PARTIES INTÉRESSÉES DANS L'AVIVEMENT

Ppocédo de Jobert. Procédé américain.

c'est la manière dont se fait l'avivement. Dans le procédé de Jobert (fig. 766), l'avivement porte à la fois sur la muqueuse vaginale (teintée en gris sur le schéma) et sur la muqueuse vésicale (représentée en blanc sur la coupe) de telle sorte que l'anse du til répond à la vessie. Or, d'une part, la muqueuse vésicale facilement saignante et très irritable est intéressée; de l'autre, en cas de section des parties embrassées par la suture, cetle suture pénétrant jusque dans la vessie, une petite fistule reproduisant la maladie est le résultat trop fréquent de cet accident. Dans le procédé américain l'avivement porte seulement, et sur une assez grande largeur, sur la muqueuse vaginale, mais la muqueuse vésicale est et doit être absolument respectée; on évite donc et l'hémorrhagie et l'inflammation de la vessie, consécutive trop souvent à la blessure de la muqueuse: enfin si les fils viennent à couper les parties qu'ils embrassent, on a moins de chance de voir une fistule se reproduire.

La position donnée à la malade dans le procédé américain facilite beaucoup l'opération.

La position sur les coudes et les genoux n'est pas nouvelle; elle

avait été essayée et rejetée parmi nous. Elle met mieux en vue les parties sur lesquelles on doit agir, surtout avec le spéculum réflecteur; la dissection faite de haut en bas est moins fatigante que de bas en haut; la paroi antérieure de la vessie attirée vers l'ombilic par le poids des viscères ne s'engage pas dans l'ouverture de la listule. Mais d'un autre côté, la position est tellement pénible pour les opérées, que Marion Sims a pris le parti de les coucher sur le côté.

La substitution des fils métalliques aux iils de soie constitue également une amélioration notable, car ces fils beaucoup mieux supportés par les tissus les coupent inoins vite que les autres; mais je ne saurais trop appeler l'attention sur un fait passé inaperçu et qui a la plus grande importance. Lorsqu'on place les

FiG. 767.

Sutures simples.

FiG. 768.

Sutures à deu.\ étaires.

points de suture à la façon ordinaire (fig. 767), c'est-à-dire dans la profondeur seulement et que l'on serre les fils, le premier effet de la striction est "de rapprocher l'un de l'autre les deux bords de chaque lèvre de la plaie, de les rapprocher par le froncement de la surface avivée, dételle sorte qu'au lieu d'opposer l'une à l'autre deux larges surfaces crucntées, on n'oppose plus que des surfaces très réduites. Ce qu'il faut, c'est que les deux surfaces avivées s'affrontent l'une à l'autre dans toute leur étendue, que les deux lèvres de la plaie se mettent en rapport comme les deux pages opposées d'un livre que l'on ferme. Pour obtenir ce résultat, qui est ici comme partout de la plus haute importance, je place deux rangées de suture, l'une profonde (fig. 768) allant jusqu'à la circonférence intérieure de la surface avivée, ou vers le bord profond de la plaie et aboutissant à un point relativement éloigné du bord extérieur de chaque lèvre de la plaie (cette disposition n'a pas été

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 74.>

suffisamment indiquée dans la figure 768). Celte rangée de sutures est destinée à affronter la partie profonde de la plaie; elles ne peuvent être fixées qu'au moyen de tubes Galli placés à chaque extrémité de chaque fil, à moins qu'on ne préfère employer la suture cnchçvillée ; car on ne saurait, sans s'exposer à l'inconvénient qu'on veut précisément éviter, réunir ensemble les deux extrémités d'un même fil. Lorsque toutes les sutures profondes ont été placées et serrées, la plaie prend une forme linéaire, et les parties superficielles de ses deux lèvres restent encore écartées l'une de l'autre; ou les réunit par une seconde rangée de points de suture ne comprenant qu'une mince épaisseur de tissus, introduite le long des bords et ne passant que dans la partie superficielle et circonférentielle de la surface avivé. Les dernières sutures sont

FiG. 769.

Tord-fil de Coshill.

fixées à la manière ordinaire au moyen du tord-fil de Goghill (fig. 769).

Lorsque les fils ont été serrés, faut-il pratiquer un débridement latéral sur la muqueuse vaginale, comme Jobert le faisait dans tous les cas?

