CHAPITRE Vin

DES PSEUDARTHROSES.

La non-consolidation d'une fracture amène entre les deux frag- Us la formation d'une fausse articulation dont les inconvénients enl suivant l'os et la partie de l'os. qui en est le siège. La posique les extrémités fracturées ont prise l'une par rapport à tre, la nature des liens qui les unissent, ont de même une grande lence sur les résultats thérapeutiques. L'appréciation des diverses hodes curatives est rendue difficile par cetle circonstance que chances de succès données par le traitement varient beaucoup ant qu'il s'agit de la jambe et de l'avant-bras, ou du bras et de uissc. De plus, on a trop souvent regardé comme des pseudai*- Dses de simples retards plus ou moins prolongés dans la consolion, et Bérenger Féraud lui-même, bien qu'il ait insisté sur cette iaction, l'a un peu trop négligée dans ses relevés statistiques, qu'il s'est agi de la thérapeutique. Il faut donc ne pas confondre consolidations retardées et les pseudarihroses confirmées, tout reconnaissant combien il est difficile d'établir une limite précise ce deux états auxquels le malade n'arrive que par une transition insible. Pour moi, je ne regarde la pseudarlhrose n'existant que iqu'il s'est écoulé au moins trois ou quatre mois depuis la frac- 3 et lorsque tout travail de consolidation s'est arrêté. Je parlerai ic séparément des consolidations relardées et des pseudarihroses.]

l. — Consolidations retardées.

1° Traitement médical. — Je ne saurais m'élendre sur ce point, sait quelle est l'influence de toutes les diathèses sur la guérison fractures ; la plus importante par sa gravité et sa fréquence est

lialhèse syphilitique. De très-nombreux exemples montrent qu'un

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

traitement mcrcuriel bien dirigé a suffi pour amener des consok dations qui se faisaient attendre depuis plusieurs mois.

2° Immobilité prolongée. — • Ce moyen n'e^t en somme que ( continuation du traitement ordinaire; il n'est réellement utile q; lorsque, le travail de sécrétion du cal persistant encore, on pe attribuer la non -consolidation à l'emploi d'appareils insuffisante trop souvent renouvelés, comme cela est fréquent avec l'appareil Scultet. Les gouttières métalliques, de gutla-perclia, les appare inamovibles, ont réussi fréquemment, mais parce qu'ils en remp; çaient d'autres plus défectueux, et qu'on les employait à une ép que où le travail d'organisation du col n'était pas encore arrêi

3° Immobilité et compression. — Amesbury dès 1822 eutrecoo à ce moyen. Ollier a employé avec succès la pointe de Malgaigi pour des cas de retanis dans la consolidation. On comprend j quel mécanisme la pointe est utile en mettant en contact parfaite os jusque-là placés dans de mauvaises conditions pour leur réunici La pression en contondant les surfaces osseuses en rapport contriB à exciter le travail non encore arrêté de sécrétion du cal.

U° Immobilité et extension continue. — Elle peut agir comma compression et dans les mômes conditions; mais elle peut ê assez énergique pour guérir des pseudarthroses confirmées comi je le dirai plus loin.

5" Irritants extérieurs. — Les vésicatoires proposés par Valk (d'Oxford) en 1815, employés plus tard et fréquemment par Brod la cautérisation conseillée et pratiquée par Hatshorn (181 Kirkbride ; les badigeonnages iodés ne sauraient guérir, et n'« point guéri des pseudarthroses, comme on l'a cru à tort, mais •! moyens peuvent être utiles dans les consolidations retardées.

6" Frottement. — Applicable à la cure des pseudarthroses ce firmées, le frottement employé d'une certaine façon peut surt achever des consolidations incomplètes. En 1768, SVhite ay.'j affaire à une fracture du fémur non consolidée après dix mois,s| lever et marcher le nmlade après avoir fait appliquer autour d( cuisse une gaîne de cuir lacée. J. Hunier conseillait de faire m cher le malade avec le membre entouré d'attelles. Ev. Home Inglis en Angleterre , Kluge en Allemagne, Champion et Jacqu en France, ont ainsi obtenu des guérisons. Aujourd'hui, l'invent

DES PSEUDARTHROSES.

