.

Brise-pierre explorateur,

de la main ne suffira pas à opérer le broiement. Dans cet état, on peut encore faire usage du marteau; et quelques chirurgiens se munissent à cet effet d'un étau à main, qu'on tient de la main

LITUOTUITIE. CGI

gauche tandis qu'on frappe de la main droite. j\Jais, je le répèle, la pression est généralement préférée. Pour cela, si J'instrumeiil est armé, d'une vis, on fournit à la vis l'écrou dont elle a besoin en rapprochant les deux moitiés auparavant écartées de ce qu'on nomme Vécroa brisé; si l'instruiuent est à crémaillère, on introduit le pignon denté dans un anneau surajouté à la branche femelle, pour le faire agir sur la crémaillère entaillée sur la branche mâle.

Les mors de l'instrument ont aussi reçu d'utiles modifications. Pour attaquer d'abord une pierre volumineuse, on se sert généralement du brise-pierre denté, c'est-à-dire que le mors de la branche mâle est muni de fortes dents qui se logent dans une fenêtre que présente à cet effet le mors de la branche femelle. Pour des calculs moindres ou pour les fragments, on préfère des mors plats, qui sont plus larges et écrasent mieux. On a encore imaginé des mors concaves^ pour relirer le menu gravier qui s'amasse au fond de la vessie; mais, à moins que la vessie ne soit paralysée, ce gravier est entraîné par l'urine; et, au total, les deux premiers instruments suffisent dans l'immense majorité des cas.

Du reste, c'est toujours une précaution indispensable pour le chirurgien, avant de procéder à l'opération, de faire jouer l'instrument à plusieurs reprises, pour s'assurer que chaque pièce jouit d'une entière liberté dans ses mouvements.

Lorsqu'on usait de la pince à trois branches, toujours d'un plus gros calibre que le brise-pierre, il était important de préparer l'urèthre quelques jours à l'avance, en y portant des bougies de plus en plus volumineuses. Avec le brise-pierre, cette préparation n'est nécessaire que si l'on a à redouter un rétrécissement. Mais ce qui est important, c'est d'accoulumer le malade à retenir son urine, afin de dilater la vessie. Plus elle contient de liquide, plus les manœuvres sont faciles et innocentes; quand elle n'en peut retenir assez, la lithotritie est difficile sinon impraticable.

Procédé opératoire. .— Le malade doit être couché sur le dos, la tête modérément fléchie sur la poitrine, mais le bassin fortement élevé, afin que le fond de la vessie en devienne la partie la plus déclive, et que le calcul s'y porte par son propre poids.

On introduit une sonde ordinaire, et au moyen d'une seringue on injecte une quantité d'eau tiède proportionnée à la capacité de la vessie. Dès que le malade ressent un vif besoin d'uriner, l'in-

jection est suffisante ; la sonde doit être retirée, et immédiatement on introduit l'instrument exactement fermé et soigneusement huilé. L'introduction se fait d'ailleurs comme celle d'une sonde coudée ordinaire.

L'instrument arrivé dans la vessie, on procède à la recherche de la pierre. A cet effet, on incline de côté le bec de l'instrument, et on pousse d'arrière en avant pour explorer la partie moyenne

FiG. 724.

PosHion du brise-pierre et des mains dans la lithotritie.

et latérale de la vessie ; puis on retourne le bec de l'autre côté pour revenir d'avant en arrière et explorer l'autre portion de lorgane; puis on le tourne directement en bas, afin de fouiller surtout le bas-fond; puis on le porte plus loin sur les côtés, en inclinant même le bassin à droite ou à gauche; et enfin on répète au besoin toutes ces manœuvres en écartant les mors du brise-pierre pour sonder plusieurs points à la fois. L'opérateur doit être familiarisé avec la manière d'ouvrir son instrument. En général, on le porte d'abord au fond de la vessie, puis, fixant la branche femelle, on retire à soi la branche mâle; si au contraire le bec se trouvait derrière la prostate, il

LITHOTRITIE. 66a

faudrait fixer la branche mâle et pousser en avant la branche femelle.

Le calcul étant enfin trouvé, il faut le saisir, en portant un des mors en avant, l'autre en arrière; et quand on le sent pris entre les deux, les rapprocher assez fortement pour qu'il ne s'en échappe point. L'instrument est alors ramené au centre de la vessie, le bec tourné en haut, on lui imprime des mouvements d'avant en ar-

oaEBT C7 coCirN---

Sonde évacuatrice de Mercier.

rière afin de s'assurer que rien ne le retient et que la vessie n'a pas été saisie en même temps que le calcul; l'on fait agir ou la vis de pression ou le pignon, avec toute la force nécessaire, mais aussi avec lenteur et sans secousses; si la pierre offrait trop de résistance, c'est alors qu'on pourrait essayer d'en dissocier les molécules en fixant la branche femelle dans Tétau à main, et

FiG. 726.

Sonde évacuatrice par aspiration.

frappant du marteau sur la branche mâle à petits coups secs et multipliés.

Lorsqu'on a obtenu une première division du calcul en fragments, avant d'aller à la recherche des fragtnents pour les broyer de nouveau, il est bon de débarrasser les mors des débris qui s'opposeraient à leur parfait contact, en les écartant et les rapprochant tour à tour, et les agitant légèrement dans le liquide. Puis, quand on juge la séance suffisante, on rapproche les deux branches et l'on retire l'instrument comme une sonde ordinaire.

Aussitôt l'instrument retiré, on fait uriner le malade, qui rend

d'ordinaire une certaine quantité de poudre et de menus graviers. On prescrit un grand bain, le repos, un régime doux, et l'on attend pour le moins deux eu trois jours avant de recommencer; quelquefois davantage, et tant que les phénomènes d'irritation n'auront pas disparu.

En général, les fragments sorteut avec le jet d'urine; si la vessie élait paresseuse, on pourrait y faire des injections à l'aide des sondes à double courant, des sondes évacuatrices de Mercier et autres ou des sondes aspiratrices (fîg. 725, 72G), ou bien aller charger le gravier avec le brise-pierre à mors concaves.

Quand les fragments trop volumineux s'arrêtent dans le canal, on se comporte comme il a été dit à l'occasion des calculs de l'urèthre; et si l'on ne peut les extraire ou les broyer, on les repousse dans la vessie à l'aide d'injections. Ce danger est surtout à craindre lorsque l'urèthre est étroit, et c'est pourquoi chez les enfants on préfère généralement 'a taille à la lithotritie. Lé nouibre des séances varie naturellement selon le volume de la pierre et l'état du malade.

Un point fort délicat est de savoir quand l'opéré est guéri, c'està-dire quand il n'y a plus de fragments dans la vessie. On peut bien le présumer quand plusieurs explorations successives n'y font rien reconnaître, quand le sujet ne rend plus de graviers, et surtout qu'il ne souffre en aucune façon ; mais on n'en a jamais la certitude : nombre de fois des sujets annoncés guéris ont rendu des fragments au bout de plusieurs semaines et de plusieurs mois, ou même ces fragments sont devenus le noyau de nouveaux calculs; et là est assurément l'objection la plus forte à adresser à la lithotritie.