Partout où la réunion pourra se faire sans tiraillement, que l'on se borne à la suture, cela est tout à fait rationnel; mais en cas de tiraillement manifeste, que l'on ne cherche pas à s'y opposer, c'est contrevenir à plaisir aux premières lois delà chirurgie. 11 y a des indications; et l'indication de supprimer le tiraillement dans l'affrontement des plaies est une de celles qu'il serait le plus imprudent de violer.

Quanta l'application d'une sonde à demeure, on s'accorde assez, généralement à la proscrire, et, pour ma part, j'y ai renoncé. Elle est inutile, car elle n'empêche pas l'urine d*humecter la vessie, et ne saurait lui donner issue au fur et à mesure qu'elle s'écoule des uretères; elle est nuisible en ce sens que c'est un corps étranger mis à demeure dans une vessie disposée à s'enflammer. Je

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9* édit. II. — 42

716 OPÉRATIONS SPÉCIALKS.

préfère faire pratiquer plusieurs fois par jour le cathétérisme pour empêcher la distension du réservoir urinaire.

3° Oblitération du vagin. — Cette opération, justement rejetée du traitement des fistules curables, se présente comme une ressource extrême pour celles qu'une opération ne pourrait guérir. Cependant l'oblitération est loin d'être facile à obtenir, et Vidal (de Cassis), qui le premier conseilla, pratiqua et défendit avec ardeur cette opération, est mort en doutant de la possibilité du succès, car ni lui, ni ses imitateurs n'avaient pu arriver à l'obtenir. Le premier succès n'a été obtenu que par Simon (de Darmstadt), en 1856, et depuis, les succès se sont multipliés.

L'oblitération peut être tentée dans les cas de fistule vésicoutérine, en oblitérant le col de l'utérus; dans les cas de fistules vésico-utéro-vaginales, en suturant la lèvre antérieure de la fistule vaginale à la lèvre postérieure de l'utérus, c'est-à dire en rejetant dans la vessie le col de l'utérus; dans les cas de fistules vésicovaginales inopérables, en oblitérant le vagin on en oblitérant la vulve.

On a eu recours, pour déterminer les adhérences, à la cautérisation ou à des opérations sanglantes, c'est-à-dire à l'avivement avec suture. La cautérisation employée par Vidal, Velpeau, Monod, Lenoir, Dieffenbacli, Verneuil et Galliet pour oblitérer le vagin, n'a jamais réussi; c'est donc un moyen à rejeter, et qui ne saurait être employé que pour oblitérer les petits orifices résultant d'une tentative d'occlusion vaginale ou vulvaire laissée incomplète sur quelques points, après les opérations sanglantes.

A. Oblitération du col utérin oa hystéro-kleisis. — On incise sur les côtés le museau de tanche, afin d'obtenir vers les angles deux surfaces saignantes ; on enlève sur les surfaces antérieure et postérieure un lambeau de muqueuse, et l'on fait la suture par les procédés ordinaires.

B. Occlusion du vagin avec rejet du col utérin dans la vessie. — Cette opération se pratique en avivant la lèvre antérieure ou vaginale de la fistule, puis en avivant la lèvre postérieure du col prés de l'insertion du vagin au niveau du cul-de-sac postérieur et en suturant les deux parties avivées. Les règles coulent donc directement dans la vessie.

C. Occlusion du vagin par formation de lambeaux autoplastiques. — Bérard fit, sur tout le pourtour du vagin, en arrière des

FISTULES VÉSICO-VAGINALES. 747

petites lèvres, une incision circulaire, disséqua et décolla la lèvre postérieure de l'incision, de manière à avoir un lambeau en forme de diaphragme, lequel, repoussé en arrière, opposaitvers le centre du vagin sa face cruentée, tandis que sa face épidermique regardait les parois vaginales, en arrière de la partie avivée. Bérard passa, autour de la petite circonférence libre de ce lambeau circulaire, une suture à points passés, introduisit par l'urèthre une sonde de Belloc dont le bouton venait ressortir dans le vagin, attacha au bouton de sonde les deux chefs du fil, qui vinrent sortir par l'orifice de l'urèthre. En serrant ces fils, le lambeau, tiré en arrière, se fronçait comme l'ouverture d'une bourse, en formant un cône creux ouvert en avant, tandis que vers son sommet il y avait adossemenl des surfaces cruentées. Les surfaces sur lesquelles le lambeau circulaire de muqueuse avait été détaché furent maintenues en rapport et en contact par la suture enchevillèe. La malade de Bérard succomba. Le Denlu qui, au lieu d'un lambeau circulaire, tailla deux lambeaux latéraux semilunaires, vit les lambeaux se mortifier. Courty, au contraire, réussit en taillant ses deux lambeaux sur les faces vésicales et rectales du vagin.