. appareils inamovibles rend très-facile et très-sûr l'emploi de moyen dans les cas de retard dans la consolidation.

[ppréciation. — Détruire par une médication appropriée les aurais effets d'une diatlièse, remplacer par un bon appareil un mareil défectueux, mettre par la compression directe les os dans , rapport exact, sont des moyens élémentaires qui appartiennent ulôt à la thérapeutique ordinaire des fractures qu'à celle des ..usolidations retardées. Mais, si malgré la régularité du traitement fracture ne paraît pas vouloir se consolider, que faut-il faire ? a o-énéral, on applique de nouveaux appareils inamovibles, on ind'amne le malade à garder le lit quelques semaines ou quelques ois. C'est là un traitement irrationnel, et s'il réussit parfois c'est l'assez souvent la non-consolidation est le fait plutôt du chirurgien le du malade . parce que l'appareil était trop lâche ou trop luvent visité. Si la fracture bien traitée tarde à se consolider, c'est 16 le travail de sécrétion du cal s'est arrêté avant d'être cornet, et l'immobilité ne saurait le réveiller. Au contraire, si après roir applii^ué un appareil inamovible on fait lever le malade en li conseillant d'appuyer sur le membre fracturé, préalablement itouré d'un appareil inamovible exactement appliqué, la pression 3s fragments l'un contre l'autre, la contraction des muscles qui itourent la fracture, suffisent à ranimer, à .réveiller le travail B sécrétion plastique, et l'on ne tarde pas à voir la consolidaon devenir complète. Telle est la pratique que depuis huit ou ix ans je suis en pareille circonstance, et dans des cas ■déjà assez ombreux elle m'a toujours procuré des succès rapides. Au membre ipérieur, des tassements, des massages exécutés par le chirurgien liraient probablement le même résultat. Quant à l'absence comlète de consolidation, elle est passible du traitement des pseudariroses confirmées, après qu'on aura inutilement essayé les frottelents énergiques et ensuite l'immobilité prolongée.

II, — Pseudartliroses conlirmccs.

Les méthodes employées peuvent se ranger sous deux chefs principaux. Les unes ont pour but de produire de l'inflammation ans le foyer de la fracture de manière à réveiller le travail de écrétion du cal ; les autres de détruire directement la fausse arliulation et de placer les fragments osseux dans des conditions favoables à leur réunion. Les procédés imaghiés et mis en usage sont issez nombreux.

FiG. 207.

Appareil ù extension pontiuue pour une psouilurtliroso du fémur. — L. 1,0 Fort.

1° Immobilisation proloimée t, pression. — Le moyen a été enil>loyé par Amesbury dans un cerlaici nombre de cas et pour des pseudar-* lliroses de l'humérus déjà anciennes.!

puisque deux dataient de onze mois et deux de six mois; les quatre niîw ladcs guérirent. D'autres chirurgiena ont également réussi. Dans presque toutes les observations, on voit notèn cette circonstance que la pression énergiquement employée a ramenà des douleurs au niveau du cal, ce qua l'on doit attribuer à la contusion des parties voisines de l'os ou interpo-t sées entre les deux fragments. OllieE autilisé la pointe de Malgaigne; maùi dans les cas de pseudarthroses con-i firmées, ce procédé a plus souveni échoué que la compression exercéé sur une plus large surface au moyen d'une attelle serrée par une vis.

2° Extension forcée et extension ■permanente. — On l'a pratiquée avec divers appareils. Boyer, dans deui cas de pseudarthrose du fémur datani de quatre et six mois, a fait avee succès usage de son attelle, bien qu'elle n'exerce qu'une exlensioD peu énergique. Bonnet a employé ss gouttière et fit l'extension au moyeE d'un poids. Klose et Paul utilisèreni pour des pseudarthroses du féram l'appareil de Middoldorpf appel»

JEquïIibrialschwebe, et dans lequei l'extension est faite par le mécanismi do la bascule au moyen d'un contres poids attaché à l'extrémité d'uM gouttière suspendue sur laquelle re^ pose la jambe. J'ai réussi égaleraeni avec un appareil exerçant une éneri gique traction. Ce fait m'a montré UM fois de plus que tous ces procédcM