Ajoutons qu'il était de règle générale de ne faire que des séances courtes. Prolonger le manœuvres dix minutes était regardé comme une imprudence et l'on conseillait de ne pas rester au delà de une à deux minutes dans la vessie.

Tel était l'état des choses, et j'ai conservé pour mieux le montrer le texte de ma précédente édition, lorsqu'on 1878 Henri Bigelow (de Boston) a fait une véritable révolution dans la manière d'exécuter la lithotritie, en faisant la lithotritie en une seule séance.

Procédé de Bigelow ou litholapaxy. — Ce qui constitue la partie essentielle du procédé, c'est l'évacuation des fragments opérée à plusieurs reprises pendant l'opération, évacuation rendue facile par l'usage de sondes volumineuses d'une forme

LITHOTRITIE

spéciale et d'un appareil aspirateur qui pousse une injection d'eau dans la vessie et l'aspire en entraînant avec elle les calculs. Des appareils aspirateurs avaient déjà été imaginés avant Bigelow, nous pouvons citer celui de sir Philip Crampton antérieur à 1846, celui de Clover, modifié parNélaton (fig. 726) et dans lesquels un récipient de verre permettait de constater la présence des fragments aspirés. Ces appareils avaient été peu em-

Fjg. 7-27.

Aspirateur de Bigelowï

ployés. De même on se servait des sondes évacuatrices, mais leur forme et leur calibre un peu faiJDie diminuaient leur utilité.

Les sondes de Bigelow ont un diamètre de 9 à 10 millim. correspondant aux n''^21 à 30 de la filière Charrière; elles peuvent être un peu moins volumineuses si le canal, sans être le siège d'un rétrécissement, ne se laisse pas dilater à ce degré. Elles sont de deux modèles, l'une est droite, l'autre légèrement courbe à son extrémité, l'ouverture très large permet facilement le passage d'assez gros fragments. L'aspirateur primitif de Bigelow a été, sur les indications de ce chirurgien, légèrement modifié par M. Collin.

11 se compose (fig. 727) d'une poire de caoutchouc à parois très épaisses afin d'augmenter son élasticité et par conséquent sa puissance aspiratoire. A sa partie supérieure, elle porte un ajutage évasé en forme d'entonnoir par lequel en introduit l'eau qui doit remplir l'appareil. Le robinet que porte cet ajutage sert à empêcher le reflux et l'issue de l'eau pendant les manœuvres. Au-dessous de la poire est un autre ajutage métailique, ayant une tubulure latérale à laquelle se fixe la sonde évacuatrice et un second robinet permet ou empêche à volonté la sortie de l'eau. A la partie inférieure de l'appareil est une boule de verre en large communication avec la poire de caoutchouc. C'est dans cette boule que viennent s'accumuler les calculs au fur et à mesure qu'ils sont aspirés dans l'appareil.

Voici maintenant comment se pratique l'opération.

Le malade étant endormi par le chloroforme on introduit la sonde et l'on vide complètement la vessie, dans laquelle on injecte alors de cent à cent cinquante grammes d'eau.

Cela fait, on introduit le brise-pierre, l'on cherche et l'on brise le calcul à la manière ordinaire. Lorsqu'on juge qu'on a accumulé dans la vessie une certaine quantité de fragments, on retire le brise-pierre et l'on introduit la sonde évacuatrice. On applique alors à son pavillon l'ajutage de l'appareil aspirateur, l'on déprime avec le bec de la sonde le bas-fond de la vessie et l'on fait agir l'aspirateur. En serrant la poire avec la mainTeau est chassée dans la vessie avec une force variable suivant la pression exercée; le courant d'eau agite, soulève les calculs, qui, par leur poids, tombent dans la partie déclive où se trouve précisément le bec de la sonde évacuatrice. L'appareil contient au maximum 150 gr. d'eau, et comme cette eau vient s'ajouter dans la vessie à celle qui y était déjà, on comprend que, pour ne pas irop distendre les parois de l'organe, il ne faut au début de l'opération n'y injecter que la quantité d'eau strictement nécessaire pour permettre l'action du brise-pierre.

Aussitôt que la main cesse de comprimer la poire, elle se dilate, aspire avec force et rapidité l'eau qui avait été refoulée dans la vessie et cette eau entraîne avec elle des fragments qui viennent s'accumuler dans la boule de verre. On répèle de suite un certain nombre de fois le refoulement et l'aspiration de l'eau et lorsqu'on voit que l'eau n'entraîne plus de nouveaux fragments, on retire la sonde et l'on réintroduit le brise-pierre. Ces mêmes manœuvres sont répétées aussi longtemps que l'on sent un fragment de calcul dans la vessie. Sauf exceptions tenant à la grosseur et à la dureté du calcul, à la tolérance de la vessie, à la facilité plus

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 667

on moins grande de saisir le calcul, une seule séance suffît à compléter la lithotrilie. La durée des séances qu'on croyait il y a peu de temps encore ne pas devoir dépasser quelques minutes est quelquefois d'une demi-heure, d'une heure même et celte longue durée ne parait pas avoir d'inconvénients sérieux; elle a surtout beaucoup moins d'inconvénients que la répétition multiple des séances, comme cela existait avant le très grand progrès que nous devons exclusivement à Bigelow, car on n'a rien ajouté de sérieux à son procédé primitif.

Appréciation. — On ne saurait nier la supériorité de la lithotrilie sur la taille; et celte supériorité éclate surtout dans les cas de calcul de volume médiocre, avec une vessie saine et un canal large, conditions qui se rencontrent particulièrement dans la jeunesse et l'âge adulte. Quand le calcul est très volumineux, les chirurgiens sont d'accord pour préférer la taille, surtout la suspubienne. D'autre part, l'étroitesse du canal de l'urèthre est une condition peu favorable chez les enfants. Ségalas a bien cité une série de 25 garçons de deux à quinze ans, dont 3 opérés deux fois, en tout 28 opérations, sur lesquelles il y eut 27 succès et pas une mort. Mais tout cela se faisait en ville; à l'hôpital des enfants, sur 6 garçons lithotritiés, Guersant on a perdu 1. La taille ici ne parait donc pas inférieure, et elle donne plus de garanties contre l'oubli de quelque fragment, cause certaine de récidive; aussi est-elle préférée pour l'enfance par la grande majorité des chirurgiens.

Thompbon dans son livre nous donne les résultats de sa pratique personnelle pendant une période de sept ans. Il y eut 204 lithotritiés faites sur 185 malades avec seulement 13 morts, ce qui donne seulement un mort sur 15 opérés, résultat d'autant plus remarquable que ce chirurgien, partisan déclaré delalithotritie, l'a faite plusieurs fois dans des cas défavorables à l'application de celte méthode.

liithotritie pcrinéale ou taille litbotritique .

