PUPILLE ARTIFICIELLE

précédent, puis incise de la circonférence au centre la partie décollée.

Troisième méthode. Enclavement ou Iridésis. — Cette méthode a d'abord été pratiquée en vu de déplacer ou d'allonger la pupille naturelle ; on Ta ensuite appliquée à la fixation au dehors d'un lambeau décollé ou déchiré.

l'' Extension de la pupille natiirells. Procédé d'Adams. — Quand l'iris est à l'état normal, avec la cornée opaque au centre; on fait à celle-ci une petite incision près de la sclérotique ; après quoi l'on provoque, par une légère pression, la procidence d'une portion de l'iris, qu'on attire au dehors avec des pinces, autant qu'il est nécessaire pour l'empêcher de rentrer.

Procédé d'Himlij. — La cornée divisée comme il a été dit, on va saisir avec un crochet le bordpupillaire de l'iris, et on l'attire entre les lèvres de la plaie.

Procédé de Guépin — Après une incision de 5 millimètres à la cornée, il en excise un très-pelit lambeau avec un emportepièce spécial; laisse ensuite la hernie de l'iris s'y faire toute seule, ou la favorise en oignant la paupière supérieure d'extrait de belladone; et retient l'iris au dehors en provoquant des adhérences à l'aide du nitrate d'argent, avec lequel il touche la hernie à partir du troisième ou quatrième jour.

2° Enclavement combiné avec le décollement. Procédé de Langenbeck. — Il fait, vers le centre de la cornée, une très petile ouverture, qui ne permette pas à l'iris de se retirer une fois qu'il aura été attiré au dehors. Par cette ouverture, il introduit un petit crochet; il perce avec son crochet la circonférence de l'iris, et le décolle doucement dans l'étendue convenable, en attirant le lambeau dans la plaie de la cornée. Quand ce lambeau est assez engagé et assez fortement pincé par la cornée pour qu'on n'ait pas à craindre qu'il se retire, on ôte l'instrument, et l'opération est lînie. L'iris contracte des adhérences solides avec la cornée, et la pupille ne saurait s'oblitérer. Comme le danger de déchirer l'iris est d'autant plus à craindre qu'on attire une plus grande portion de cette membrane au dehors, l'ouverture de la cornée doit être aussi rapprochée que possible du lieu du développement, assez loin toutefois pour que

l'opacité qui surviendra ne nuise point au passage des rayons lumineux à travers la nouvelle pupille.

Procédé de Critcheti. — Il fait une ponction à la cornée près delà sclérotique avec une large aiguille, saisit l'iris avec une pince, attire un peu en dehors la partie saisie et l'y fixe en l'entourant d'une ligature. La partie herniée est coupée après deux ou trois jours.

Snellen fait l'incision dans la sclérotique et passe d'avance le fil dans la conjonctive. Waldau a cru devoir imaginer pour serrer le nœud une pince spéciale. Von Wecker ne fait pas de ligature et engage l'iris dans une petite ouverture faite à la sclérotique. C'est en somme le procédé d'Adams décoré du nom d'iridenkleisis.

Quatrième méthode. Dégagement du bord pupillaire. Coré- LYSis. — L'opération imaginée par Streatfeild a pour but de

FiG. 448.

Crochet de Streatfeild.

dégager le bord pupillaire des adhérences contractées avec la capsule antérieure du cristallin. On fait une ponction à la cornée au milieu de l'espace compris entre sa circonférence et celle delà pupille. Par cette ouverture on introduit un petit crochet mousse (fîg. M8) qu'on engage par la pupille derrière l'iris pour détruire les synéchies existantes. Ces manœuvres exposent beaucoup à la rupture de la capsule cristalline et à une cataracte consécutive.

Cinquième méthode. Excision. Iridectomie. — Elle peut se pratiquer, ou bien à la faveur d'un lambeau taillé sur la cornée, ce qui permet de porter les instruments sur l'iris resté en place; ou bien en faisant sortir l'iris à travers une petite incision de la cornée ou de la sclérotique, pour l'exciser à l'intérieur. Le premier procédé a été complètement abandonné, l'excision à l'extérieure est seule pratiquée aujourd'hui, que l'iridectoraie soit faite pour former une pupille artiiicieîle, pour combattre le glaucome, ou pour faciliter l'extraction d'un cristallin cataracte.

Béer faisait à la cornée, près de la sclérotique, une incision de

IRIDECTOMIE

t millimètres; l'humeur aqueuse s'écoule, l'iris fait hernie par la plaie ; on le saisit avec une pince ou un crochet fin et à l'aide de ciseaux courbes on l'excise au ras de la plaie. Ce procédé est très simple, mais fréquemment la plaie est trop étroite et l'iris ne

FiG. U9.

