X. — Fistules recto- vaginales

Ces fistules succèdent assez souvent, comme on vient de le voir, à certains cas de périnèorraphie; quelquefois aussi la cloison se déchire seule dans les efforts de l'accouchement ; et enfin la fistule peut être la suite d'un abcès.

J. Cloquet dit avoir guéri avec P. Dubois une fistule de 15 millimètres de diamètre, à l'aide di* plusieurs applications successives du cautère actuel. Amussat a réussi de même avec les caustiques pour une fistule qui pouvait admettre une plume d'oie. Mais ce sont là des faits exceptionnels; et presque toujours la suture est indispensable.

La suture simple a été employée par Saucerotte etPlacide Portai. Le premier échoua complètement; le second fut obligé de compléter le traitement par sept cautérisations. On adoncjugé nécessaire de joindre à la suture des incisions propres à relâcher les parties.

Procédé de Jobert. — La malade couchée comme il a été dit, un aide relève avec un spéculum à gouttière la paroi supérieure du vagin. Si la fistule est suffisamment en vue, il suffit d'en saisir les bords avec des pinces à dents, pour les aviver avec les ciseaux ou le bistouri. Si elle esttropprofonde, on fait attirer la cloison rectovaginale à l'extérieur, soit avec desérigncsou des pinces, soit, ce

73i OPÉRATIONS SPÉCIALES.

qui est préférable, avec le doigt d'un aideintroduit dans lerectum etrecourbé en crochet pour renverser la cloison du côté delà vulve. On réunit ensuite par la suture entrecoupée, en armant chaquefil de deux aiguilles courbes que l'on enfonce à travers les deux fèvresde la plaie, et introduisant au préalable deux doigts dans le rectum pour le protéger. Enfin, la suture bien serrée, Topérateur pratique sur les côtés du vagin deux incisions verticales, en dirigeant le bistouri en dehors et en arrière pour ne pas blesser le rectum. Ces incisions doivent être un peu plus longues que la fistule elle-même, et ont pour effet de détruire la tension de ses bords. On pourrait au besoin en pratiquer de transversales en haut et en bas.

Appréciation. — L'on a opéré les fistules recto-vaginales par trois procédés différents : par le vagin, par lerectum, en divisant le périnée. L'opération par le rectum est beaucoup plus difficile par suite du peu d'extensibilité du sphincter, la muqueuse rectale est plus vasculaire, moins résistante que celle du vagin, c'est donc un procédé à proscrire.

La section du périnée a quelquefois été faite, en particulier par Simon, pour faciliter l'avivement et la réunion de la fistule. Elle n'est acceptable que dans les cas où le périnée a été partiellement déchiré, ou lorsque des tentatives antérieures de réunion ont échoué. C'est doncpar le vagin qu'on doit opérer. Il faut pratiquer un avivement assez large aux dépens de la muqueuse vaginale et passer les fils dans l'épaisseur de la cloison, mais sans pénétrer jusqu'au rectum. Il ne faut pas oublier que le vagin présente une grande laxité dans le sens vertical; si donc la forme de la fistule le comporte, il faudra passer les fils dans Taxe du vagin, de manière à ce que la ligne de réunion soit placée transversalement.