La difficulté de retirer les calculs vésicaux par une ouverture nécessairement assez limitée, faite à la vessie, a dû faire songer de tout temps à fragmenter les calculs volumineux.

En effet, nous trouvons déjà dans Celse mention de celte méthode, déjà usitée avant lui. Si quando antem isicsàculas) major

non videatur nisi ruptâ vesice extrahi posse, scindendus est : cujus repertor Ammonius, ob id, Lithotomos cognominatus est (livre VU, ch. 3). Gelse conseillait de fendre en deux, par la percussion, le calcul retenu par un crochet.

Marianus Sanctus combat cette manœuvre, qui certainement était en usage de son temps, dans un chapitre spécial intitulé : De frangente in curam non admittendo.

Franco, au contraire, l'adopte, et il imagine même un brisepierre spécial : « Si la pierre estoil tant grosse qu'elle ne peut » passer par le col de la vessie, il se faut bien garder de couper » la vessie au lieu membraneux, mais il faut avoir des tenailles )) incisives ci-dessons figurées, lesquelles sont fort propres moyen- » nant qu'elles soient bien aiguisées, et assez fortes, et rompre la » pierre dedans la vessie à une ou à plusieurs fois selon la dispo- » sition du patient, » (Édit. de 1556, p. 90.)

A. Paré partage les opinions de Franco : « Oiila pierre seroit » trouvée trop grosse, et qu'il y eust danger de rompre et dila- » cérer le corps de la vessie, la voulant tirer, il la faut rompre )) avec un bec de corbin, <€ls que ceux-cy. » (Livre XV, chap. 45.) Le bec de corbin d'A. Paré est une tenette garnie à l'intérieur de cinq grosses dents saillantes et coniques, et dont les manches pour obtenir plus de force se rapprochent au moyen d'une vis.

Tolet mentionne également cette méthode : « Paré, Beverovius » et Franco conseillent de rompre la pierre avec des tenetles dont » les dents des prises soient incisives; ce qui est très utile pour » le malade. » (Édit. 1708, p. 198.)

Heister donne le modèle d'une tenette brise-pierre moins puissante que celle de A. Paré, puisqu'elle n'est pas munie d'une vis de pression : « Qiiod si vero calculi magnitudo et vidneris ampli- » tiidinemet medici solertiamvicerit, forcipem aliquam grandem » et denticulatam, ad confringendum calculiim odhihere, atque » dein, si res successit, singula calculi frustida sigillatim pro- » trahere conveniet. » (Part. II, sect. v, ch. lil.)

Le Cat, dans son recueil de pièces concernant l'opération de la taille (Édit. de 1752), se livre à de très longues discussions pour démontrer l'utilité de la fragmentation des pierres et il consacre plusieurs lettres à combattre les prétentions d'un « anonyme »

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 669

(lequel n'est autre que frère CÔme), qui s'attribuait l'invenlion de la méthode. « H n'est pas extraordinaire, dit-il, que ce pyrticu- » lier, qui nous a déjà fait l'aveu de son peu d'érudition en chirur- » gie, n'ait pas lu Heister; mais ce qui est plus extraordinaire » encore, c'est qu'il y ait à Paris des maîtres assez peu instruits î pour avoir regardé la tencttede l'anonyme comme une nouvelle » invention. »

Le broiement de la pierre pendant l'opération de la taille ne paraît pas avoir été accepté par les chirurgiens du xviip siècle, et Deschamps, dans les cas où le calcul a un volume énorme, conseille, bien que la vessie soit déjà ouverte par le périnée, de pratiquer la taille hypogastrique, plutôt que de chercher à broyer le calcul, procédé qu'il déclare « meurtrier et inadmissible ».

En 1820, un chirurgien anglais, Earle, dans un Mémoire intitulé : Remarks on ihe danger of extracting large calculi, wiih the description of an instrument intended to facilitate the breaking duwn stones of considérable magnitude {Med. chir. trans., vol. XI, p. 69), revient sur l'utilité de combiner la taille et la fragmentation de la pierre, donne la description et le dessin de son instrument, qui ressemble au tire-tête de Levret et qui se compose de trois valves saisissant le calcul qu'un foret perce au centre et fait éclater.

La découverte de la lithotritie par les voies naturelles ne pouvait que ramener l'attention sur la combinaison des deux méthodes. Dubois, Dunuytren, Pétrequin, Nélaton, Civiale, Maisonneuve se préocupèrent de cette question.

En 1861, ^'élaton présenta à l'Académie des sciences une tenette à écrou fort puissante, à l'intérieur de laquelle se trouvait un foret destiné à faire éclater la pierre. Cet instrument n'était du reste qu'une modification de la tenette forceps de Charrière et de Rigal (de Gaillac), laquelle n'était elle-même qu'une modification d'une des tencttes de Le Gat et du brise-pierre de Earle. La même année (1861), Bardèleben (de Berlin) se servait d'une pince à résection de Langenbeck pour broyer dans la vessie ouverte par la taille un calcul très dur, de trois centimètres de diamètre; et, en 1867, Kremnitz (de Greifsvvald) publiait un travail intitulé : De lithotripsiâ cum lithotomid conjiinctd.

Mais il faut bien le dire, tout cela ne constitue pas la méthode à laquelle Bouisson, et plus tard Dolbeau, ont donné le nom de lithotritie périnéale. Dans la pensée de tous les chirurgiens, depuis Celse jusqu'à nos jours, le broiement d'un calcul dans une

HÎTO

vessie ouverte par la taille n'était qu'un expédient applicable seulement aux cas où le calcul trop volumineux ne pouvait passer sans déchirure étendue, à travers la plaie faite au périnée dans une

FiG. 728.

TENETTE BRISE-PIERRE DE CHARRIKRE et DE RIGAL (de Gaillac).

Les forets A, C sont destinés à creuser la pierre pour la faire éclater.

^jpération ordinaire de taille. Bouisson chercha le premier à combiner les deux méthodes pour des calculs de dimension ordinaire, dans le but de diminuer l'étendue des incisions, c'est-à-dire l'étendue du danger, et grâce à lalithotritie par le périnée à re-

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. (i7l

tirer le calcul fragmenté au travers d'une incision qui eût été trop petite pour le retirer intact.