DES PSEUDARTHROSES. 393

jgissent qu'en ramenant avec l'inflammation le réveil du travail sécrétion du cal. 11 s'agissait d'un malade traité inutilement puis deux mois par Velpeau pour une pseudarthrose du fémur ; e traction permanente et énergique sur la jambe eut pour preer efi'et de dégager les fragments donlle chevauchement amenait raccourcissement considérable, et de rendre au membre sa igueur ; la déchirure des liens fibreux unissant les fragments lena une très-vive inflammation au niveau de la fracture, assez ,6 même pour me faite craindre la formation d'un abcès; mais le 5ullat fut la guérison complète, sans raccourcissement, sans fiudication et sans roiJeur au niveau du genou. C'est par la déchirure des liens fibreux qui unissent les fragments le réussit surtout l'extension permanente, et cette déchirure soustanée provoquée par l'emploi de machines ou d'appareils comme nt fait Dixon, Bruns, et comme l'a fait Derrecagaix avant d'em- )yer le frottement des fragments l'un contre l'autre, rentre dans procédé de l'extension et ne saurait constituer un procédé rticulier. ' •

3° Frottement. — Cette méthode préconisée par Celse était nabée en désuétude ; White, comme je l'ai dit, eut recours à ce Dyen appliqué d'une façon continue et en quelque sorte automaue pour une fracture du fémur datant de six mois et non consoée. Bonn, en 1783, publia le premier fait dans lequel la friction ergique des fragments avait été pratiquée par le chirurgien. 11 Lgissait d'une fracture de jambe avec chevauchement, non consoée après six mois. Derrecagaix disposa au-dessus du genou et s malléoles deux forts colliers de cuir munis d'anneaux latéraux^ i, au moyen de mouffles, servirent à opérer une traction énorme, âce à laquelle le membre fut rendu à sa longueur normale. Ucrcagaix frotta fortement les unes contre les autres les surfaces ictui'éeset appliqua un bandage ; au quarantième jour, la consoalion était effectuée.

iKirkbride, sans recourir à l'extension préalable, frotta l'un contre utre pendant quelques minutes et avec beaucoup de force les ux bouts de l'humérus, non consolide depuis trois mois.ll recomînça tous les jours et pendant une semaine la même manœuvre, lis tous les deux jours pendant la semaine suivante ; après quoi, appliqua un appareil à attelles; au bout de deux mois, la consoation était complète

Wenzel (de Ziegeni'uck) et Basedow (de Mcrseburg) n'ont fait 'une seule séance de frottement, mais ils le prolongèrent pendant le heure; les deux malades guérirent. Attenburrow (de Nolting-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

ham) exerça la friction en faisant exécuter à la partie inférieure d. l'humérus fracturé cà sa partie moyenne des mouvements de rotatioM sur son axe longitudinal. 11 y eut également guérison.

Comme on le voit, le frottement peut être effectue de plusieun façons : ce qu'il importe, c'est qu'il soit assez énergique ou assa prolongé pour ainener une irritation suflisanle du foyer de la frao ture. On conçoit que la position respective des fragments devn influer sur le choix du moyen ; s'il y a chevauchement notable, , faut recourir d'abord à l'extension ; dans le cas contraire, on peiî s'en abstenir. De plus, le frottement effectué par la main du chh rurgien n'est possible que dans les cas où il existe une notai* mobilité entre les fragments; si cette mobilité est insuffisante, oi peut recourir au frottement automatique en permettant au malaà de marcher, après que le membre a été placé dans un apparei inamovible ou dans un appareil à tuteurs métalliques soutenant un gouttière en cuir, appareil proposé en 1855 par Smith (de Phii adelphie).

Malgré les consciencieuses recherches consignées dans le livï de Gùrlt et dans celui plus récent de Bérenger-Féraud, on ne pee résumer par des chiffres les résultats obtenus dans la cure dd pseud arthroses. Les chances de succès varient beaucoup suivant lY affecté, la nature de la pseudarthrose, la date de la fracture, et c plus, on peut surtout ici affirmer que la plupart des cas d'insuccc n'ont pas été publiés. Je dirai seulement que pour des pseudai throses dues à des fractures datant de plus de trois mois, Basedov Wenzel, Kuttlinger (d'Erlangen), Limauger, Hougton, Attenburrov Parrisii, Kirkbride, Thiei-ry, "\Yeickert ont réussi par le frottemsE effectué par le chirurgien ; Moyle, Stanley, Lisfranc, Smith, Lewiii Amesbury, Lambrecht, Gunther, Waters, Dock, etc., ont obteni des succès en faisant marcher leurs malades auxquels des appareL'i de contention avaient été appliqués.