Iridectomie (contre le glaucome). Incision de la cornée.

s'y engage pas. Pour amener l'issue de l'iris au dehors, Gibson conseillait d'exercer une légère pression sur le globe oculaire; il vaut mieux, ainsi qu'on le fait aujourd'hui, aller chercher l'iris avec une pince très fine et l'amener au dehors.

L'importance qu'a prise Tiridectomie nous oblige à la décrire avec quelque détail.

Les instruments nécessaires sont un ophthalmostat pour écarter les paupières, une pince fixatrice, un couteau lancéolé, une pince à iris et des ciseaux courbés sur leur bord.

EiG. 450.

Couteau lancéolé droit.

Le couteau lancéolé est droit (lig. 450) lorsque l'iridectomie est faite du côté externe; mais si l'ouverture de la cornée est faite sur un autre point et surtout dans la partie supérieure, le couteau doit être coudé à angle obtus (fig. 451) pour que l'opérateur ne soit pas gêné par la saillie du nez ou de l'orbite. La lame ne doit pas être trop large afin que l'ouverture profonde de la cornée corresponde autant que possible à celle qui est faite à sa face su-

perficielle. On pourrait même se servir du couteau à cataracte de Von Grsefe.

La pince à iris est droite ou courbe (fig. 452), terminée par des

Fjg. 451-

Couteau lancéolé coudé.

dents très fines, construite comme une pince ordinaire à disséquer, ou à branches croisées et articulées (fig-. 453). ^

IjCS ciseaux ordinaires à iris sont minces et coudés sur un de

FfG. 452.

Pinces à iiidectomie.

leurs bords ou courbés sur le plat. Lorsqu'on opère sur l'œil gauche, le chirurgien placé devant et sur le côté du malade se sert de la main droite pour aller chercher l'iris avec la pince et l'attirer au

Fig. 453.

Pince à iridectoraie.

dehors ; il devrait alors ou confier à un aide le temps un peu délicat de la section de la portion saillante de l'iris ou tenir les civseaux de la main gauche, et l'on sait combien il est difficile de

IRIDECTOMIE

faire une section nette avec des ciseaux ordinaires tenus de la main gauche. C'est afin de permettre au chirurgien de faire lui-même la section de l'iris qu'on a récemment imaginé des ciseaux construits sur le modèle d'une pince à disséquer et dont les lames articulées se rapprochent par une simple pression Cfig. 454).

Fi G. 454.

Ciseaux à iridectomic.

Voyons maintenant la manœuvre opératoire. Le malade étant couché et ancsthésié, les paupières écartées par l'ophthalmostat et l'œil immobihsé au moyen de la pince fixatrice, le chirurgien fait avec le couteau lancéoiaire droit (supposons une iridectomie externe) une ponction dans la sclérotique à 1 millimètre du bord de la cornée (fig. 455), le manche de l'instrument dirigé un peu du côté de la tempe afin de ne pas blesser l'iris. On pousse la

Fig. 455.

Iridoctomic. — Incision cornéennc.

lame dans la chambre antérieure jusqu'à ce qu'on ait fait à la sclérotique une ouverture suffisante. On relire alors le couteau, mais avec lenteur pour éviter une issue trop rapide de l'humeur aqueuse et une diminution trop brusque de la pression intraoculaire. En le retirant on abaisse et on relève le manche, de façon à faire pivoter sur elle-même la lame encore engagée dans la plaie, afin d'agrandir l'ouverture profonde faite à la sclérotique, ouver-

ture plus petite que l'externe en raison de la forme triangulaire de l'instrument.

Assez souvent l'iris fait hernie; si cela n'a pas lieu, on introduit dans la chambre antérieure la pince maintenue fermée, on l'ouvre, on saisit l'iris et on l'entraîne au dehors,

La section de l'iris doit être faite avec le plus grand soin et le plus près possible de la plaie afin d'éviter l'enclavement des parties voisines de la perte de substance. De cette façon l'iris est détaché et sectionné jusqu'à la grande circonférence (fîg. 4-56), condition à laquelle tous les ophthalmologistes attachent, lors-

Ffg. 456.

Iridectomie. — Section de l'iris.

qu'il s'agit surtout du glaucome, une grande importance. S'il restait une partie de l'iris engagée dans les lèvres de la plaie, de légères frictions sur l'œil au travers de la paupière fermée, ou l'instillation de quelques gouttes de collyre à l'ésérine feraient disparaître l'enclavement.

Lorsque l'irideclomie est faite pour créer une pupille artificielle, la perte de substance faite à l'iris peut être beaucoup moins considérable. Elle doit autant que possible être faite en dedans, afin de rapprocher la nouvelle pupille de l'axe visuel; au contraire, pour le glaucome et la cataracte, l'iridectomie sera faite de préférence en hautffig. 456) .L'ouverture étant cachée en grande partie par la paupière supérieure, la difformité sera moins apparente et la trop grande quantité de rayons lumineux entrant dans l'œil sera avantageusement diminuée.