Le procédé de taille qu'il mit en usage est la taille médiane réduite à de faibles dimensions, et il consacra à l'étude de cette question un Mémoire important, présenté à l'Académie de médecine, en 18i6, sous ce titre : Lithotritie par les voies accidentelles. Ce mémoire, qui fit l'objet d'un rapport en août 1847, fut publié en 1849 dans la Gazette médicale et reproduit en 1858 dans le tribut à la chirurgie. Dans le chapitre intitulé : « Des avantages de la lithotritie par le périnée; » dans un autre, ayant pour titre : a; De la combinaison de la taille et de lithotritie, ;) il pose nettement les principes de la méthode : « Ne serait-ce » pas, dit-il, un progrès chirurgical que de borner la taille » à la méthode qui offre le plus de sécurité, c'est-à-dire à celle » qui exige la plus petite ouverture dans la région périnéale, 3) et à faire intervenir la lithotritie pour réduire le volume du )) calcul aux proportions de la voie déjà tracée par l'opérateur? » Et il répond affirmativement à cette question, qu'il pose et discute dans un chapitre spécial intitulé : « L'opération de la boutonnière peut-idle convenir, dans certains cas, pour ouvrir une voie aux instruments lithotriteurs. j> Bouisson, en 18i5 et 1847, avait broyé un calcul vésical au travers d'une fistule périnéale préexistante qu'il avait dilatée.

Dix-huit ans après la présentation du mémoire de Bouisson, eu 1864, Dolbeau, dans son Traité de la pierre, pose à son tour les principes qui, suivant lui, doivent faire de la lithotritie périnéale une méthode particulière et nouvelle : « Ouvrir la ré- » gion membraneuse, dilater le col de la vessie au lieu de le » sectionner, puis introduire un instrument lithotriteur pour i> broyer la pierre; tel est le problème qu'il nous faut résoudre. d C'est à l'ensemble de ces manœuvres qae nous proposons de ») donner le nom de lithotritie périnéale; cette opération n'est S) autre chose, par conséquent, que la lithotritie en une seule » séance pratiquée à travers une boutonnière périnéale. » (Page 356.)

En 1872, dans son livre sur la Lithotritie périnéale, il ajoute : (( J'ai le premier pratiqué une opération dans laquelle l'incision )) médiane des téguments n'est que le moyen d'arriver à dilater le » col de la vessie. J'ajouterai que, loin de rejeter lalilhoclaslie à » l'exemple de Marianus, qui la déclare une opération blâmable, )) je la combine à la dilatation, et cette combinaison est la litho- » tritie périnéale. » (Page 16.)

Malheureusement j'ai le regret de dire que la taille membra-

neuse aidée de la dilatation et de rextraction immédiate du cal-

FiCr. 729.

Tenette brise-pierre de Civiale (de face et de profil). La tenette (1) a ses branches serrées par une sorte d'étau (5) supportiint un tour (i) muni d'une poupée donnant le mouvement à des perforateurs de divers calibres (3, 4).

cul brisé dans la vessie, laquelle pour Dolbeau semble constituer

LITHOTUITIE PÉRLNÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 673

la lilhotrilie périnéale, n'appartient pas à la chirurgie française : Amicus Plato, sed magis arnica veritas, et nous retrouverons appliqués tous les temps qui, pour Dolbeau, constituent la méthode, et ce qui ne constitue pour moi qu'un procédé, dans l'opé-

FiG. 730.

Casse-pierre de Maisonncuve.

ration pratiquée par Allarton, et décrite par lui, en 1854, dans un Mémoire qui eut un grand retentissement en Angleterre.

La chirurgie, depuis plusieurs siècles, ne s'était pas contentée de chercher à diminuer par le broiement le volume des calculs.

FiG. 731.

Tenette brise-pierre de Nélaton.

on voulait aussi diminuer l'étendue des incisions, et pour les rendre suffisantes, on cherchait à augmenter par la dilatation le diamètre de l'ouverture. Si Marianus Sanclus, Franco, les Collot pratiquaient la taille médiane (non sans intéresser le bulbe), s'ils faisaient à l'urèthre et à la prostate une petite ouverture qu'ils élargissaient avec le dilatateur, la dilatation n'était qu'une vue

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9° édit. II. — 38

théorique et, en réalité, ils opéraient avec le dilatateur de larges déchirures allant du bulbe au corps de la vessie, lacérant l'urèthre, la prostate et le corps de la vessie. Mais, de notre temps, on était revenu à de plus saines pratiques ; déjà, en 1727, Douglas avait conseillé d'ouvrir Turèthre au périnée et de dilater l'ouverture avec la gentiane. En 1819, Sir A. Gooper, en dilatant avec le dilatateur à eau de Arnott une listutepérinéale, avait pu retirer de la vessie un calcul de la grosseur d'une noix. En 1840, Allarton retira par la taille médiane, combinée avec l'emploi de la dilatation, un calcul vésical,et, en 1843, Elliot, Wright, Fergusson répétèrent cette opération.

En même temps, le désir de diminuer l'étendue de l'incision profonde conduisit à faire la taille par une simple boutonnière uréthrale. Un chirurgien italien, Joseph Bresciani di Borsa, fit connaître la taille uréthrale ou membraneuse, dans un livre intitulé : Chirurgie pratique et théorique, publié à Vérone en 1843, et cette opération, déjà faite par ce chirurgien un grand nombre de fois, fut répétée par lui devant la section médicale du Congrès scientifique de Padoue. Le procédé de di Borsa consistait à faire une incision médiane, à n'ouvrir avec le bistouri que la région membraneuse en respectant le bulbe et la prostate, et à dilater ensuite le trajet jusque dans la vessie par Tinlroduction du doigt.

Ces divers éléments : taille membraneuse, dilatation du col de la vessie resté intact, broiement du calcul dans la vessie ouverte par le périnée, existaient donc dans la science, ce fut Allarton qui les réunit. En 1854, Allarton, chirurgien de Birmingham, dans une brochure dédiée à ses collègues de Sydenham Collège et ayant pour titre : Lithotomy simplifled or a new method of operating for stone in the bladder, décrit un procédé qui n'est autre que la lithotritie périnéale actuelle.

Procédé d^ Allarton, — 11 place dans l'urèthre un cathéter cannelé, puis introduisant et laissant l'index gauche dans le rectum afin de ne pas perdrela connaissance exacte des rapports, il tend le périnée et fait avec un bistouri, dont le dos est tranchant près de la pointe, une ponction sur la ligne médiane au-dessous du bulbe à i2 centimètres de l'anus, le sphincter interne restant dansl'intervalle compris entre le bistouri et le doigt placé dans le rectum. Lorsque la pointe de la lame est arrivée sur le cathéter, il pousse le couteau vers la vessie dans une étendue de quelques millimètres, de manière cependant à ne pas atteindre la prostate; puis, en retirant le bistouri dont le tranchant est en haut, il incise la peau en

LITHOTRITIE PÉRLNÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 07'.

avant de la ponction dans une étendue de 2 à 3 centimètres. Cela fail, il glisse un long stylet boutanné dans la cannelure du cathéter.

FiG. 732.

TAPIXE MEMBRANEUSE {FAC-SniILE DE LA FtGUUE DONNÉE DANS LE MÉ.MOIP.E

D'ALLARTON).

