DE LA FORMATION D'UNE PUPILLE ARTIFICIELLE

Anatomie chirurgicale. — L'iris, tendu comme un voile entre la cornée et le cristallin, est éloigné de 2 millimètres environ de la première vers son centre, et s'en rapproche jusqu'au contacta sa circonférence. En arrière, il est contigu à la capsule cristalline, en sorte qu'il est difficile de ne pas léser celle-ci, même en agissant sur l'iris par sa face antérieure, et que la lésion en est inévitable quand on agit par la face postérieure. Enfin l'iris est continu par sa grande circonférence au cercle ciliaire et aux procès ciliaires.

L'opération de la pupille artificielle se pratique lorsqu'il y a oblitération congénitale ou accidentelle de la pupille, ou encore quand l'opacité centrale de la cornée ne permet plus à la lumière de traverser la pupille naturelle. On fait alors une ouverture à l'iris, soit par une simple division, soit en le décollant à sa circonférence, soit en attirant et retenant une portion de son tissu au dehors, ce que l'on appelle enclavement; soit par excision.

Enfin depuis 1856 l'excision de l'iris ou iridectomie a été appliquée à la guérison d'une affection de l'œil, mal définie dans sa nature, le glaucome aigu, et elle constitue pour beaucoup d'oculistes un temps de l'opération de la cataracte.

Le sujet sur lequel doit être pratiqué la pupille artificielle est placé comme pour l'opération de la cataracte. On écarte les paupières avec l'ophthalmostat et l'œil est maintenu immobile avec les pinces fixatrices.

Première méthode. Division de l'iris ou Iridotomie. — Cheselden se servait d'une aiguille plus large que celle à cataracte, et n'ayant de tranchant que d'un côté. Il la plongeait au travers delà sclérotique, à un millimètre du rebord de la cornée transparente, lui faisait traverser presque toute la chambre postérieure; arrivé aux deux tiers et à la partie postérieure de l'iris, il retournait la pointe contre cette membrane, de façon à la couper en travers et en entamer assez, en retirant l'instrument, pour faire une incision horizontale, de laquelle il devait résulter une prunelle oblongue plus ouverte dans le milieu qu'aux deux pointes, à peu près figurée, mais à contre-sens, comme celle des chats (Morand).

Sharp a modifié le procédé de Cheselden, en enfonçant l'instru-

ment d'arrière en avant dans la chambre antérieure pour inciser l'iris d'avant en arrière.

Janin ouvrait la cornée avec le couteau, traversait l'iris avec la pointe d'une branche de ciseaux courbes et fins et incisait l'iris.

Wenzel agissait de même, mais pour l'incision substituait le couteau aux ciseaux.

L'incision avec l'aiguille est quelquefois très difficile; l'iris flasque et flottant fuit devant l'instrument, et se laisse plutôt déchirer sous la pression que diviser par le tranchant, De là un résultat purement accidentel d'abord, qui a fini par s'élever au rang de procédé. Une déchirure simple équivaut en effet à peu près à une incision; une déchirure à lambeau à une incision en V ou en demi-cercle. Laugier, dans un cas d'occlusion de l'iris après l'extraction de la cataracte, divisa la cornée, porta l'aiguille sur le lieu de l'ancienne pupille, et y fit un trou par déchirure; l'opération réussit.

Deuxième méthode. Décollement ou Iridodialyse. — Scarpa pratiquait le décollement simple ; mais on l'a associé à l'incision, et comme il sera dit plus tard, à l'enclavement et à l'excision.

1° Décollement simple. Procédé de Scarpa.. — On plonge l'aiguille à cataracte à travers la sclérotique, comme pour l'abaissement, et on la conduit jusqu'à la partie supérieure et interne de la circonférence de l'iris, près du muscle ciliaire. Alors on tourne la pointe de l'instrument en avant; on traverse le bord de l'iris de manière que la pointe paraisse à peine dans la chambre antérieure, de peur d'intéresser la cornée, et l'on presse sur l'iris de haut en bas et de dedans en dehors, parallèlement à sa surface antérieure. On détache ainsi l'iris de ses connexions ciliaires dans l'étendue qu'on juge convenable, depuis 6 millimètres jusqu'au tiers de sa circonférence. Si l'on n'obtient pas ainsi un décollement suffisant, on accroche l'iris aux extrémités de la scission déjà obtenue, pour l'agrandir avec plus de facilité.

D'autres ont préféré introduire l'aiguille par la cornée, ce qui n'a pas grande importance. Mais l'expérience a fait voir que l'iris simplement décollé, est sujet à reprendre sa position et ses attaches; de là le procédé suivant.

'^'' Décollement combiné avec Vincision. Procédé deDonegana. — Il se sert de l'aiguille falciforme, qu'il introduit par la cornée ou par la sclérotique ; décolle l'iris comme dans le procédé