DES POLYPES MUQUEUX

Si le polype remplissait toute la longueur des fosses nasales, ce qui est bien rare, il serait utile d'introduire par la bouche le doigt indicateur gauche, la pulpe regardant en hnut, pour appuyer sur la partie postérieure du polype, et le pousser direclement eu avant. Michon, ayant usé une fois inutilement de cette manœuvre, a porté par la narine dans la bouche un fil auquel û a noué un bourdonnel, de manière, en retirant ce bourdonnet, à presser sur le polype d'arrière en avant.

2° Excision. — Le polype saisi et attiré au dehors à l'ordinaire un peu au-dessus des premières pinces on place des pinces à disséquer; puis après l'avoir attiré encore un peu plus, de nouvelles pinces, et ainsi de suite jusqu'à ce que toute traction menace de déchirer le polype dans l'endroit saisi. Alors on porte le plus loin possible au delà des pinces soit un bistouri boutonné, soit des ciseaux courbes, et on divise d'un seul coup le pédicule.

Presque tous les chirurgiens rejettent l'excision, qui offre moins (|ue l'arrachement les chances d'enlever le polype dans sa totalité.

3" La ligature. — La ligature consiste en une anse de fil introduite par les narines dans l'arrière-gorge, de manière à em-

;Fig. 477.

Porte-Iiicalure de Cliarrière.

brasser le pédicule du polype, et qu'on serre ensuite à l'aide d'un serre-nœud. La difficulté capitale est de d riger l'anse sur le pédicule du polype. On peut se servir, à cet effet, d'un fil métallique dont les deux chefs sont enfermés dans ta canule simple de Fallope, ou la canule double de Levret; l'anse terminale est portée directement par la narine dans le pharynx, où. il faut toutefois aller la déployer et l'ajuster sur le pédicule du polype, à l'aide du doigt introduit par la bouche. Mais les ligatures souples ont été plus fréquemment employées ; et pour les porter dans le pharynx et les y déployer à volonté, on compte un assez bon nombre de procédés.

Procédé d\i. Dubois. — On introduit par la bouche une anse de fil dont les chefs au moyen d'une sonde de Belloc ou d'une bougie ont été ramenés par les narines. Un fragment de sonde de 25 millimètres de long répond à la partie moyenne de l'anse qu'elle doit tenir écartée. Un fil de couleur attaché au bout de la sonde et passant aussi par la narine sert à le retirer quand on a placé la ligature autour du polype.

Procédé de Moscati. — On dispose une anse de ligature simple, dont on va chercher les chefs par la narine et par la bouche comme dans le procédé précédent. Les deux chefs ramenés au dehors par la narine, on étale l'anse sur un instrument en forme de cuiller fenêtrée et recourbée, que l'on porte ainsi armé en arrière et au-dessus du voile du palais. Le polype engagé dans cette anse ouverte, on tire sur les deux chefs; l'anse glisse vers le haut de l'instrument jusque sur la racine du polype (|u'elle embrasse; l'instrument est alors retiré, et la striction opérée à l'aide d'un serre-nœud ordinaire (fig. 477).

Procédés de F. Hatin, Rigaud, Leroy d'Éiiolles. — Ils consistent à se servir d'instruments spéciaux, ayant pour but de maintenir l'anse de fil écartée pour qu'elle puisse embrasser le polype. On peut faire à tous ces instruments le même reproche, c'est qu'ils sont d'un maniement fort difficile, malgré leur simplicité, et qu'on réussit difficilement à placer l'anse de manière à embrasser le polype. J'ai essayé ces procédés de ligature en me servant des porte-ligature de Hatin et de Charricre; je n'ai pas été satisfait de leur emploi, tandis que je me suis parfaitement trouvé du procédé suivant qui a quelque analogie avec celui qu'emploie Ricord pour le varicocèle. Voici comment .}e le pratique.