4° Acupuncture et éîectropuncture. — En 1837, Malgaigm essaya d'introduire des aiguilles à acupuncture entre les fragmem non réunis d'une fracture du fémur ; mais de trente-six aiguilld enfoncées en divers points, il ne put en faire pénétrer une seulé Wiesel, plus heureux, fit passer deux aiguilles entre les fragment du cubitus, et quinze jours après entre ceux du radius. Les aiguilld furent laissées en place six jours, après quoi on appliqua un baoi dage simple ; en six semaines, la consolidation de la fracture d< l'avant -bras fut complète. Lenoir guérit ainsi une pseudarlhrôsn du fémur; J. Paul une du tibia; Gunther et Moore quatre psew darlhroses de l'avant-bras.

DES PSEUDARTHROSES.

IIolI et un chirurgien de l'hôpital de New-York ont essayé avec accès l'électropuncture dans deux pseudarthroses, Tune de la iiisse, l'autre de l'avant-bras. On ne voit pas ce que la faradisation ( lit ajouter à l'action de l'acupuncture; peut-être en serait-il (iti ement si, par l'application de courants continus, on substituait rlt clrolyse à la faradisation.

5" Perforation soiis-ciitanée des fragments. — Conseillée par h, Bell, qui proposa l'emploi d'un instrument aigu, elle a été pra- .quoe d'abord par Brainard (de Chicago), qui y eut recours un rand nombre de fois, et plus récemment par OUier. Ce procédé onsiste à faire pénétrer jusqu'à l'os un poinçon aigu avec lequel n perfore dans diverses directions les extrémités des fragments, 'effet de la perforation est de réveiller le travail de sécrétion du fil; ce moyen a été assez souvent suivi de succès.

6° Déchirure, scarification sous-cutanée. — Dieffenbach, en 841, introduisit un ténotome dans une pseudarthrose du fémur et ;arifia les tissus interposés aux fragments et l'extrémité des fragents eux-mêmes. Blandin tenta le même moyen pour l'humérus 1 iS'Ah, la suppuration du foyer suivit cette tentative. Heath et iiller réussirent par ce procédé appliqué à l'humérus et au tibia, lais Tapp (de Dorchester), Liston., échouèrent.

7° Écrasement linéaire sous-cutané. — Sommé (d'Anvers), en Î28, ayant affaire à une fracture non consolidée du fémur, fit Hsser au travers du membre, et successivement des deux côtés de )s, un trocart au moyen duquel il entoura l'os d'une anse de ilîl argent. Cette anse fut serrée peu à peu et chaque jour, mais )mmé n'alla pas jusqu'à la section complète. C'est ce que fit îerig en 1835, grâce à l'emploi du serre-nœud de de Graefe. îrenger-Féraud a réuni six cas ayant donné cinq guérisons : ois pour le bras, une pour le fémur elle tibia.

8° Cautérisation sous-cutanée. — Mayor, dans deux cas, introlisit jusqu'aux fragments une canule qu'il laissa en place plusieurs îures, et au travers de laquelle il enfonça entre les fragments 16 tige métallique chauffée à 100 degrés. Nélaton employa, mais ms succès, sur une petite fille de huit ans, le cautère électrique imbiné au séton. Bourguet (d'Aix) fit des injections d'ammoniaque I moyen de la seringue de Pravaz ; sur cinq tentatives faites par aurguet, Verneuil, etc., il n'y eut que deux guérisons, qui sont lême loin de pouvoir prouver l'efficacité de la méthode.

