Fei^usson

furent remis en place, et la peau réunie par suture. Au bout de quinze jours la réunion paraissait complète (fîg. 491).

Deuxième procédé de Langenbeck. — Une incision convexe en bas comprenant toute l'épaisseur des parties molles est faite au

travers de la joue depuis l'aile du nez jusqu'à la partie moyenne du bord inférieur de l'os malaire. Le masséter est détaché de son insertion à l'os malaire, la bouche est largement ouverte et une scie de Larrey est passée dans la fosse sphénomaxillaire au travers du trou sphéno-palatin, de sorte que sa pointe arrive dans le haut du pharynx au-dessus du voile du palais. Le doigt porté derrière le voile le protège contre l'action de la scie, laquelle, menée suivant le tracé de l'incision des parties molles, coupe obliquement le maxillaire supérieur, séparant la partie dentaire de la partie orbitaire. Une deuxième incision

FiG. 492.

Premier procède' de Langenbeck. — Les lignes noires indiquent le tracé

des sections.

partant de l'éminence nasale du frontal, suit le bord inférieur de l'orbite jusqu'au milieu de l'arcade zygomatique, où elle rejoint la première incision. L'apophyse est sciée, puis l'on introduit la scie dans la fente sphéno-maxillaire, pour couper l'apophyse orbitaire de l'os malaire et l'on scie ensuite le maxillaire dans la direction de la seconde incision jusqu'au niveau du sac lacrymal. Alors, avec un levier introduit derrière l'os malaire, on luxe le maxillaire en avant, on le rabat sur le milieu de la face et l'on procède à l'extraction du polype. L'opération faite, on rabat à sa place la partie moyenne du maxillaire qui a été séparée de ses portions orbitaire et alvéolaire, mais qui a conservé toutes ses connexions avec la peau qui la recouvre et la nourrit, et l'on réunit les parties molles par la suture.

Le premier procédé de Langenbeck qui ouvre la série des résections temporaires fut mis en pratique et publié en 1859;

DES POLYPES FIBPiEUX OU NASO-PHAPtYNGIENS. 185

le second ne fut mis en usage qu'en 1861 et pour une tumeur de la fosse ptérygo-maxillaire, après qu'Huguier eut pratiqué la résection temporaire du maxillaire supérieur.

Procédé de Huguier. — Une boutonnière est faite au voile du palais, à son insertion à la voûte palatine. Par cette ouverture on passé un ruban de fil qui devra servir plus tard à opérer des tractions sur le maxillaire. Puis deux incisions allant jusqu'aux os sont pratiquées à la face : l'une partant du milieu du sillon latéral du nez, descend jusqu'au milieu de la lèvre supérieure en contournant l'aile du nez ; l'autre convexe en bas, va de la commissure labiale à l'insertion malaire du masséter (fig.

Procédé de Huguier.

4.92,493). Reste alors à diviser les os. Avec une scie de Larrey on coupe horizontalement le maxillaire supérieur et l'os palatin comme dans le procédé de Langenbeck. L'apophyse ptérygoïde est coupée à sa base avec une forte pince de Liston et un trait de scie, assez peu profond pour n'atteindre qu'une partie de son épaisseur, est donné sur la face nasale de la voûte palatine, contre la cloison. Un levier est alors introduit entre les deux parties séparées du maxillaire, on fait une pesée pendant qu'on tire sur l'os au moyen du ruban de fil embrassant la voûte palatine. La partie inférieure du maxillaire supérieur est abaissée et ouvre l'accès du pharynx. Le polype extirpé, l'os est remis en place {ïi^. 493).

Par leurs procédés, Langenbeck déplace la partie supérieure du maxillaire et Huguier la partie inférieure de cet os; Jules Roux a proposé de le déplacer en totalité par le procédé suivant :

Procédé de J. Roux. — Incision des parties molles au niveau

de l'apophyse orbilairc externe et section de cette apophyse par la scie à chaîne passée dans la fente sphéno-maxillaire. Incision isolée de la peau sur l'apophyse zygomatique et section de cette apophyse. Incision commençant au sac lacrymal et aboutissant au milieu de la lèvre supérieure en contournant l'aile du nez. Section de la base de l'apophyse montante au niveau de l'orbite. Séparation de l'apophyse ptérygoïde d'avec le maxillaire par une pesée faite avec un ciseau enfoncé entre les deux os, derrière la dent de sagesse ; enfin, incision transversale délachanc le voile du palais de la voûte palatine du côté correspondant, et section d'avant en arrière de la voûte palatine. Le maxillaire ne tenant

Fi G. 495.

Procédé de J. Roux.

plus que par quelques fragments de périoste et de parties molles, luxé en haut et écarté, permet d'arriver jusque dans le pharynx (fig. 494, 495).

Appréciation. — On ne saurait se prononcer catégoriquement sur la supériorité de telle ou telle méthode. La nature, le volume, le mode d'implantation de la tumeur, la tendance plus ou moins grande aux hémorrhagies, l'existence de récidives antérieures, la santé générale du malade créent autant d'indications qui doivent modifier la conduite du clinicien. La ligature, difficile à placer, ne serait applicable qu'aux polypes pédicules. Varrachcment agit à l'aveugle et ne peut être conseillé pour la plupart de ces polypes. Le broiement est peu applicable aux polypes volumineux, à large base d'implantation ; toutefois il a donné quelques succès et pourrait être employé comme moyen palliatif.