A, vessie. — B, Pubis. — G, rectum. — D, la prostate. — E, L'espace pôrinéal. — F, cathéler. — G. vésicules sénùnales. — H, anus. — I, le bulbe. — Les deux croix indiquent l'espace inter-aponévrotique qui contient : au-dessus le muscle de Wilson, au milieu la portion membraneuse de l'urètiire et le muscle deGuthrie. au-dessous les glandes de Gooper. — Les lignes ponctuées formaiitles deux côtés. d'un triangle représentent l'incision faite dans l'opération médiane La lame antérieure du fascia profond descend de la surface antérieure du pubis (B-) a l'anus (H), la lame postérieure venant de la surface postérieure du puhis a l'anus, touche la pointe de la prostate (D) On peut voir que la lame antérieure de l'aponévrose profonde a seule besoin d'être divisée pour retirer une pierre d'un volume modéré. (Traduction de la légende.)

le pousse jusque dans la vessie et retire le cathéter. Le doigt est introduit doucement par la plaie jusque dans la vessie, et pour peu

que le diamètre du calcul soit supérieur à celui du doigt, il a recours à la dilatation mécanique au moyen du dilatatenr à trois branches de Weiss et surtout du dilatateur à eau d'Arnotl; puis, la pierre est brisée par un brise-pierre court, fort et droit ou par de fortes tenettes dont les branches se rapprochent avec une vis. I^es avantages qu'Allarton attribue à son opération (p. 34.) sont, ainsi qu'il le dit, « l'impossibilité de manquer la vessie; une incision plus D peliie que dans la taille latérale; l'intégrité du col de la vessie; » une faible perte de sang ; la simple dilatation de la prostate sub-

FiG. 733.

DILATATEUR D'ARNOTT (fAC-SIMILE DE LA FIGURE DONNÉE PAR ALLARTON).

1. Une seringue de cui"re dont le piston (2) se ment au moyen d'une vis. Elle est mnnie d'un robinet (3) qui se visse dans le tube du dilatateur (6) au point -i. Go dilatateur est aussi muni d'un robinet qui permet de détacher la seringue pour la remplir. — 2. Dilatateur composé d'un tube d'argent ou cathéter dont l'extrémité (B) se visse sur la seringue el est munie d'un robinet ; l'autre extrénùte (D) est arrondie afin de pénétrer dans la vessie sans blesser les parties molles. Sur ce cathéter sont deux surfrices rugueuses (AA) qui servent à aitaclier solidement le tube de soie. — 3, Dilatateur au moment de son introduction. — Dans la ligure 1, le dilatateur (6) est distendu. (Traduction de la légende.)

» stituée à l'incision ; la brièveté de la distance entre l'ouverture » extérieure et l'intérieur de la vessie ; le pouvoir de briser ou de » broyer la pierre, et dje débarrasser par des injections la vessie » de tous les plus petits débris ; l'absence de tout danger d'infiltra- )) tion d'urine ; l'éloignement de toute chance d'infection par suite :s) de l'intégrité des muscles et des vaisseaux ; l'absence du danger » de blesser le rectum ; une guérison rapide ; la possibilité pour le » maladede seleverle lendemain et la grande facilité aveclaquelle » l'opération peut être faite par tout praticien d'un talent et » d'une adresse ordinaires. »

En 18(32, Collis (de Dublin), dans une revue des progrès de la

LITHOTRITIE PÉKINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. (577

chirurgie pendant la dernière décade (1850-1860), inséréedans le Dublin Qiiarierly Juiirnul, rend compte (vol. xxxiii, p. 1^21) de la méthode publiée par Allarlon en 1855 et adoptée en Angleterre par beaucoup de chirurgiens, parmi lesquels il cite Teale, Ward, Hall et Hirton. « Cette opération, dit-il, est essentiellement celle » qui convient pour les petites pierres et même elle est applicable i> pour celles d'un plus grand volume, car Vemploi du lithotriteur » peut facilement être combiné avec elle. » Il examine ensuite la valeur de la dilatation et fait observer avec juste raison que si elle est accidentellement menée assez loin pour déchirer le tissu de la prostate, celte séparation des fibres de la glande peut avoir lieu sans aucune déchirure de la membrane muqueuse et qu'on évite ainsi le danger si grand de l'infiltration d'urine.

« On ne saurait comprendre, ditBardeleben {Lehrbuchder chi- » rurgU',[. IV, p. 183), comment Dolbeau a pu décrire comme une » méthode nouvelle, imaginée parlui,lacombinaison de la taille et » delà litliotritie. Neu ist nur der name Lithotritie périnéale. » .D'une part, il n'est pas exact de dire qu'il n'y a de nouveau de la part de Dolbeau que le nom donné à l'opération, puisque c'est Bouisson qui l'a employé le premier; d'autre part, si la lithotritie périnéale telle que la fit Dolbeau en 1 864, est dans ses parties constituantes l'opérajion d'Allarton, puisque nous trouvons dans celle du chirurgien anglais la taille membraneuse, le respect absolu de l'intégrité du bulbe et de la prostate, la dilatation du col de la vessie et enfin le broiement de la pierre, si Bouisson a incontestablement posé le premier les principes essentiels de la méthode, il est de toute justice de reconnaître que Dolbeau a le mérite réel d'avoir vivement attiré l'attention de tous sur cette opération, de lui avoir donné beaucoup plus d'importance qu'Allarton n'a jamais semblé lui accorder et d'avoir considérablement agrandi la sphère de son application. L'expression de lithotritie périnéale imaginée par Bouisson et adoptée par Dolbeau a été une inspiration heureuse, qui contribua puissamment à vulgariser la méthode et à la faire adopter; carie mot détaille était supprimé et» ainsi que le dit si justement Vidal (de Cassis), « il est des opérations dont le nom seul exerce sur l'imagination la plus fâcheuse influence : la taille est de ce nombre. »

Revenons à la description des procédés.

Procédé de Dolbeau. — Après avoir fait sur le raphé une incision de 2 centimètres, on poursuit avec précaution la dissection jusqu'à ce que l'on soit arrivé sur la partie membraneuse et l'on fait à l'urèthre une ponction qui donne une ouverture de

il. — 38.

5 à 6 millimètres. Sans quitter le cathéter, dans la rainure duquel il laisse son ongle, le chirurgien substitue au bistouri l'extrémité du dilatateur. On maintient fermemeut sur le cathéter l'extrémité du dilatateur et on l'ouvre pour refouler les tissus placés en avant de la prostate. On referme le dilatateur et, sans le pousser jusque dans la vessie, on le mène jusqu'au col en se guidant sur le cathéter que le chirurgien tient de la main gauche et dont il abaisse la tige. On ouvre de nouveau le dilatateur pour refouler les parties au niveau de la partie antérieure de la prostate. On le referme une seconde fois, puis on le pousse doucement jusque dans la vessie, on l'ouvre une dernière fois pour dilater le col, puis, sans le refermer, on le retire. Il ne reste plus alors qu'à saisir et à fragmenter la pierre dont les débris, pour être retirés, exigent parfois de très nombreuses réintroductions des tenettes. Le dilatateur de Dolbeau se compose de six valves qu'un mécanisme très simple écarte, mais en conservant leur parallélisme.

