EXTIRPATION DE LA GLANDE PAROTIDE
de la branche de la mâchoire; 4° enfin, quatre ou cinq fois sur vingt, l'artère est contenue dans une gaine celluleuse complètement isolée de la parotide, et se trouve alors un peu en avant et en dedans de son sommet. Du reste, il est bon de rappeler que la carotide externe se divise en haut de cette région en ses deux branches terminales : la temporale superficielle et la maxillaire interne.
La veine jugulaire est formée au même niveau par la réunion des deux veines correspondantes; mais de plus, dans l'intérieur même de la parotide, elle envoie quelquefois une branche grosse et courte qui traverse la capsule en arrière et aboutit à la veine jugulaire interne. D'un autre côté, le nerf facial parcourt la glande transversalement, sans parler de quelques autres filets sans importance qu'elle reçoit du nerf maxillaire inférieur et du plexus cervical.
On comprend par là quels peuvent être les difficultés et parfois les périls de son extirpation. Malgré l'opinion affirmative de Malgaigne, de Nœgelé et d'autres chirurgiens, je regarde comme impossible l'extirpation totale de la glande parotide, sans section du facial et sans paralysie de quelques-uns des muscles de la face. Quelques chirurgiens qui ont cru de bonne foi avoir enlevé la totalité de la glande sans lésion du facial, se sont trompés. Les tumeurs de la parotide, qui sont le plus souvent le sarcome etl'enchondrome, naissent d'ordinaire dans les couches superficielles de la parotide ; en se développant elles refoulent le tissu de la glande le réduisant à une lame assez mince et la tumeur vient remplir toute la loge parotidienne. Lorqu'on enlève ces tumeurs qui, le plus souvent, sont entourées d'une couche cellulaire faciblant leur dissection, elles laissent après leur extirpation une excavation si profonde, qu'on est tenté de croire qu'on a extirpé toute la parotide. J'ai eu deux fois à faire cette opération et j'aurais été tenté de me laisser aller à la même illusion, si un examen attentif de la région, l'absence de toute section du facial dont aucune branche ne passait dans la tumeur, ne m'avait empêché de croire à l'extirpation complète de la parotide.
Procédé opératoire. — Plusieurs chirurgiens ont commencé par lier l'artère carotide primitive; d'autres, par placer sur ce vaisseau une ligature d'attente. On peut omettre ces précautions, en disposant un aide prêt à faire la compression au besoin. D'autres aides maintiennent le malade couché sur le côté sain, et placé de manière à pouvoir respirer et cracher librement.
La forme de l'incision cutanée varie selon l'aspect et le volume de la tumeur; en général, il vaut mieux que sa direction soit verticale que transversale, eu égard au grand diamètre de la glande. Les téguments disséqués à l'ordinaire, on détache la masse altérée en commençant par sa partie supérieure, puis par son bord postérieur. Outre que la parotide est nettement limitée dans ces deux points par l'articulation temporo-maxillaire, la paroi inférieure du conduit auditif et l'apophyse mastoïde, on évite aussi, en s'y prenant de ce côté, de tomber dès le principe de l'opération sur l'artère carotide. A mesure que le bistouri plonge profondément, il faut en tourner le tranchant vers la glande plutôt que vers les parties voisines qu'on veut conserver, et lui substituer même autant que possible le manche du scalpel avec lequel on déchire les adhérences. On peut faciliter cette partie de l'opération en faisant largement ouvrir la mâchoire; ce mouvement écarte le condyle maxillaire du conduit auditif, et élargit d'autant l'espace dans lequel manœuvrent les instruments. On arrive ainsi derrière la branche de la mâchoire, où il faut redoubler de précautions, à cause du voisinage de la carotide externe et de l'origine de la temporale et de la maxillaire interne. Si dans ce point ou plus profondément encore, il existe quelques prolongements de l'altération que le manche du scalpel ne puisse détacher, on les étreint avec un lien du côté des parties saines, avant de les exciser avec le bistouri ou les ciseaux. En disséquant toujours de haut en bas, on parvient enfin à renverser la tumeur sur le cou, et l'on achève de la détacher, soit par déchirement, soit par excision, soit en unissant à l'excision la ligature en masse de ce qui reste à séparer.
Dans cette dissection longue et pénible, il faut lier au fur et à mesure toutes les artères qu'on ouvre, ou si elles sont peu volumineuses, les faire comprimer par les doigts d'un aide. Les artères susceptibles d'être lésées sont, outre les carotides : la faciale transverse, la temporale, l'auriculaire, la mastoïdienne, la stylo-mastoïdienne, l'occipitale, la maxillaire interne, la pharyngienne inférieure, même la linguale et la faciale. Si la carotide externe vient à être lésée ou risque de l'être, avant d'aller plus loin, on la découvre du côté de son origine, et on en fait la ligature. Le nerf facial sera écarté s'il se peut, sinon coupé hardiment en travers dès qu'on l'apercevra. Les muscles doivent être respectés autant que possible, à part le cas où ils seraient eux-mêmes altéré*^
Toutes les artères liées, il reste souvent encore une hémorrhagie veineuse qu'on arrête par le tamponnement.
