IV. — Résection de l'os maxillaire supérieur

L'os maxillaire supérieur est fixé aux autres os de la face par points principaux : 1° par son apophyse montante et ses artic

Fie. 211

nÉSECTION DU MAXILLAIBK SUPtnlEUn.

A A' Section du rol)oi'd orbitaire. — B lî' Bectiou do l'opopli. uiontnntc du inaxi ('. C section de la vofite palatine. Ces deux dcrnièi-es section? sont fuites iacilcinent nvoo les cisailles <iu'avcc la scie à chaîne.

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RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR. 411

avec l'os luiguis et l'elhmoïde; 2° par le rebord orbilaire du liire jusqu'à la fente sphéno-maxillaire; 3° par l'articulation aaxillaires et des palatins entre eux. 11 y a un quatrième pomt intact en arrière avec l'apophyse ptérygoïde et l'os palatin, mais èdo facilement par le simple abaissement du maxillaire dans ieur de la bouche. En attaquant ces divers points, on n'af- . aucun vaisseau volumineux : le tronc de la maxillaire interne , être aisément ménage, et dans tous les cas lié après l'ablation , ;ûs : d'ailleurs, en cas d'hémorrhagie imprévue dans le cours p l'opération, on aurait la ressource de comprimer l'artère caro- ,1e. Quant aux nerfs, un seul tronc important, le maxillaire supeiir, doit être divisé; mais il est facile d'en faire la section avant luxer l'os, et de prévenir ainsi tout tiraillement.

Vrocédé de Crensoul. — Le malade assis sur une chaise peu éleép, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée contre la oitiine d'un aide, l'opérateur fait d'abord une incision verticale tendue depuis le grand angle de l'œil jusqu'à la lèvre supérieure, u il divise au niveau de la dent canine : du milieu de celte incision, 11 plutôt à peu près à la hauteur de la base du nez, il en trace une eionde qui se prolonge jusqu'à 9 millimètres au devant du lobule e l oreille, et une troisième qui descend d'environ 11 à 13 railhlèli-es en dehors de l'angle externe de l'orbite, jusqu'au point de eiminaison de la seconde. Il en résulte un lambeau quadrilatère, n on dissèque et qu'on renverse sur le front (fig. 212).

L'os étant ainsi découvert, on commence, à l'aide du ciseau et Il maillet, la section de l'arcade orbilaire externe, près de la sunrc qui unit l'os malaire à l'apophyse orbilaire externe du frontal ; >uis on coupe l'apophyse zygomatique de l'os malaire. On attaque ■nsuite l'attache interne et supérieure : pour cela, on applique un iseau très-large au-dessous de l'angle interne de l'œil, et on lui ail traverser la partie inférieure de l'os unguis et de la face orbiaire de l'elhmoïde. L'apophyse montante est séparée de la même n tnière de l'os du nez qui lui correspond : alors on détache avec m bistouri toutes les parties molles qui unissent l'aile du nez à la ii ichoire supérieure. On arrache la première dent incisive de l'os |u'on veut enlever, et glissant entre les deux maxillaires un ciseau, l in pas directement d'avant en arrière, mais par la bouche et en l' flolant, on opère très-aisément et très-promptement la diduction l' s deux os. Enfin, pour détruire les adhérences à l'apophyse pté--

■ ;:oïde, et couper avant tout le nerf maxillaire supérieur, on porte ciseau à plat entre les parties molles et le plancher de l'orbite ; I is on le fait pénétrer obliquement de haut en bas et d'avant en

^12 OPf. HATIONS GÉNÉRALES.

arrière dans ce plancher, assez loin pour que le nerf soil compi, ment divisé, et que l'instrument trouve un point d'appui pour i;, basculer l'os maxillaire dans la bouche. Il ne reste plus dès 1 qu'à diviser, soit avec des ciseaux courbes, soit avec le bistoi toutes l(!s parties molles qui tiennent encore à l'os, et spécialern les attaches du voile du palais à l'os palatin, de manière à lais la portion molle de ce voile tendue entre l'apophyse ptérygoïde l'autre côté de la bouche.

Jl est rare que l'on soit obligé de lier une ou au plus deux petit arlérioles. Le sang vient surtout des capillaires; il coule naturek ment dans la gorge ; c'est pour atténuer cet accident qu'on op| le malade assis, et qu'on commence par détacher l'os malaire.

