II. — -il

Dans une périnéorraphie complète, il y a deux parties distinctes à réunir : la cloison recto-vaginale, toujours assez mince, et la partie périnéale qui forme un triangle dont la base est au périnée et le sommet à la cloison, avec laquelle il se continue. Pour ce qui regarde la cloison recto-vaginale, tous les procédés s'accordent; qu'il y ait un seul plan, deux ou trois plans de suture (vaginal, moyen et rectal), les fils sont toujours placés transversalement de droite à gauche. Mais il n'en est plus de même pour le triangle périnéal. Les uns, comme Hegar et Kaltenbach, placent du côté du vagin des sutures transversales, et de semblables sutures au périnée ; d'autres, comme je l'ai fait dans mon procédé de 1868, placent du côté vaginal quelques sutures transversales, du côté périnéal des sutures transversales superficielles et, de plus, deux ou trois sutures à la fois anléro-postérieures et transversales, en ce sens que, bien que passant de droite à gauche, ces sutures, l'une surtout, vont jusque dans la cloison qu'elles rappi'ochent de la surface périnéale. D'autres enfin, comme Emmet et Hildebrand, ne placent au périnée que des sutures anléro-postérieures, quelques-unes allant à la cloison (Emmet), ou toutes ayant leur anse à découvert, du côté du vagin. Je n'ai pas l'expérience des sutures du procédé d'Hildebrandt, il me semble, toutefois, que raifrontement doit être moins parfait, moins solide. Mais j'ai l'expérience de la suture principale du procédé d'Emmet, de celle qui va du périnée à la cloison, puisque, bien avant Emmet, qui n'en parle même pas dans son livre de 1879, je l'ai pratiquée en 1868 et décrite en 1869. Eh bien, je déclare que, pour les déchirures complètes, j'abandonne à Emmet mon mode de suture, car dans ces cas, par un mécanisme que je vais exposer plus loin, ce fil est plus nuisible qu'utile. Il n'est bon et utile que dans les déchirures ne dépassant pas le sphincter.

Ceci m'amène à parler des incisions libératrices de Diefi'enbach et des fils transversaux destinés à les remplacer. Ces incisions sont aujourd'hui presque complètement abandonnées; c'est une erreur. Quand, pour rapprocher au contact les deux côtés du périnée, quelquefois séparés depuis longues années (j'ai opéré des malades ayant le périnée déchiré depuis 6, 7 et 10 ans), il faut exercer une certaine traction sur les fils, on est très exposé à voir le périnée se couper sur les fils, même quand on les a profondément enfoncés loin de la surface avivée et on ne peut être sûr du succès qu'en relâchant les tissus par deux incisions latérales sur les côtés du périnée, incisions qui n'ont pas besoin pour agir d'être profondes. Elles ne sont pas toujours utiles et peuvent être omises, mais elles sont quelquefois indispensables.

DÉCHIRURE DU PÉRINÉE. 7;{1

On a voulu les remplacer par des fils d'argent, introduits à 1, 2 et même 3 centimètres de la lig-ne médiane, conduits profondément jusqu'au voisinage de la cloison au moyen d'une grosse aiguille courbe à manche et retenus à la surface par une plaque do plomb, une sonde et un tube de Galli. Comme d'autres, j'ai eu recours à ce moyen, je m'en suis mal trouvé, je l'ai abandonné, je le condamne et je vais expliquer pourquoi. Cefil allant de la superficie de la peau vers la profondeur décrit une courbe dont le sommet convexe répond à la cloison et dont la concavité regarde le périnée; s'il conserve sa forme concave malgré la traction qu'on opère sur lui, c'est parce qu'il est retenu par la résistance des tissus. Mais le gonflement inflammatoire, qui forcément se montre, en écartant les plaques fixant les extrémités du fil augmente sa tension; en même temps les tissus légèrement enflammés deviennent plus friables et ils se coupent sur ce fil. Si les tissus profonds résistent, c'est la peau qui s'ulcère et quelquefois se mortifie sous la plaque. On peut objecter que lorsqu'on serre ces fils, ils ramènent en avant les tissus qu'ils traversent et que ces fils ont alors une direction absolument rectiligne. Cela est vrai, mais ces tissus ainsi attirés tendent à reprendre leur position et ne s'en coupent pas moins sur le fil. Il faut attirer le périnée vers la cloison qui s'est rétractée en haut, c'est pour cela que j'avais imaginé de faire passer un des fils, au moins, du périnée dans la cloison, Or, les incisions libératrices permettent au périnée de remonter vers la cloison et elles valent mieux qu'un fil qui tend à couper les parties qu'il embrasse.