La rugination a été employée par Guérin et par Michaud (de Louvain), sans opération préliminaire et par la bouche ; elle est

applicable aux polypes peu volumineux qui permettent au doigt indicateur d'arriver à leurs insertions pour servir de guide à larugine; mais comme le fait observer Michaud qui a opéré cinq malades par cette méthode, elle ne met qu'incomplètement à l'abri des récidives puisqu'on ne peut surveiller la surface d'implantation. Cette récidive est survenue chez un des opérés, un autre a succombé à une ostéite purulente de l'apophyse basilaire, suivie de méningite. La rugination, eti détruisant le périoste au point d'implantation, est une méthode qui doit être employée comme adjuvant des autres méthodes, alors qu'on a eu recours à des opérations préliminaires.

La cautérisation n'a pas encore fait suffisamment ses preuves comme procédé opératoire isolé, mais elle peut être employée comme moyen adjuvant pour mettre à l'abri de la récidive.

Quant à Vélectrolyse, si les ennuis d'une instrumentation chirurgicale compliquée ont nui à sa vulgarisation, les recherches, les tentatives auxquelles je me livre depuis quinze ans me font espérer d'y trouver une méthode thérapeutique précieuse contre cette redoutable affection. Énergique et sûre dans son action, elle peut dans beaucoup de cas exempter des opérations préliminaires graves, comme l'ablation du maxillaire, et n'exiger que la section du voile du palais, ou, dans les cas graves, de la voûte palatine et du voile.

Une question plus controversée est celle des opérations préliminaires, du choix à faire entre les procédés servant à élargir la voie buccale ou la voie nasale et l'ablation définitive ou temporaire du maxillaire supérieur. Michaud, partisan de l'ablation totale du maxillaire supérieur, mais sachant, quand il y a indication, recourir à d'autres méthodes, oppose au procédé de Nélaton les nombreuses récidives mentionnées dans la thèse de De Gandt (Paris, 1866). Or cette statistique est passible du reproche grave qu'on peut faire à toutes celles qui ne sont pas intégrales : elle n'est pas l'expression exacte de faits généraux, puisqu'elle ne s'appuie que sur quelques faits particuhers. Ainsi, il est impossible d'admettre que la résection de la voûte palatine donne plus de morts que l'ablation totale du maxillaire, et je connais plusieurs cas de mort pendant cette dernière opération, lesquels n'ont pas été publiés par les chirurgiens qui les ont observés. L'ablation totale a ses indications. Elle convient quand le polype est large, volumineux et envoie des prolongements du côté des sinus, de la fente ptérygo-palatine, ou sphéno-maxillaire. Du reste, si Michaud, dont le nom fait autorité dans cette question, a soutenu la supériorité de l'ablation totale du maxillaire sur Tabla-

tion partielle de la voûte palatine, il ne s'ensuit pas qu'il soit partisan exclusif de cette grave opération. Comme règle générale il donne la préférence à l'ablation de la portion inférieure du maxillaire en conservant l'os incisif et les dents qu'il supporte, l'apophyse montante et le plancher de l'orbite. Il a opéré par cette méthode treize malades et a obtenu dix succès; un des opérés mourut d'hémorrhagie, les deux autres de méningite. Cette méthode est aussi celle qui me paraît préférable dans la généralité des cas; elle permet de voir jusqu'au fond du pharynx, d'employer la ruginatioti du périoste au niveau du point d'implantation, et de surveiller les récidives, point des plus importants dans la thérapeutique des polypes naso-pharyngiens.

Parmi les opérations partielles, faut-il préférer la voie palatine ou la voie nasale ?

La voie nasale, bonne pour les polypes fibreux des fosses nasales me parait devoir être abandonnée quand il s'agit d'un véritable polype naso-pharyngien; même en détruisant la cloison et les cornets, c'est à peine si l'on voit nettement au fond du pharynx. La voie palatine peut être suivie avec avantage dans les polypes encore peu volumineux et dont le point d'implantation est assez bas.

Les résections temporaires, très séduisantes au premier abord, donnent prise à de graves objections. Le premier procédé de Langenbeck fut employé pour des polypes nasaux; le second pour une tumeur de la fosse sphéno-maxillaire. L'opération de Huguier ne donna que fort peu de jour, le maxillaire replacé conserva une grande tendance au déplacement et six mois après il était encore mobile. Le procédé de J. Roux ne fut essayé que sur le cadavre; le maxillaire est tellement isolé, que sa vitalité pourrait bien être compromise d'une façon sérieuse. En résumé, ces opérations n'ont pas encore fait leurs preuves et la résection pure et simple, malgré les inconvénients d'une difformité ultérieure, parait encore le procédé capable de donner le meilleur résultat. Enfin, il est un point sur lequel nous devons attirer l'attention : les polypes naso-pharyngiens affectent surtout les adolescents; les progrès naturels de l'âge semblent arrêter les progrès du polype ; si quelques-uns menacent immédiatement la vie et exigent une opération radicale, il en est pour lesquels on peut recourir aux méthodes qu'on pourrait appeler palliatives : arrachement, broiement, cautérisation, éleclrolyse. On pourra avoir quelques récidives, mais dans bon nombre de cas nous sommes convaincu que ces récidives pourront être rares, espacées à de longs intervalles, et pourront même, en cessant de se pro-