D. Avivement et suture des parois vaginales. — Simon avive tout le pourtour du vagin sur une hauteur de deux à trois centimètres et réunit la paroi antérieure à la paroi postérieure à l'aide de points de suture assez rapprochés. Autant que possible, Simon avive la face vaginale du bord antérieur de la fistule et la suture à la paroi postérieure avivée du vagin. La suture est faite transversalement.

E. Avivement et suture de la vulve. — L'opération consiste à faire, sur le pourtour de l'anneau vulvaire, en dedans des petites lèvres, deux incisions parallèles circonscrivant un lambeau annulaire que l'on enlève, et à réunir par la suture les surJaces avivées.

F. Suture de la vulve et établissement d'une fistule recto-vésicale. — Dans un cas où il existait une fistule vésico-vaginale et vagino-rectale avec oblitération presque complète du vagin, destruction du col de la vessie et de l'urèthre, Baker-Brown compléta l'oblitération du vagin par plusieurs opérations successives, de sorte que la malade rendait par l'anus les urines et les fèces. Maisonneuve, en 1851, pratiqua de propos délibéré une fistule rectovaginale, après avoir oblitéré la vulve, dans l'espoir de voir le sphincter anal retenir les urines qui devaient alors passer par

l'anus. La fistule s'oblitéra spontanément, et une ponction faite pour établir une fistule périnéale fut suivie de mort.

Appréciation. — L'oblitération du vagin ou de la vulve dans les •cas de fistules vésico-vaginales inopérables par les procédés ordinaires, est destinée à débarrasser la malade d'une déplorable infirmité. Sans doute il est regrettable de supprimer ainsi les fonctions génératrices, mais il est peu de malades qui hésiteront entre ces deux alternatives. Le choix entre les procédés est le plus souvent guidé par la nature et la profondeur des lésions, mais autant que cela est possible il fautfairela réunion le plus en arrière possible. La suture vulvaire a non-seulement l'inconvénient de supprimer toute possibilité de copulation, elle a encore un inconvénient plus grave, c'est d'échouer plus souvent que l'occlusion vaginale. Je l'ai tentée une fois en 1872 sur une malade de Lariboisière, et je n'ai pu réussir qu'après trois opérations partielles. Sur 13 cas rapportés par Le Double il y eut 3 insuccès, 12 morts et seulement 8 guérisons. Ajoutons que l'occlusion de la vulve expose, plus encore que celle du vagin, à la formation de calculs urinaires dans le vagin. La réunion transversale est de beaucoup préférable à la réunion verticale; ceci s'explique facilement par ce fait que les parois antérieure et postérieure sont dans l'état normal en rapport l'une avec l'autre, et non les parois latérales. Les six tentatives de réunion par la cautérisations ont toutes été suivies d'insuccès, ce qui suffit à juger le procédé. Quant à la création d'une fistule recto-vaginale, c'est un procédé que je repousse, car si l'urine peut passer du vagin dans le rectum, il est à craindre que les matières fécales liquides ne passent à leur tour dans le vagin. L'occlusion transversale du vagin pratiquée le plus haut possible est donc le procédé qui mérite la préférence.

XIl. — Fistuleis entéro-vaginale.o.

La communication de l'intestin grêle avec le vagin, accident assez rare du resie, mais dont Petit dans son travail de 1882 a pu réunir trente et un cas, résulte le plus souvent d'une perforation d'un cul-de-sac postérieur du vagin ou du canal cervical pendant l'accouchement. Cette rupture est suivie de la hernie d'une anse intestinale qui, si elle n'est pas réduite, peut se gangrener et amener la formation d'un anus anormal ou d'une fissure stercorale. Dans le cas de Gunzius, 1744, la hernie vaginale fut ouverte par