Dilatateur de Demarquay. — Craignant, non sans raison, de voir le col vésical fuir au-devant du dilatateur tel que l'emploie Dolbeau, Demarquay a fait construire un instrument destiné à dilater d'arrière en avant. Le cône formé p<jr l'écartemenl des branches a son sommet vers le manche de l'instrument, et celuici se compose de quatre lames s'emboîtant l'une dans l'autre de manière à ne présenter qu'un très petit volume au moment de l'introduction.

Dilatateur de Guyon. — Comme Dolbeau et Demarquay, il pratique la taille membraneuse, par la méthode de Borsa et d'Alarton ; mais le dilatateur dont il se sert est construit sur le principe des dilatateurs usités pour la divulsion des rétrécissements de l'urèthre. Il se compose de quatre valves dont l'écarteraent varie avec le diamètre de la tige centrale. Lorsque les valves ont été engagées dans le col de la vessie, on obtient la dilatation progressive en introduisant successivement des tiges d'un volume croissant.

Appréciation. — Si je me borne tout d'abord à l'examen des instruments, je dirai que le dilatateur de Guyon, employé également par Duplay, ne me paraît pas permettre une suffisante dilatation. Je n'ai pas eu occasion d'essayer celui d'Arnottetje doute un peu de son efficacité. Le dilatateur de Demarquay a l'avantage de dilater d'arrière en avant, mais son action exercée seulement

LITHOTRITIE PÉRINÊALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE, G7'.>

aux quatre branches ne porte que sur des points trop limités. Celui de Dolbeau, à la condition de le co'ffer d*un bouton protecteur, remplitassez bien toutes les indications. Mais je ne partage

FiG. 73i.

Dilatateur de Dolbeau muni d'un bouton protecteur.

FiG. 735.

Dilatatcu? de Demarquay.

D, ferme'. — E, ouveil.

pas l'opinion de Dolbeau sur la manière d'en faire usage. Dolbeaii! attache une grande importance à ce que la dilatation faite d'avant en arrière n'ouvre que de proche en proche la voie aux instru-

menls. Malgré sa légitime autorité en pareille matière, après l'avoir vu plusieurs fois exécuter son opération et l'avoir faite moi-même, je ne saurais partager son avis. Dans le premier et dans le second temps ce n'est pas par le plein de ses lames, mais par leur pointe que le dilatateur exccrce surtout son action; on

FiG. 736.

DILATATEUR DE GUYON.

A, manche se vissant au mandrin B. — C, cercle formé par le talon des quatre lames écartées par le mandrin B. — 5. Mandrins gradués en diamètre.

se trouve exposé à déchirer des tissus qu'on veut seulement dilater, et cela explique peut-être l'écoulement de sang assez abondant que j'ai constaté dans une des opérations que j'ai vu faire à Dolbeau. Je crois qu'il est préférable de le pousser doucement jusque dans la vessie et de ne l'ouvrir que lorsque sa pointe est libre dans la cavité vésicale.

UTHOTKITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 081

Acceptant pour un moment la lithotrilie périnéale telle qu'elle est aujourd'hui, comme une méthode particulière, ayant pour caractères distinctifs une petite incision profonde faite à l'urèlhrc dans sa portion membraneuse, la dilatation de la portion prostatique et du coi vésical, le broiement et l'extraction du calcul, nous avons à la comparer aux autres méthodes. Or, on ne saurait la comparer à la lithotritie, mais seulement à la taille.

Quel que soit le nom qu'on lui ait donné, la lithotrilie périnéale est une taille; ses dangers sont ceux de la taille et ses résultats doivent être comparés à ceux de la taille, l^es résultats obtenus personnellement par Dolbeau sont les suivants : de 1863 à 1872, 30 opérations, 5 morts, ou 1 mort sur 6 opérations. De 1872 à 1874,12 opérations, 3 morts oui sur i. Au total, 42 opérés, 8 morts ou 1 mort sur 5. 2 opérations.

Dans son travail de iHli{Bull. de tliér., p. 11 8) Dolbeau donne le résultat de 13 opérations faites par divers chirurgiens avec un seul cas de mort; mais je dois ajouter un décès survenu après l'opération qui m'est personnelle; ce qui donne 1 mort sur 7 opérés : au total, nous avons 56 opérations et 10 morts ou 1 mort sur 5. 6 opérés : chiffre de mortalité supérieur ou tout au moins égal à celui de la mortalité générale de la taille par les procédés ordinaires. Il est vrai qu'on peut alléguer que la lithotrilie périnéale n'a été faite que pour des calculs assez volumineux pour qu'on n'ait pas cru pouvoir recourir à la lithotritie Mais on pourrait répondre que lorsque les calculs sont très volumineux la lithotritie périnéale, c'est-à-dire la taille urélhrale avec broiement du calcul, est insuffisante; et, en effet, dans une des opérations de Dolbeau {Traité de la pierre, p. 382), lalithoiritie périnéale fut impuissante à briser un calcul d'un volume et d'une dureté exceptionnels. Après une heure et demie de tentatives infructueuses le malade fut reporté dans son lit et succomba le troisième jour.

Ce qui me paraît constituer un des dangers, ou tout au moins un des inconvénients de la lithotritie par la taille uréthrale, c'est la segmentation des calculs en un trop grand nombre de fragments, ce qui oblige à réintroduire les tenettes un trop grand nombre de fois. J'ai vu Dolbeau être obligé de répéter plus de vingt fois cette manoeuvre qui n'est pas sans inconvénients sérieux pour l'urèthre et pour la vessie. Quoi qu'il en soit, on peut dire que la lithotritie périnéale mérite d'être étudiée; elle est susceptible d'améliorations et de perfectionnements; ses règles, ses indications seront mieux posées lorsqu'elle aura été plus souvent pratiquée, mais dès à présent elle donne parfois des résultats très

remarquables. Dans un cas, assez mauvais du reste, dans lequel j'avais prié mon collègue Dolbeau d'opérer devant moi par son procédé un vieillard de mon service, le résultat fut rapide et aussi bon qu'on pouvait le désirer. Pour moi, je ne crois pas que la lithotritie périnéale, en lui donnant l'acception restreinte qu'on lui donne, puisse suffire avec la lilhrotitie à opérer tous les calculeux; excellente dans les cas où il ne s*agit que d'un calcul de moyen volume, elle devient insuffisante et dangereuse (sa mortalité le prouve) lorsqu'il s'agit d'un calcul un peu volumineux qu'on ne peut retirer que par une application trop de fois répétée des tenettes, et dans ces cas c'est à une taille prostatique à incision limitée, aidée ou non de la dilatation lente et du brisement du calcul, qu'on fera bien d'avoir recours; ou mieux encore à une taille hypogastrique aidée ou non de la lithotritie, c'est-à-dire du broiement du calcul par l'ouverture faite à la vessie.