En résumé, après avoir pratiqué bon nombre de périnéorraphies je ne saurais trop conseiller l'usage du procédé que j'ai décrit en 1869 et dans ma précédente édition de 1877, modifié, comme je l'ai dit, par la suppression du fil allant du périnée à la cloison, à travers la profondeur des parties avivées. Je serais cependant disposé à employer, pour la déchirure complète, le fil qu'Emmet emploie pour la déchirure incomplète et qui, introduit par les grandes lèvres au-dessus de l'avivement (fig. 756) va reparaître librement dans le vagin et passer dans la partie saine et intacte de la cloison à un ou deux centimètres de la partie avivée et suturée.

Une périnéorraphie, même bien faite, ne peut réussir sans le concours de certaines précautions, et il se présente ici quelques questions que je dois examiner. La première est celle de la conduite à tenir à l'égard des garde-robes. Faut-il les éviter? Beaucoup de chirurgiens, après avoir purgé les malades avant l'opération, les mettent au régime des opiacés une fois l'opération faite et cher-

chent à éviter toute garde-robe. C'est la pratique que j'ai suivie longtemps et je l'ai abandonnée, car avec elle le succès ou l'insuccès dépendent du hasard

Rien de mieux si on était sûr d'éviter les garde-robes pendant une dizaine de jours; malheureusement on ne l'est pas et quelquefois au sixième ou huitième jour les besoins de défécation deviennent si impérieux, que la malade ne peut y résister. Par suite de la constipation artificielle ce ne sont pas des madères plus ou moins molles qui se présentent à l'anus, mais une masse cylindrique parfois volumineuse, dure, qui surmonte toutes les résistances, et qui rompt le périnée ou la cloison ou quelquefois tous les deux ensemble. Il est préférable, suivant moi, de laisser les choses suivre leur cours normal et mieux encore de s'assurer que les selles seront molles mais non diarrhéiques en usant de quelques laxatifs légers. La plaie rectale, dira-t-on, sera baignée de liquide; cela est vrai, mais dans l'opération de la fistule vésico-vaginale n'en est-il pas de même de la partie vésicale de la plaie malgré la sonde à demeure. D'ailleurs, si l'on fait quelques points de suture rectale on aura encore diminué les inconvénients.

Une autre préoccupation est la présence des gaz et la nécessité de les rendre. Pour que leur évacuation soit possible il ne faut pas que l'anus soit trop fermé, ce qui arrive avec la suture sphinctérienne d'Emmet, dangereuse aussi, à ce point de vue, lorsqu'il a fallu reconstituer la cloison sur une certaine hauteur. On a conseillé l'usage d'une canule laissée à demeure; c'est un moyen dangereux pour plusieurs raisons. D'abord la canule excite des contractions du sphincter; puis, si elle est expulsée, la gardemalade en voulant la replacer pourra, par maladresse, déchirer la cloison. 11 vaut donc mieux s'abstenir de ce moyen.

Les opinions varient encore sur la question de l'émission des urines. Faut-il laisser la malade uriner seule, faut-il la sonder, faut-il placer une sonde à demeure? Si la malade peut uriner seule, il vaut mieux le lui permettre; mais quelquefois elle ne le peut. Je n'aime par la sonde à demeure qui souvent cause de l'irritation et je ne l'emploie que si aucune des personnes qui entourent la malade ne sait pratiquer le cathétérisme.

Je conseille également l'abstention de tout lavage extérieur, de toute injection vaginale, de tout lavement, ils ont plus d'inconvénients que d'avantages, car il importe que rien ne dérange les rapports des parties suturées; ce n'est qu'en cas de nécessité qu'on y aurait recours.

Les fils périnéaux peuvent être enlevés vers le sixième jour, les autres à partir du huitième. Pendant toute la durée de la

FISTULES RKCTO-Vx\GhNALES. 733

cicatrisation, la malade devra être tenue les cuisses rapprochées par une serviette embrassant les genoux.

Un débat s'est élevé sur la question desavoir si l'opération peut être pratiquée après l'accouchement. Roux voulait qu'on attendit la cicatrisation complète des surfaces de la déchirure; Nélaton retardait l'opération d'au moins quelques jours, jusqu'à ce que la plaie fût recouverle de bourgeons charnus. Ceci est de nécessité quand il y a des eschares ; et il est bon de se souvenir que la suture a réussi sans avivement jusqu'au onzième ou au douzième jour.

Lorsque la déchirure est récente, deux ou trois points de suture, puisque l'avivement est alors inutile, suffisent le plus ordinairement. Mais si on est appelé à intervenir lorsque les lèvres de la déchirure se sont cicatrisées séparément et qu'il faille faire l'avivement et une véritable périnéorrhaphic, il faut, ainsi que je le dirai pour la fistule vésieo-vaginale, attendre que les parties ne soient plus sous l'influence des modifications qu'a amenées l'état puerpéral.