396 OPÉRATIONS GÉNÉIULES.

9° Sét07i. — A. L., Richler fait remonter jusqu'à 1787, , attribue à Winslow l'idée de ce moyen, mais c'est Physick { Philadelphie) qui doit être regardé comme le véritable inventa de la méthode. 11 l'employa en 1802 pour une pseudarthrose » l'humérus, et en 1810 pour une pseudarthrose du fémur. Dansi premier cas, il passa à travers les chairs et entre les fragments* l'humérus une aiguille armée de ruban de soie ; dans le second* fit d'abord deux incisions qui lui permirent d'arriver jusqu'au foj M de la fracture. ij

Qu'on se serve, pour faire la ponction, d'une aiguille, d'un tn cart, d'un couteau, d'une aiguille-scie (Denucé), qu'on fasse v simple ou une double incision, ce sont là des variantes qui ne sa raient mériter le nom de procédés et une description spécia;

Un seul procédé mérite une mention particulière, c'est ce d'Oppenheim. Ne pouvant engager des aiguilles entre lesfragmeiw il passa deux sétons de chaque côté de l'humérus, au niveau dé fracture, mais non entre les fragments. 1! guérit ainsi deux pse darthroses de l'humérus, l'une en 1829, l'autre en 1832. JoW (de Lamballe), en 1860, appela de nouveau l'attention sur ce méthode qu'U mit en usage, mais en n'employant qu'un s: séton.

La question la plus importante est ici celle qui a trait au séj* plus ou moins long du séton entre les fragments : les una l'exemple de Wardrop le retirant après quelques jours, les auli comme Physick le laissant en place pendant plusieurs mois. DU un cas, Liston le laissa treize mois. Malgaigne, Gurlt, Béreng Féraud ont tenté de juger la question par des statistiques ; les f publiés ne permettent par ce groupement aucune conclusion nei ment formulée, car dans beaucoup d'observations (75 sur H Bérenger-Féraud) la durée de l'application du séton n'est spécifiée. Toutefois, la lecture des observations montre que» érysipèles, les phlegmons, sont survenus en général aprèï deuxième semaine; d'un autre côté, la trop longue applicationr séton peut amener la nécrose des extrémités osseuses en contact s |l la suppuration. Le but cherché étant de réveiller l'inflammatioi II de provoquer le travail de consolidation, et ce but étant en gén' f obtenu après quinze jours, il paraît préférable de ne pas lai le séton au delà de ce temps. Si la statistique ne nous fournil ij le moyen de juger la question, elle n'empêche pas de croire 1 les cas qui ont guéri malgré un séton laissé plus de deux moi^ j place, auraient probablement guéri, si ce séton n'avait été couse- 1| que quinze jours. I

DES PSEUDARTHROSES.

0° Implantation ch corps étrangers dans l'os. — Dans le prode l'acupuncture, les aiguilles sont enfoncées entre les fragts, dans celui-ci le corps étranger est introduit clans les émités osseuses. Dieffanbach employa le premier ce procédé ShQ pour deux pseudarlhroses de l'humérus. 11 fit une incision ?aat jusqu'à l'os qu'il perfora avec une vrille du calibre d'une e plimie d'oie, à 2 centimètres de l'extrémité de chaque nent, et introduisit dans chacun des deux trous une cheville )ire dans l'espoir de voir l'irritation, déterminée par leur prée, ranimer, réveiller la sécrétion du cal. Il laissa les chevilles , un cas treize jours, dans l'autre quatre jours. Les deux ides guérirent.

e procédé a été suivi par Kloser, Paul, Uhde, Hutton, Erichsen, ;usson, Geoghegan, Bruns, Stanley, Mackensie, Bowmann, Ténbeck, etc., en employant les chevilles d'ivoire ou en y tituant des chevilles de plomb, d'acier, ou même en laissant la e engagée dans l'os. Si l'on ne peut, d'après les observations iiées, établir les probabilités de succès, on peut du moins dire l'on obtint 1 1 fois la guérison de pseudarthroses siégeant à la )e ou à l'avant-bras, et 10 fois à la cuisse et au bras-; mais il ajouter que des accidents tels qu'érysipéle, phlegmons, suppums profuses, se sont fréquemment montrés. 11 serait du reste idiTicile de faire la part qui revient à la perforation de l'os et 5 qui appartient à l'introduction et au séjour du corps étranger ; 5 introduction ne paraît devoir rien ajouter aux chances de lès, et pouvoir au contraire être le point de départ d'accidents.

les procédés dont il me reste à parler se distinguent des précés en ce que le premier temps de l'opération consiste à mettre I et à attirer plus ou moins au dehors les extrémités des frag- Is ; ce sont des opérations à ciel ouvert. Ces procédés sont : la érisation, le grattage, la résection avec ou sans suture des os, vec suture du périoste.

