II. — A1»ais»ciiient et réclinaison

L'abaissement est une opération tellement abandonnée, tellement décriée par les ophthalmologistes qu'elle n'est même plus décrite dans les traités spéciaux. Si je la maintiens dans ce livre destiné à tous les praticiens, c'est pour des raisons qu'on trouvera plus loin.

Cette opération se pratique à l'aide d'une aiguille que l'on introduit, soit à travers la sclérotique, soit à travers la cornée. La forme de l'aiguille a beaucoup varié. Celle des anciens était ronde: puis on en a élargi l'extrémité en faucille ou en fer de lance; puis on a courbé le plat de l'aiguille, moditications à peu près insignifiantes. L'aiguille de Dupuytren est une tige fine de 4 centimètres de long, terminée par une pointe élargie en fer de lance, légèrement courbée sur le plat, et enfin montée sur un manche d'ivoire à pans, marqués d'une tache noire du côté qui répond à la convexité. Béer et Scarpa ne donnaient guère plus d'un millimètre de largeur à l'aiguille, Schmidt lui a donné 2! millimètres pour qu'elle soit moins exposée à s'enfoncer dans les cataractes molles.

On fait pénétrer l'aiguille par la sclérotique ou par la cornée.

1° AbaissemenU Procédé ordinaire. — L'œil convenablement fixé, le chirurgien saisit son aiguille comme une plume à écrire, prend avec les deux derniers doigts un point d'appui sur la pommette, et présente l'aiguille à l'œil de manière que le manche soit incliné en bas et en avant, la pointe horizontale, la convexité regardant en haut, l'un des tranchants vers la cornée, et

l'autre vers l'orbite. 11 enfonce ainsi perpendiculairement l'instrument dans la sclérotique, à 3 ou 4- millimètres de la cornée transparente, et un peu au-dessous du niveau de son diamètre transverse. Lorsque toute la courbure de l'instrument a pénétré on lui fait exécuter un demi-tour sur son axe, de façon que la convexité regarde directement en avant, ce que l'on reconnaît à Ja tache noire du manche; on relève celui-ci, et on le porte un

FiG. 421.

OPÉRATION PAR ABAISSEMENT

J, manche derinstruraent sur lequel on voit le point noir indiquant que la convexité de la lance est par devant. — 2, lance vue en avant de la cataracte, a, lieu d'immersion de l'aiguille ; — &, cristallin opaque ; — c, iris retiré vers ses attaches par l'effet de la belladone. — 3, 4, doigts de la main gauche de l'aide. — 5, 6, doigts de la main droite de l'opérateur.

peu en arrière, afin que l'aiguille puisse remonter sans risque entre l'iris et la capsule lenticulaire, jusqu'à ce que sa pointe apparaisse distinctement à travers la pupille. Alors on la fait remonter au-dessus de la cataracte; on applique en plein la concavité de l'instrument sur le sommet du cristallin, et on l'enfonce par un mouvement de bascule, en bas, en dehors et en arrière, au-dessous de la pupille et du corps vitré. On le tient là fixé

ABAISSEMENT ET RÉCLINAISON. 91

une demi-minute pour l'empêcher de remonter; puis on dégage l'aiguille sans secousses par de légers mouvements de rotation; on la ramène à la position horizontale en inclinant le manche; enfin on tourne sa convexité en haut, et on l'extrait de l'œil par la même voie qu'on l'y a introduite.

Si, avant de retirer l'aiguille, on voyait le cristallin remonter, on le saisirait de nouveau pour l'abaisser un peu plus profondément.

Reprenons maintenant les divers temps de ce procédé.

D'abord on a varié sur le point par oîi l'aiguille doit pénétrer. Fabrice d'Aquapendentc le fixait à 2 millimètres; Maître-Jan à i, d'autres à 5, 6, 7 et plus; Brisseau à 9 millimètres. Mais à 2 millimètres on tombe sur les procès ciliaires, là où les vaisseaux surabondent; à 7 millimètres on traverse la rétine. Le point préférable est à 4 ou 5 millimètres, où l'on est en avant de la rétine et à l'extrémité des procès ciliaires.

Il y a aussi de fortes raisons pour ne pas porter l'aiguille juste à l'extrémité du diamètre transverse de l'œil; l'artère ciliaire longue et les nerfs ciliaires se dirigent en effet d'arrière en avant en suivant la partie moyenne de l'œil, où une ponction risquerait de les blesser. On pourrait sans doute plonger l'aiguille audessus comme au-dessous, mais ce dernier point offre plus de commodité pour déprimer le cristallin au bas du corps vitré.

La direction donnée à l'aiguille, la convexité en haut, n'est au contraire justifiée en aucune manière, et il en est de même de la marche qu'on lui fait suivre de bas en haut entre l'iris et la capsule cristalline. A peine y a-t-il un intervalle sensible entre ces deux organes, et l'iris est exposé à être blessé. Mieux vaut donc faire remonter V aiguille en arrière, oit le corps vitré est traversé sans nul inconvénient, et revenir par en haut entre l'iris et le cristallin. D'une part, en effet, on ne rase l'iris que dans une fort petite étendue; et d'autre part, on peut déjà agrandir la voie de l'aiguille, en commençant à renverser le cristallin. Cette manœuvre est fort simplifiée en plongeant l'aiguille avec sa concavité en haut.