Je prends du cordonnet de soie très solide, dite soie de Chine, j'introduis par la narine une sonde de Bellocq, en ayant soin de longer la cloison des fosses nasales; /engage les deux chefs du fil, plié en double pour avoir une anse, dans le bout de la sonde sortant par la bouche et en retirant l'inslrument, j'ai placé ainsi dans la narine, en dedans du polype, un fil double dont les chefs libres sortent par la narine, tandis que l'anse sort par la bouche. Je réintroduis la sonde en longeant cette fois la paro^ externe des fosses nasales, et je relire avec la sonde un fil double placé en dehors du polype et dont les chefs libres sortent par la bouche, tandis que l'anse sort par la narine. Engageant les chefs libres de ces deux ligatures dans l'anse qui lui correspond, je saisis

sûrement Je poljpe, sans avoir à me préoccuper de cette diflicullé si grande de guider avec le doigt dans le pharynx une anse dans l'intérieur de laquelle il faut engager le polype.

Pour sectionner le pédicule saisi et serré entre les deux fils, il suffit d'engager dans un serre-nœud le fil qui sort par les fosses nasales, tout en tirant avec les doigts sur les deux chefs du fil

FfG- 478.

Ligature des povJpes nasaux.

sortant par la bouche afin de les empêcher de glisser dans l'anse au milieu de laquelle ils sont placés.

De tous ces procédés l'arrachement reste incontestablement le plus facile et le plus sûr.

Des polypes filtrenv oa naso-pbaryngïens.

On a nommé ces polypes fibreux, à cause de leur aspect général, et en effet le microscope y trouve quelquefois une texture purement fibreuse. Mais ils offrent d'autres variétés; les uns sont durs, les autres mous et comme charnus; d'autres durs en un point, ramollis ailleurs. Ils naissent principalement en arrière de la voûte sphéno-basilaire; quelques-uns semblent implantés sur les vertèbres à la paroi postérieure du pharynx, d'autres latéralement sur les apophyses ptérygoïdes; mais l'étude précise de ces diverses insertions laisse encore des lacunes. Quelques-uns ont un pédicule étroit, facile à diviser, et se prêtent à la ligature,

à l'arrachement, à l'excision; d'autres, au contraire, ont une base si farge, qu'ils semblent s'insérer surUa plus grande partie de la voûta naso-pharyngienne. A mesure qu'ils se développent, ils remplissent la partie supérieure du pharynx, pénètrent dans les fosses nasales et jusque dans le sinus maxillaire, dépriment le voile du palais et la vDÙte palatine; se prolongent quelquefois dans les fosses zygomatique et temporale, et enfin refoulent et détruisent même le sinus sphéuoidal et la paroi supérieure des fosses nasales jusqu'à pénétrer daus le crâne. Ajoutez qu'ils sont aussi sujets à récidiver que les autres, et avec plus de dangtT, à raison de leur tendance à s'accroitre; quelquesuns enfin, lorsqu'on les entame, versent du sang à flots, et se rattachent ainsi aux tumeurs les plus malignes.

Quels que soient d'ailleurs les prolongements du polypCj c'est à la partie supérieure du pharynx qu'il fa il aller chercher son origine. Ue nombreux procédés ont été institués; ils se rallient tous à deux méthodes générales, selon qu'on attaque le polype par les voies naturelles, ou qu'on se fraye des voies artificielles.

Premièiïe méthode. Par les voles naturelles. — On dirige les instruments par les narines ou par la bouche, ou par les deux voies à la fois. Les procédés mis en usage sont la ligature, Varrachement, le broiement, ïexcision, la ruglnation et la cautérisation.

i" La II g ature.EWe n'est guère applicable à ces polypes qui ne sont pas pédicules, et qu'il faut enlever complètement si on ne veut pas avoir de récidive. Je ne crois pas devoir m'y arrêter.

2" V arrachement. On se sert de teneltes courbes qu'on introduit par la bouche et qu'on guide à l'aide de l'indicateur gauche placé dans la bouche. Le plus souvent l'arrachement est un véritable broiement.

3 Le broiement. — Velpeau a imaginé d'appliquer le broiement aux polypes fibreux naso-pharyngiens, en les saisissant avec de fortes pinces, et écrasant tout ce qu'il pouvait en saisir. Il pensait qu'il suffit d'en désorganiser une certaine étendue, pour que le reste ne larde pas à se mortifier; ainsi, dans deux cas où il avait broyé tout au plus le tiers du polype, le reste de la tumeur tomba en putrilage et finit par disparaître.

Si le poly[)e pioéinine du côté des narines, c'est par les narines qu'on l'attaque; sinon, on se sert de pinces recourbées qui vont le saisir par la bouche en arrière et au-dessus du voile du palais.