La cavité résultant de l'opération est formée, en dedans pan cloison des fosses nasales ; en dehors, par le tissu cellulo-adipc de la joue ; en haut, par le muscle droit inférieur de l'œil et le iit adipeux de l'orbite; en arrière, on aperçoit l'arrière-gorge pà dessus le voile du palais. Avec le maxillaire on a enlevé partiei malaire, de l'unguis, de l'ethmoïde, du palatin, et le cornet ini rieur.

Pour le pansement, on ne s'occupe pas de celte cavité intérieuii et dès que la plaie ne donne plus de sang, on réunit le lambeau] la suture entortillée.

Ce procédé laisse des cicatrices trop étendues, et offre aui quelques inconvénients dans la section des os. Il a donc été modJ à ce double point de vue.

Velpeau commence une incision curviligne à la commisse labiale, et la dirige en dehors et en haut jusque vers la fosse te* porale, en s'allachant à éviter le conduit de Sténon. Ferguss pratique une incision verticale, divisant la lèvre supérieure jusqq la narine, et une seconde incision analogue à celle de Velpes mais iie partant pas de la commissure.

La figure 211 indiquera mieux qu'une description la manie dont Gensoul, Velpeau, Maisonneuve , Langenbeck, etc., c proposé de faire l'incision de la peau dans la résection du max | laire supérieur. !

Quant à la section des os, il est plus facile et plus sûr de fai passer une scie à chaîne par la fente sphéno -maxillaire, et de sci ainsi l'apophyse malaire, ce qui laisse en outre aux parties moli un support que leur enlevait le procédé de Gensoul ; seulement est essentiel d'introduire l'aiguille et la scie qu'elle entraîne p l'orbite, de dedans en dehors. La section de l'apophyse montan s'opère sans difficulté avec des cisailles ; et celle du plancher d ; fosses nasales peut être pratiquée soit avec une scie fine, si '

RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

encore avec les cisailles; on se réserve ainsi, en rasant la paroi interne du sinus maxillaire, de sauver une portion de l'arcade dvéolaire, et môme une ou deux incisives.

Enfin Gensoul enfonçait son ciseau dans l'orbite sans trop être sûr de ce qu'il pourrait léser. 11 me paraît plus avantageux, vu la facilité avec laquelle le périoste se détache du plancher orbitaire, de le décoller avec la spatule ou le manche d'un scalpel, avant de

FiG. 212.

nÉSECTIO:( DL- MAXILLAIHE SUPIiRIEUR : TnACÉ DE l'incISIOX.

1 Procédé de Gensoul. 4 Procédé de Velpeau.

2 — Nélaton. . 5 — Muisoimeuve. •s — Langenbeck, 6 — Fergusson.

Ùlll

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

luire aucune section des os. Après ces sections faites, cl quari' ne s'agit plus que de renverser la mâchoire, on porte le ciseau le plancher osseux dénudé, on divise nettement le nerf maxill;, supérieur qu'on a sous les yeux, et l'on donne ainsi à la plaie i, sorte de plafond formé par le périoste, qui servira de canevas à u cicatrice plus solide, et garantira les parties molles de l'orhit».' contact de l'air.

La résection partielle du maxillaire swpérieur peut porter ■ des parties très-diverses de cet os. Le bord alvéolaire peut > enlevé pour des cancroïdes, des épulis, des exostoses ; le jj^ orbitaire pour des cancers de la paupière inférieure, des exostos des tumeurs de l'orbite; la paroi antérieure pour des tumeurs sinus maxillaire; la voûte palatine pour permettre l'extirpation polypes naso -pharyngiens.

La résection du bord alvéolaire peut se faire sans incision peau, ou avec une incision portant sui le milieu de la lèvre su rieurs et contournant l'aile du nez sans la dépasser. On peut nservir que des cisailles pour détacher les os.

La résection du bord orbitaire exige à peu près les mêmes ir sions que la résection totale ; l'incision de Langenbeck serait ic meilleure.

Le plus souvent la résection partielle comprend tout le m;i laire à l'exception de l'apophyse malaire et du rebord orbitaire. section de l'os peut se faire avec de fortes cisailles.

La résection de la mâchoire supérieure est d'une bénignité i marquable. Gensoul l'avait faite huit fois sans perdre un seul de opérés, et nous allons voir que cette bénignité s'étend même résection des deux côtés de la face à la fois.

La résection de la voûte palatine, dans le but de faciliter Ve> palion de polypes naso-pharyngiens, sera examinée à propos opérations que nécessitent ces polypes. Il en sera de même résections temporaires du maxillaire supérieur.