Toutefois je ne saurais admettre qu'on limite la méthode à l'emploi exclusif de la taille membraneuse aidée de la dilatation. Ceci n'est pas une méthode, mais un des procédés d'une méthode plus générale; et toutes les fois que par une ouverture faite à la vessie, soit par le périnée soit au-dessus du pubis, ouverture inférieure au diamètre du calcul, ouverture faite à dessein plus étroite qu'il ne faudrait pour extraire le calcul intact, et cela afin d'éviter le danger des grandes incisions, on aura par les instruments lithrotriteurs réduit le volume du calcul, dont les fragments seront retirés séance tenante par la plaie, on aura pratiqué une taille lithotrilique.

Du CHOIX A FAIRE ENTRE LES DIVERSES MÉTHODES. — La litbo-

Uitie est par excellence la méthode qu'il convient d'employer pour extraire les calculs vésicaux; toutefois, un certain nombre de circonstances peuvent la rendre innopportune et inapplicable, et obliger le chirurgien à recourir à la lithotomie. L'âge, l'état général du malade, l'état local des organes génito-urinaires, le volume, la consistance, la friabilité du calcul peuvent modifier puissamment les indications opératoires. Il est à peine besoin de dire combit-n il est important d'établir un diagnostic exact, non seulement du volume, du nombre des calculs, etc., mais aussi de l'état des organes génito-urinaires. L'emploi du brise-pierre donne un moyen facile de mensuration, et il ne faut pas le négliger, même lorsque d'autres considérations engageront le chirurgien à pratiquer la taille plutôt que la lithotritie.

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. G^3

Age. — L'enfance peut être regardée comme une contre-indication de la lithotritie, surtout avant l'âge de huit à dix ans, l'urèthre n'a pas dans les premières années de la vie une largeur suffisante pour recevoir des instruments d'une certaine puissance. Gepondant je dois dire que Guersant, très opposé, en 18*28, à la lithotritie chez les enfants, avait plus tard modifié son opinion. Dans sa longue pratique spéciale, il fit quarante fois la lithotritie et cent fois la taille. La mortalité fut un peu moins de 1 sur 5 enfants lithotritiés (7 morts), et de 1 sur 7 enfants taillés (U morts). Mais si Ton retranche les décès pour cause de maladies intercurrentes, comme croup, scarlatine, etc,, la mortalité fut à peu près la mémo dans les deux cas ; 1 mort sur 12 opérés. Du reste, la mortalité après la taille est moins élevée dans l'enfance que dans l'âge adulte.

La mortalité après la taille semhle augmenter avec Vàge. Sur 1104 cas détailles pratiquées en Angleterre, la mortalité de un à cinq ans a été de 1 sur 14; de six à onze ans, de i sur 23 ; de douze à seize ans, de l sur 9; de dix-sept à vingt ans, de 1 sur 7. Sur 723 opérés de vingt et un à quatre-vingt-un ans, il y eut 150 morts, ou 1 sur 5 environ (4.8).

Je résumerai les indications pour ce qui regarde l'enfance, en disant qu'avant l'âge de cinq ans la taille est presque une opération de nécessité; jusqu'à dix ou douze ans, il faut faire de préférence la lithotritie, si le calcul est petit et friable, et faire la taille, s'il a plus de 2 centimètres. Au delà de quatorze ans, l'enfance présente les mêmes indications que l'âge adulte.

Fergusson a signalé chez l'enfant les dangers de la dilatation. Si l'instrument dilatateur, ou le doigt, pour pénétrer dans la vessie, oblige à déployer une certaine force, on peut séparer la portion membraneuse de la prostate, ces parties offrant chez l'enfant une friabilité qu'elles n'ont pas chez l'adulte.

Uétat général, s'il est assez gravement compromis par l'âge elles effets d'une affection vésicale, prostatique, rénale, pourra être parfois une contre-indication sérieuse à toute intervention. Si, tout en étant mauvais, il permet une intervention active, ce sera à la taille qu'il faudra avoir recours, car il importe d'éviter au malade les dangers des interventions multipliées. Ce n'est que dans le cas d'un calcul de petit volume qu'on pourra avoir recours à la lithotritie,

Uétat local est des plus importants à considérer. La présence d'un calcul peut être la cause d'une cystite, d'une pyélite, d'une

684 OPÉRATIONS SPÉC[ALES.

néphrite, que la disparition du calcul pourra seule guérir; mais les lésions peuvent être assez avancées, les désordres généraux assez graves pour contre-indiquer toute intervention. Si, cependant, on croit pouvoir opérer, c'est à la taille et non à la lilhotritie qu'on devra avoir recours, car l'introduction répétée des instruments lilhotriteurs pourra exaspérer les accidents locaux plus que ne le ferait la taille.

L'apparition fréquente d'accès de fièvre survenant après un cathétérisme explorateur, une trop grande susceptibilité de l'organisme, engageront encore à recourir à la taille plutôt qu'à la lithotritie. Toutefois, vme hypertrophie prostatique par ellemême ne contre-indique pas le broiement, elle rend seulement l'opération un peu plus difficile. H en est autrement si elle s'accompagne de cystiie et de tendance à la rétention d'urine. On ne peut, du reste, que poser des règles générales, lesquelles varie,ront dans leur application pour chaque malade en particulier, suivant les indications que la clinique seule peut établir.

Le volume, la consistance du ca^cwZ, déterminent le plus souvent le choix delaméihode. Lorsqu'il n'y a pas de contre-indication tirée de l'état local ou de l'état général, tout calcul audessous du diamètre de i centimètres peut avec avantage, chez l'adulte ou le vieillard, être traité par la lithotritie. S'il est plus volumineux, on est exposé à pratiquer un trop grand de séances, qui finiraient par amener une irritation de la vessie. Du reste, il faut aussi faire intervenir un autre élément : la dureté et la friabilité du calcul. Un calcul phosphatique, en général très friable, pourra engager à tenter la lithotritie, bien que son diamètre soit de 5 centimètres; un calcul d'acide uri que de 4 centimètres devra faire préférer la taille. Quant aux calculs d'oxalate (le chaux, leur dureté est telle que pour eux la taille est à peu près la seule ressource lorsqu'ils dépassent 2 centimètres. J'ai tenté inutilement, à l'hôpital du Midi, de broyer un de ces ttîilculs, n'ayant que 3 centimètres; lorsque je le retirai par la taille il ne portait même pas l'empreinte du brise-pierre, et je [tus le briser, même le tenant à la main, avec un lithotriteur de gros calibre.

Un rétrécissement de l'urèthre n'empêche pas la lithotritie, car il est presque toujours non seulement possiljle, mais facile de • lonner au canal une largeur snflisante pour l'introduction des instruments lilhotriteurs.

En dehors des contre-indications dont je viens de résumer les principales (contre-indications qui se rencontrent rarement à un

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 685

degré tel que la taille devienne la seule méthode applicable), c'est à la lithotrilie que le chirurgien devx^a donner la préférence. De même que la taille, la lilhotritie périnéalc, qui n'est qu'un procédé de taille, ne doit être employée qu'à titre de méthode exceptionnelle.