DES POLYPES FIBRKUX OU NASO-PHARYNGIENS. 177

Molinari en 18i5 et Letenneur en 1856 ont cherché à broyer le pédicule du polype avec des pinces laissées à demeure. Legouest aeniployé également ce procédé dont Sédillot semble fort à tort vouloir lui attribuer l'invention. Uu reste Legouest était arrivé sur le polype non par ses voies naturelles, mais après avoir ouvert la narine gauche et détaché les os propres du nez. Au total le broiement ne peut atteindre avec sécurité toute la racine du polype et laisse craindre la récidive.

i" L'excision. — L'excision se pratique ou sur le corps du polype pour en diminuer la masse, et se règle alors d'après les circonstances; ou bien sur le pédicule même. On a cherché à porter par la bouche des instruments recourbés, des cuillers tranchantes; niais le voile du palais oppose un obstacle à peu près insurmontable, et le seul procédé d'excision applicable serait celui de Wathely.

Excision par les narines. Procédé de Wathely. — Dans un cas de polype très volumineux et à. pédicule très large, Wathely plaça préalablement une ligature autour du pédicule ; puis il introduisit par la narine un bistouri caché dans une gaine, et muni près de sa pointe d'une ouverture par où il lit passer un bout de la ligature. Un aide maintenait l'autre bout; l'instrument fut ainsi dirigé sûrement et immédiatement sur le pédicule, qui n'avait pas moins de 55 millimètres de diamètre en un sens, et de 37 millimètres dans l'autre, et l'excision en fut faite peu à peu avec succès.

5" Rugination. — A. Guérin a. communiqué, en 1865, à la Société de chirurgie l'observation d'un malade chez lequel il avait excisé un polype en ruginant l'os au niveau du point d'implantation. La rugine courbe, dirigée par le doigt enfoncé dans le pharynx, avait agi par la bouche, sans opération préliminaire, Michaud (de Louvain) a opéré par celte méthode cinq malades pour lesquels il a obtenu trois succès.

6" Cautérisation. — Hippocrale et P. d'Egine employaient le fer rouge, prolégeant les parties molles par une canule métal- Hque. Nélaton a imaginé et employé surtout pour celle opération son cautère à gaz (voy. tome P% p. 66). Maisonneuve, Pachard ont employé les flèches caustiques.

Ou s'est servi du cautère électrique, on pourrait surtout avoir recours à la cautérisation galvanique ou électrolyse. J'ai pu par ce moyen délruire par les voies naturelles un polype qui avait résisté à la ligature et à l'arrachement. En introduisant l'une par

les fosses nasales, l'autre par la bouche les deux aiguilles placées aux pôles négatif et positif, on obtient en un nombre de séances variable avec le volume du polype et sans avoir à redouter aucune hémorrhagie, la destruction de la tumeur.

Deuxième méthode. Voies artificielles. — On a songé successivement à élargir la voie nasale, puis la voie buccale, et finalement les deux à la fois.

1" Élargissement de la voie nasale. — On trouve dans le canon Hippocratique l'indication d'un procédé qui consiste à fendre le nez pour porter sur ie polype un ou plusieurs cautères actuels. Garengeot, pour faciliter sa sortie, a proposé de séparer l'aile du nez de la joue, en faisant suivre exactement à l'incision le sillon naturel. Enfin Chassaignac a détaché le nez tout entier pour livrer passage à son écraseur linéaire. Voici le procédé.

Procédé de Chassaignac. — 11 commence par une incision transversale pratiquée à la racine du nez et allant d'un orbite à l'autre. De l'extrémité gauche de cette incision, il en fait partir une seconde qui descend un peu obliquement jusqu'au niveau de la partie inférieure de l'orifice des narines ; puis à celle-ci il en ajoute une troisième qui s'étend en travers de gauche à droite au-dessous du nez et dans toute la largeur de cet organe. Le nez se trouve ainsi inscrit dans un lambeau rectangulaire, qui ne tient que par son côté droit au resie de la face. On divise les cartilages et on les dissèque avec la peau, de manière à rejeter le lambeau sur la joue droite. C'est le premier temps (fig. 4.79).