1' CautérUation des fragments. — Suivant Norris, H. Cline Londres) l'essaya le premier avec un résultat favorable. Earle, .821, l'employa deux fois pour des pseudarthroses de l'humé- I Après avoir mis les fragments à nu et les avoir gr attés avec un )uri, il les frottait avec de la potasse caustique jusqu'à ce qu'ils sent une cou'eur noire. Il échoua dans les deux cas. Hewson, on, Norris, réussirent. Au lieu de potasse, Lehmann et Weilinger ervirent de beurre d'antimoine ; Ollenrolh d'acide nitrique. Ce en paraît à bon droit abandonné ; on ne voit pas du reste qu'il

MAI.GAIGNE. — MÉO. OPÉU. 8" 6dit. T. — 23

398 OI'ÉUAÏIONS GÉNÉRALES. jj

puisse offrir plus de chances de succès que la résection des ft-a? ments ainsi mis à découvert, tandis que l'on peut prévoir que :■ formation d'un séquestre, lequel devra être éliminé, constituerai obstacle à la réunion des os.

12° Gruttarje des fmcjments. — "White (de New-York), en l81i au lieu de réséquer les deux fragments d'une pseudarllirose .' tibia, se contenta de gratter, d'abraser l'un et de réséquer l'auW Déjà en 1776, Ford (de Londres) avait abrasé le périoste sur? deux fragments non consolidés d'une fracture du radius. Vincex Brodie, Wutzer, Davis, Reisinger, eurent recours à l'abrasici Viricel, au lieu d'un bistouri ou d'une rugine, se servit d'une lini puis passa un sétou entre les deux fragments du fémur ; son opo mourut. L'abrasion a donné quelques succès, comme du reste trt les procédés qui ont pour effet de réveiller l'inflammation, mais e est à coup sûr inférieure à la résection, aussi n'a-t-elle été c très-rarement pratiquée et a même cessé de l'être depuis 1856j

13" Résection simple. — Imaginée et pratiquée par Wliite? 1760, appliquée de nouveau par ce chirurgien en 1769, puis ■ Wardrop en 1802, par Rowlands en 1806, la résection des în ments est la méthode qui a été la plus fréquemment emploi après celle du séton, car Gurlt a pu en réunir 125 observatioi Elle se pratique, comme toutes les opérations analogues, en mi tant l'os à nu par une ou plusieurs incisions de forme et d'étenn variables avec le siège de la pseudarthrose, et en sciant les ext mités osseu-es suivant des directions variables, tantôt transverse. ment, tantôt très-obliquement. Dans sa seconde opération, en 17C While, ne pouvant sans beaucoup de difficultés réséquer le secc fragment du tibia (le péroné s'était consolidé), se contenta de rao le périoste. Huit jours après, il cautérisa l'os an beurre d'antimob On voit donc que White n'avait laissé que peu à faire à ses suce seurs •- résection des deux fragments, résection d'un seul, gratta; cautérisation, il avait tout employé.

La résection d'un seul fragment ne saurait constituer un prow particulier; le y)lus souvent, lorsque la résection a été unique, C( - par suite de difficultés imprévues et non par suite d'un dess> prémédité de l'opéraleur.

La résection des fragments a la gravité d'une amputation : ne saurait donc s'étonner qu'elle ait été assez souvent suivie» mort. Sur 125 opérations, Gurlt a compté 71 gnérisons, 2 amé' rations, 39 insuccès, 10 morts, 3 résultais inconnus.

DES PSEUDARTHROSES.

Ui° Résection avec suture ou ligature des os, — Kearny Rodgevs ; New-York), en 1826, appliqua pour la première fois la suture s deux os réséqués. Le moyen employé plus tard par Flaubert i Rouen), Velpeau, Laugier, Busk, Esmarch, Langenbeck, etc., t un important adjuvant de la résection, puisque la suture assure rapport exact des surfaces osseuses avivées. Pour la pratiquer,

FiG. 208. FiG. 209.