Cependant, en raison des complications que j'ai examinées tout à l'heure, si le chirurgien ne croit pas prudent de faire la lilhotritie, à quelle opération de taille devra-t-il avoirrecours ? Ici, trois conditions se présentent : l'' Le calcul est petit, mais l'état local ou l'état général contre-indique la lilhotritie, ou bien les conditions locales et générales étant bonnes, le calcul d'oxalate de chaux résiste aux instruments lithotriteurs. 2° L'état général ou l'état local n*est pas absolument défavorable, mais le calcul est assez volumineux ; et le broiement, en exigeant un certain nombre de séances, rendrait la lilhotritie dangereuse. 3° Il n'existe d'autres indications à la lilhotritie que le volume considérable du calcul, ou la présence d'un corps étranger que le brise-pierre ne peut fragmenter, ou ne pourrait fragmenter sans danger de blesser la vessie.

Dans le premier cas, la taille latérale, la taille membraneuse, aidée de la dilatation modérée du col, ou la taille médiane, c'està-dire la taille membraneuse avec incision de la prostate sur la ligne médiane, pourront être employées, et c'est au procédé dit d'Allarton que je donnerais la préférence. Quant aux calculs d'oxalate de chaux, ils sont relativement rares.

Le deuxième cas est celui qu'on rencontre le plus fréquemment comme indiquant la taille de préférence à la lilhotritie. Or les modifications profondes apportées par Bigelow dans la pratique delà lilhotritie et d'autre part les progrès réalisés dans la construction des brise-pierres et des tenetles ont changé les conditions du problème. D'un côté on n'a plus, comme avant Bigelow, à redouter la nécessité de nombreuses séances consécutives de lilhotritie, puisque dans une seule séance on peut fragmenter et extraire de gros calculs. De l'autre, on n'a plus à se préoccuper de faire passer un gros calcul à travers une plaie étroite, puisque nous avons aujourd'hui des instruments puissants qui nous permettent de fragmenter et de pulvériser ce calcul.

Il ne s'agit plus, en effet, pour des calculs de volume et de consistance ordinaires, de discuter la question des grandes et des petites incisions. Lorsqu'on retirait le calcul dans son intégrité, les petites incisions, souvent insuffisantes, avaient le danger d'amener des déchirures, ou tout au moins une forte attrition des lèvres de la plaie. Ouvrir au calcul une voie aussi petite que

ilALGAIGNE ET LE FORT. — 9® édit. II. — 39

possible, pourvu qu'elle permette d'introduire dans la vessie des instruments d'une puissance suffisante pour qu'on puisse facilement briser le calcul; le retirer en fragments d'un volume encore assez notable pour qu'on ne soit pas condamné à une réintroduction trop souvent répétée des tenetles, est un problème dont la lithO'tritie combinée avec la taille nous donne la solution. Si le calcul est d'un volume peu considérable (2 à 3 centimètres de diamètre), et que pour des raisons tirées de l'état général ou de l'état local, on n'ait pas cru devoir faire la lithotritie par les voies naturelles, la taille membraneuse, aidée de la dilatation, me paraît applicable. Mais je cesse d'accepter ce procédé si le volume du calcul est quelque peu notable, ou si sa dureté exige l'emploi de tenettes brise-pierres de fort calibre» D'une part on est exposé, soit en introduisant de gros instruments, soit en retirant de gros fragments, à dépasser les limites de la dilatabilité du col vésical et à causer des déchirures; de l'autre on est exposé à des réintroductions trop fréquentes des tenettes si l'on veut réduire le calcul en petits fragments. Enfin, comme je l'ai dit plus haut, s'il y a un certain danger à briser dans une vessie ouverte au périnée, et vide d'urine, un calcul encore intact ; le danger de saisir, de contondre, de blesser ou seulement d'irriter la vessie devient plus grand encore, lorsqu'il s'agit de saisir des fragments plus ou moins nombreux, plus ou moins irréguliers.

La taille médiane uréthro- prostatique (taille para-raphéale de Buisson), bien que donnant une plus large ouverture que la taille membraneuse, ne me paraît pas meilleure dans ces circonstances ; car si on cherche à dilater l'orifice, soit pour introduire les tenettes, soit pour retirer de gros fragments, on s'expose plus encore au danger des déchirures,

La taille médio-bilatérale employée par Giviale expose à blesser le bulbe. Thompson, après l'avoir mise assez souvent en pratique, déclare y avoir renoncé depuis 1868. La taille prérectale de Nélaton, qui n'est après tout que la taille bilatérale de Dupuytren, a sur cette dernière l'avantage de mieux garantir de la blessure du bulbe, mais elle expose en revanche au danger de blesser le rectum, danger qu'on peut du reste éviter en procédant avec prudence aux incisions des parties molles.

La taille latérale donne une ouverture un peu inférieure à la méthode bilatérale; mais elle ne compromet qu'un seul canal éjaculateur, et l'ouverture qu'elle procure sera le plus souvent suffisante pour qu'on puisse se passer de toute dilatation instrumentale. Qu'on pratique la taille latérale ou la taille bilatérale.

LITHOTRITIE PÉRINÉALE OU TAILLE LITHOTRITIQUE. 687

on pourra d'abord essayer de retirer le calcul dans son intégrité, en employant la plus grande douceur dans les tractions. Si son volume est trop considérable, on le réduira en quelques fragments assez petits pour ne pas blesser le col vésical au passage, assez peu nombreux pour ne pas être obligé à de fréquentes introductions des tenettes.

Si le calcul est très volumineux, on pourra songer à la taille hypogastrique, mais la combinaison de la lithotritie avec la taille périnéale restreint dans une grande mesure les indications d'une opération qui ne saurait être absolument indiquée que pour des calculs d'un volume considérable. Quant à la taille recto-vésicale, elle doit être complètement repoussée, à cause du danger qu'elle fait courir au malade et de la persistance fréquente de fistules vésico-rectales.

En résumé, la lithotritie est la méthode régulière et normale» Si elle ne peut être faite et si le calcul a un volume notable, il ne faut pas chercher à proportionner quand même l'étendue des incisions au volume du calcul. 11 faut recourir à la taille latérale ou bilatérale, ne pas atteindre et encore moins dépasser par l'incision les limites de la prostate, saisir le calcul, tenter son extraction en agissant doucement, lentement, sans chercher à éblouir les assistants par une dextérité qui ne se déploie qu'aux dépens du malade. Si le calcul est trop volumineux, on le brise et l'on tente l'extraction des fragments, en évitant, par des pressions trop fortes ou des broiements répétés, de les faire trop nombreux, afin de n'avoir pas à introduire les tenettes un trop grand nombre de fois, et on en extrait les fragments en se servant de la curette et concuremment, pour les plus petits d'entre eux, de la sonde et de l'aspirateur imaginés par Bigelow pour la lithotritie.