PERFORATION DU SINUS MAXILLAIRE. 1(3U

mètres environ de profondeur et au niveau du pli supérieur de l'aile du nez. On glisserait doucement le bec de la sonde sous le cornet moyen; on arriverait ainsi à l'orifice, où elle s'engagerait d'elle-même, et un mouvement de rotation achèverait de l'enfoncer dans le sinus. Quelquefois l'ouverture est plus en arrière que de coutume; ou elle est cachée absolument parle cornet moyen, ou enfin elle est oblitérée. Dans tous les cas oix il serait impossible, par une cause ou par une autre, de trouver l'orifice naturel, il n'y aurait aucun inconvénient à pénétrer de vive force soit à travers la muqueuse, soit même à travers la fine lame osseuse qui forme la paroi interne du sinus.

Y. — Perforation du sinus maxillaire.

Anatomie. — Le sinus maxillaire représente une sorte de pyramide triangulaire, dont la base répond à la paroi externe des fosses nasales, et les trois côtés à la base de l'orbite, à la fosse canine, et à la partie postérieure de l'os maxillaire. Celte dernière paroi est trop profondément située pour être accessible aux instruments; mais on peut attaquer le sinus par ses trois autres parois, et en outre par l'arcade alvéolaire. — 1° La base, située verticalement d'avant en arrière, parallèlement à la cloison des narines, ne commence qu'a 12 millimètres environ en arrière du rebord osseux de l'orifice. nasal antérieur, immédiatement derrière l'apophyse montante et le canal nasal. Elle est partagée en deux portions par le cornet inférieur; la portion inférieure sert à former le méat du même nom; la supérieure, cachée par le cornet ethmoïdal, forme avec lui le méat moyen, oii se trouve l'orifice interne. — i2° La paroi orbitaire, constituée par le plancher de l'orbite, commence à 5 ou 6 millimètres en arrière du bord orbitaire, dont elle est séparée par le irousous-orbitaire et l'orifice du canal lacrymal. — S** La fosse canine offre le moins d'épaisseur osseuse à 12 millimètres environ au-dessus des deux petites molaires. — 4° Enfin l'arcade alvéolaire, dans sa portion qui répond aux alvéoles de toutes les dents molaires et à leur paroi interne, correspond à la partie la plus déclive du sinus; mais les deux alvéoles qui y touchent de plus près, et qui n'en sont quelquefois séparés à leur sommet que par la muqueuse, sont ceux de la première et de la seconde grosse molaire. .

Tels sont les rapports du sinus lorsqu'il n'a pas été distendu par la maladie; et c'est alors aussi que conviennent les perfora-

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9" édit. II. — JO

tioiis simples pour donner issue soit à du pus, soit à du mucus accumulé. Quand l'orifice interne est oblitéré, le prétendu cathétérisme dont il a été question tout à l'heure se réduit à une perforation. On pourrait tout aussi bien, et peut-être avec plus d'avantages, perforer la paroi externe du méat inférieur que du méat moyen; mais les points qui ont été plus particulièrement choisis par les chirurgiens sont les alvéoles et la paroi externe.

1° Perforation des alvéoles. — Le procédé consiste à arracher la dent désignée, et à percer le fond de son alvéole. Richter a recommandé à cet effet le trocart; Desaultle trépan perforatif. Un poinçon solide est tout ce qu'il faut. Pour maintenir ensuite l'ouverture béante, Bell y plaçait un bouchon de bois, dans le but d'éviter l'introduction de parcelles d'aliments dans le sinus; d'autres recommandent une canule à demeure ; cela n'est nullement indispensable.

Quant au choix de la dent à extraire, nous avons vu que toutes les molaires répondent au sinus; ainsi Juncker conseillait d'arracher la première ou la deuxième, Gheselden la troisième ou la quatrième. On peut donc poser ce principe général : Quand il n'y a qu'une seule dent molaire cariée^ c'est celle-là, quelle qu'elle soit, qu'il faut arracher de préférence. Seulement tandis que le perforateur doit agir directement de bas en haut pour les quatre dernières molaires, il faudra l'incliner un peu en haut et en arrière pour la première. Si, au contraire, on a le choix, c'est la seconde petite molaire que je préférerais, comme plus près du sinus que la première, et servant moins à la mastication que les deux autres.

2" Perforation de la paroi externe. — Un aide, au moyen d'un crochet mousse, ou plus simplement avec le doigt, tire la commissure labiale en dehors et en haut, de manière à relever fortement la lèvre supérieure et à la renverser sur la joue; il suffît alors d'inciser la gencive à 15oîi 18 millimètres au-dessus de son bord libre pour arriver sur la paroi osseuse du sinus.

Lamorier pratiquait la perforation immédiatement au-dessous de l'apophyse zygomatique, au-dessus de la troisième molaire. Desault préférait avec raison la fosse canine, où la paroi est plus mince. On se sert au reste d'un trocart, du perforatif, de la tréphine, ou plus simplement d'un, fort poinçon.

Quand il y a une dent cariée ou arrachée, la perforation des alvéoles mérite toujours la préférence; mais quand l'arcade dentaire est saine, la perforation de la fosse canine est beaucoup