On pratique ensuite, cà l'aide d'un perforatif monté sur un manche solide, une ouverture qui répond au haut du nez et qui va transversalement d'un orbite à l'autre, en perforant les apophyses montantes de l'os maxillaire. Une scie à chaîne, passée dans cette ouverture, divise les os du nez en travers; deux autres scies, enfoncées par les extrémités de l'ouverture et ressortant au niveau des narines, divisent de haut en bas et de chaque côté les apophyses montantes; et l'on résèque ainsi le squelette du nez. On a dés lors une voie spacieuse, que l'on peut agrandir au besoin en enlevant tout ou partie de la cloison ou des cornets (fig. 480).

11 reste à engager la chaîne de Pécraseur autour du pédicule du polype, soit en faisant pénétrer l'anse dans le pharynx et l'ajustant avec les doigts, comme dans le procédé de ligature d'A. Dubois; soit en disposant autour du pédicule une simple

anse de fll rattachée par un bout à rextrémité de la chaîne, que l'autre bout servira à entraîner. Le pédicule saisi, on le divise en suivant les règles générales (voy. tome I", page 51).

Pour le deuxième temps de l'opération, Chassaignac avertit lui-même que les scies à chaîne pourraient être remplacées chez les jeunes sujets parles cisailles de Liston; et j'ajouterai que, dans tous les cas, il serait bien préférable de laisser les os

FiG. 479.

FiG. 180.

Procédé de Chassamnac»

adhérents à leurs cartilages et au reste du lambeau que de les détruire.

Enfin, l'opération peut être limitée dans certains cas à Ja dissection du lambeau des parties molles; Chassaignac s'est ainsi comporté pour un polype assez volumineux qu'il put enlever par arrachement et par excision, sans avoir recours à l'écraseur.

Procédé de Bœckel. — L'incision est la même que dans le procédé de Chassaignac ; un trocart enfoncé d'un sac lacrymal à l'autre permet de passer une scie à chaîne avec laquelle on scie les os du nez à leur base ; puis on coupe l'apophyse montante du maxillaire gauche, la cloison des fosses nasales et l'on brise l'apophyse montante du côté droit en la renversant avec les os du nez saisis avec une pince garnie d'amadou, ou bien on la brise au moyen

d'un ciseau introduit par le nez; on a ainsi un lambeau comprenant le nez et son squelette, lambeau qui sera ultérieurement récippliqué. On extrait enlin les cornets et le reste de la cloison. Ce procédé, essayé sur le cadavre par Bceckel en 1863, a éié publié par lui dans la traduction du livre d'Heyfelder: c'est donc à tort que Von Hruns qui le premier, il est vrai, l'appliqua sur le vivant, a réclamé la priorité.

Procédé de Lawrence. — 11 est surtout applicable aux polypes fibro-muqueux des narines. Lawrence en 186^ détacha le nez sauf à sa base, et le releva sur le front, y compris les os du nez et la cloison laissés adhérents aux parties molles. Ollier eut recours au même procédé, mais pratiqué en sens inverse : le nez était divisé

FiG. 481.

Procédé d'OUier.

FiG. 482.

Procédé de Lawroncc.

à sa base, mais il restait adhérent au niveau des ailes et de la sous-cloison et était abaissé au-devant de la lèvre supérieure

2" Élargissement de la voie buccale. — Manne (d'Avignon) avait fendu le voile du palais de bas en haut, à côté de la luette; J.-L. Petit l'avait fendu des deux côtés à la fois; JNélaton a ouvert à la fois le voile du palais et la voûte palatine.

Procédé de Nélaton. — Le malade assis, la tête renversée en arrière et appliquée contre la poitrine d'un aide, on lui fait ouvrir largement la bouche; on saisit et l'on attire avec une pince à griffes le bord libre du voile du palais, et avec le bistouri ou les ciseaux on divise ce voile de bas en haut, sur la ligne médiane, jusqu'à ses attaches à la voûte palatine. Le bistouriprolonge même cette incision en avant sur la voûte, dans l'étendue de 2 centime-

très, en divisant soigneusement toutes les parties molles jusqu'aux os. C'est le premier temps (fig. 483).

Dans un second temps, à l'extrémité antérieure de la première incision, on en fait une seconde transversale, longue aussi de 2 centimètres, et qui complète une incision en T; puis on décolle les lambeaux d'avec les os à droite et à gauche, avec un grattoir ou une spatule (fig. ASi).