Appréciation. — Disons, avant tout, que l'opération de la pu-

IRIDECTOMIE. 127

pille artificielle est peut-être la plus incertaine de toutes celles qui se pratiquent sur les yeux. Non seulement l'incision ou la perforation peuvent être oblitérées par l'inflammation et le rapprochement des bords de la plaie ; mais il peut s'y former de toutes pièces une pseudo-membrane; et l'on risque encore de déterminer une cataracte traumatique, sans compter le péril plus grave de l'inflammation de tout le globe oculaire.

Si nous abordons maintenant la comparaison des procédés, la division de l'iris est de tous celui qui mérite le moins de confiance. Elle a réussi cependant, mais dans des cas oîi la contractilité de l'iris permettait aux lèvres de la division de s'écarter, et oîi l'inflammation ne venait pas les rapprocher ensuite.

Le décollement souffre à peu près les mêmes reproches. Combiné avec l'incision, il semble réunir les avantages des deux méthodes, et réunit aussi bien toutes leurs chances d'insuccès.

Lorsque la pupille est libre, l'enclavement qui tend à l'allonger et à la déplacer est séduisant au premier abord; toutefois on cherche en vain quel avantao'e il a sur "excision, et Desmarres a vu l'iris hernie déterminer un slaphylôme partiel de la cornée. Quant à l'enclavement combiné avec le décollement ou la déchirure d'un lambeau de l'iris, trop évidemment c'est un procédé incomplet, et l'on ne voit pas pourquoi on s'attacherait à retenir au dehors un lambeau qu'il est si facile d'exciser.

L'excision l'emporte donc d'une manière générale sur les autres méthodes ; quant au choix du procédé, à part ce qui en a été dit, il doit être dicté par les conditions spéciales de la cornée et de l'iris.

En dehors de son application à la création d'une pupille artificielle on peut dire que Viridectomie est une des opérations dont on a le plus abusé et l'abus ne me paraît pas encore près de disparaître. Pour la plupart de ceux qui, sans avoir fait de chirurgie générale, se consacrent au sortir des bancs de l'école à l'étude et à la pratique exclusives de l'ophthalmologie, l'iridectomie est devenue une ressource opératoire, qu'ils emploient un peu à tort et à travers lorqu'ils ne peuvent se rendre un compte exact des causes d'une amblyopie ou d'une inflammation profonde de l'œil. Lorsque Von Crsefe eut fait connaître l'ensemble des symptômes auquel il donna le nom de glaucome aigu et proposé l'iridectomie comme le meilleur moyen de diminuer la tension intra-oculaire et l'inflammation des parties profondes, lorsqu'il eut même, au début, proposé l'iridectomie comme une opération préventive de l'inflammation pouvant suivre d'autres opérations comme la cataracte, ce fut à qui pratiquerait l'excision de l'iris et le

Dublin quarterly journal a pu intituler une revue critique sérieuse : De l'iridectomie épidémique. Von Graefe avait bien <ionstaté l'excès de tension intra-oculaire, coïncidant avec l'excavation de la papille et d'autres symptômes que je n'ai pas à rappeler, mais il ne pouvait expliquer à quoi était dû cet excès de pression qu'il attribuait à une augmentation dans le volume des milieux. De même il put constater les bons effets produits par l'iridectomie sans pouvoir expliquer le mécanisme de la guérison; tous seulement étaient d'accord sur un point, c'est qu'il fallait atteindre le grand cercle de l'iris sous peine d'échouer et pour cela la ponction devait porter sur la sclérotique. J'ai publié en 1864- à la Société de chirurgie et en 1872 au congrès de Bordeaux mon opinion sur la nature du glaucome aigu; je crois avoir montré qu'il s'agit d'une sécrétion morbide de la séreuse oculaire, d'un épanchement séreux confiné entre la sclérotique et la choroïde et produisant, avec une tension intra-oculaire exagérée, une apparence d'excavation de la papille. J'ai montré que l'évacuation de l'épanchement par une ponction faite à la sclérotique fait disparaître les symptômes. J'ai pu constater qu'en même temps que la ponction donnait issue à de la sérosité l'apparente excavation de la papille disparaissait, et j'ai pu dans ■des cas aigus et récents ramener presque immédiatement la vision affaiblie ou perdue. Si l'iridectomie réussit, et si elle ne réussit qu'à la condition de porter sur la grande circonférence; si elle échoue lorsque l'on reste en deçà, c'est que l'opération, pratiquée suivant les indications de Von Graefe a pour effet d'ouvrir la loge où la sérosité épanchée se trouve retenue, ou tout au moins de permettre sa transsudation facile à l'extérieur, au travers de la mince couche formée par le muscle ciliaire et d'arriver à l'extérieur par l'ouverture faite à la sclérotique. Pour moi donc, la paracentèse sclérale doit, dans le traitement du glau- €ome aigu, être substituée à l'iridectomie.

ARTICLE Vil