Quelques-uns, au lieu d'abaisser le cristallin directement, ainsi qu'il a été dit, appliquent la concavité de l'aiguille sur sa face antérieure, et le renversent par une sorte de Jjascule qui place sa face supérieure en haut et son bord supérieur en arrière; c'est ce qu'on a nommé réclinaison (fig. 422). Quelle est la valeur relative des deux procédés? Dans l'abaissement direct, on tend à enfoncer le cristallin de champ derrière la pupille; dans la réclinaison, on l'enfonce dans le corps vitré. A la vérité, Gosselin regardé l'abaissement direct comme impossible ;

toutes les fois qu'il l'a essayé sur le cadavre, ou le cristallin restait à sa place, ou bien il était enfoncé horizontalement dans l'humeur vitrée, soit en basculant en arrière comme dans la réclinaison, soit en basculant en avant, de sorte que son bord supérieur devenait antérieur; et déjà Siebel avait établi que l'abaissement ne produit autre chose qu'une réclinaison en avant. Dans l'un et l'autre cas, l'opinion générale est que le cristallin est logé dans le corps vitré; et dès lors, les deux procédés aboutissant au même résultat, on aurait pu employer indifféremment l'un ou l'autre.

Le cristallin doit-il être abaissé avec sa capsule ou sans sa capsule? M. A. Petit voulait qu'on abaissât le tout ensemble,

FiG. 422.

Déplacement du cristallin dans l'abaissement et dans la réclinaison.

mais le chirurgien est bien loin d'agir ici en maître; Gosselin, dans des expériences snr le cadavre, n'a jamais obtenu cet abaissement en masse, et le regarde comme à peu près impossible. Dès lors, la capsule se rompant toujours au premier effort, il serait inutile de s'en occuper. Mais Gosselin n'a expérimenté que sur des yeux sains, et nombre de fois on a vu le cristallin abaissé avec la capsule; ou bien encore, dans l'extraction, sortir enveloppé de sa capsule. Du reste, même sur le cadavre, la résistance de la capsule est très variable, en sorte que, chez les uns, la moindre pression suffit pour la rompre, tandis que chez d'autres il faut employer la pointe ou le tranchant de l'aiguille.

Les choses étant ainsi, que convient-il le mieux de faire : ou d'abandonner la rupture de la capsule au hasard, ou de la provoquer? en d'autres termes, de chercher à obtenir l'abaissement en masse ou l'abaissement du cristallin seul? D'abord, quand on

ABAISSEMENT ET RÉCLINAISON. 93

tente rabaissement en masse, si la capsule garde ses adhérences naturelles, elle cède en apparence à la pression, mais remonte aussitôt à sa place. Gosselin lui-même, dans ses expériences, a observé trois fois une réascension opiniâtre du cristallin due à la résistance de la capsule; et même, en forçant l'abaissement, il est arrivé à déchirer la rétine. D'un autre côté, le cristallin abaissé en masse résiste beaucoup plus longtemps à la résorp-

FiG. 423.

OPÉRATION PAR ABAISSEMENT

l, manche de l'instrument dont la convexité est en avant ainsi que l'indique le point noir. — 2, lance posée à plat sur le tiers supérieur du cristallia. — B, cataracte un peu déprimée de haut en bas. — G, iris retiré vers le corps ciliaire par l'effet de la belladone. — D, partie supérieure de la pupille débarrassée de la cataracte. — 3, 4, doigts de la main gauche de l'aide — 5, 6, doiffts de la main droite du chirur^rien.

tion ; il est donc là comme un corps étranger sujet à remonter, et Janin a extrait un cristallin enveloppé de sa capsule, lequel, abaissé plusieurs fois et remontant toujours, avait fini par passer dans la chambre antérieure. Au contraire, le cristallin dépouillé de sa capsule s'absorbe très rapidement : c'est même sur ce fait important qu'a été établie la méthode de la discission de la capsule. Je pense donc que l'opérateur, pour ne rien laisser au hasard, doit diviser lui-même la capsule; de préférence en bas et en arrière, au point par lequel le cristallin doit s'échapper.

Cependant, même après avoir divisé la capsule, on voit fréquemment le cristallin abaissé remonter aussitôt qu'on cherche à retirer l'aiguille. Je ne veux pas parler des cas où l'aiguille est engagée dans un cristallin un peu dur et le ramène avec elle, mais de ceux où elle est tout à fait libre, et où le cristallin semble repoussé à son ancienne place par la densité du corps vitré.

Oî

OPÉRATION PAR ABAISSEMENT

L'aiguille a entraîné le cristallin en bas et en dehors dans le fond de l'œil. — A, est le point d'entrée de l'instrument. — B, le cristallin couché à plat sous l'aiguille, et vu à travers la sclérotique, qu'on suppose transparente. — C, iris. — D, la pupille redevenue noire.

Quelques chirurgiens ont tenté l'abaissement en portant l'aiguille à travers la cornée, ce qu'ils ont appelé kératonyxis. Le chirurgien, placé en avant ou à côté du malade, tient son aiguille la pointe en haut, et si l'aiguille est courbe, la convexité en bas, et l'enfonce ainsi dans la cornée au niveau du bord inférieur de la pupille dilatée; porte la lame sur le bord supérieur du cristallin, retourne l'instrument pour avoir sa concavité en bas,