Il faut encore, avec des ciseaux ou un bistouri, séparer en travers la lame supérieure du voile du palais du bord osseux auquel

Fig. 483.

Fig. 484.

Procédé de Xélaton.

il adhère, dans l'étendue d'un centimètre de chaque côté, sans échancrer les lambeaux déjà décollés.

On écarte ces lambeaux à l'aide d'érignes tenues par des aides ; on perfore la voûte palatine avec un poinçon aux deux extrémités de l'incision transversale ; par ces deux trous on enfonce les deux branches d'une cisaille de Liston, dirigées obliquement en haut et en arrière, et l'on coupe la portion osseuse comprise entre les deux perforations en même temps que la partie adjacente du vomer. Quelquefois cette section fait éclater la portion postérieure et moyenne de la voûte; sinon, on la divise à droite et à gauche jusqu'à son rebord postérieur avec la même cisaille ; puis on s'occupe d'extraire les fragments d'os éclatés ou réséqués, en respectant autant que possible le périoste et la muqueuse de la face supérieure. On se borne à diviser cette muqueuse sur la ligne médiane ; puis, ses lambeaux écartés, la vue porte directement sur le polype que l'on saisit avec des pinces de Museux, et dont l'excision devient facile, soit avec un bistouri, soit avec de longs ciseaux «ourbes.

MALGAIGNE ET LE FORT. — 9^ édit.

Rien de si simple d'ailleurs que de remplacer l'excision par la ligature ou tout autre procédé de destruction. Mais le procédé de Nélaton a une portée plus haute ; le premier il a cherché à prévenir la repullulation du polype, abandonnée jusqu'alors au hasard. C'est pourquoi il ne s'arrête pas après l'excision; si même les bords de l'incision du voile tendent à se réunir spontanément, il s'attache à empêcher cette réunion jusqu'à ce que le polype lui paraisse radicalement détruit.

Une fois donc que l'inflammation, suite de la première opération, est apaisée, il attaque le point d'implantation du polype, soit avec le caustique Filhos, soit avec le fer rouge, en garantissant soigneusement la bouche et les côtés du pharynx, puis il attend; s'il aperçoit quelque commencement de récidive, il recautérise, et puis il attend encore; et ce n'est qu'après avoir constaté que la cicatrice est solide et ne tend plus à dégénérer, qu'enfin il songe à réunir le voile du palais par la staphylorrhaphie.

Botrel, afin de mieux assurer le succès de cette dernière opération, a proposé de ne diviser le voile qu'en partie, en laissant intact son bord inférieur. D'autres ont borné la section au voile, en respectant la voûte palatine ; A. Richard ouvrait au contraire la votite palatine, en respectant le voile du palais.

3° Résection du maxillaire supérieur — Elai^gissement des votes nasale et buccale. — Lorsque le polype est énorme et remplit les fosses nasales de ses embranchements, Syme d'abord, ensuite Flaubert et Michaux de Louvain, ont enlevé l'os maxillaire supérieur, et ont trouvé d'assez nombreux imitateurs. Nous avons donné (tome l,p. 470) les procédés mis en usage pour cette opération.

TROISIÈME MÉTHODE. — Résectlons temporaires. — Au lieu d'enlever l'os maxillaire, perte fâcheuse et irréparable, Langenbeck a essayé d'en produire la luxation partielle, pour le remettre ensuite en place et en assurer la réunion par la conservation du périoste.

Premier procédé de Langenbeck. — Une incision étendue du milieu de la racine du nez jusqu'au côté externe de son aile, permit de disséquer la peau en conservant le périoste. A l'aide de fortes cisailles, le chirurgien coupa d'abord l'os propre du nez jusqu'à l'épine nasale du frontal, en longeant la cloison ; puis, par une section transversale pénétrant dans le sinus maxillaire, il divisa la base de l'apophyse orbitaire du maxillaire supérieur. Ces deux sections opérées, à l'aide d'un élévateur introduit dans

la fosse nasale, les os furent luxés en haut et soulevés au-devant du front. Le polype fut extrait sans difficulté ; après quoi les os luxés, qui restaient adhérents par un lambeau large d'environ I) centimètres, périostique d'une part, muqueux de l'autre,

FiG. 485 à 490.