VI. — Résection de l'os maxillaire inférieur

Dupuytren le premier a pratiqué la résection du corps de cet os 1 1812; puis on a enlevé la moitié de la portion horizontale ; jis on a eniporlé la portion horizontale tout entière, en ne laislat de l'os que la partie supérieure de ses deux branches ; puis n a désarticulé l'une de ses branches, et enfin on a séparé l'os de :s deux articulations à la fois. Mais ceci se rattache aux résections rticulaires, et il ne sera question ici que des trois premières sortes î résections.

1° Résection du corps de l'os; procédé de Dupuytren. — Le niaide assis comme pour la résection de l'os maxillaire supérieur, le lirurgien commence par diviser de haut en bas, sur la ligne méiane, toute l'épaisseur de la lèvre inférieure jusqu'à la base de la làchoire ; puis, après s'être assuré avec l'indicateur gauche de la lillie de l'os hyoïde, il prolonge jusque-là son incision, qui ne doit us diviser que la peau et le tissu cellulaire. De là résultent deux mbeaux que l'on dissèque de chaque côté jusqu'aux limites du al, en rasant l'os pour éviter les artères labiales. Ces lambeaux mt renversés en dehors et confiés à des aides ; on incise le péoste sur l'os, dans les points où la scie doit porter ; et, après avoir ien reconnu les limites de la résection, on arrache de chaque côté i dent correspondante pour faciliter l'action de la scie. A ce molent, l'opérateur ariné d'une scie à main très-fine, ou d'une scie 1 crête de coq, passe derrière le sujet : dans cette position, la secon de l'os est plus facile, tandis que, si l'on demeure en avant, extrémité de la scie entre dans la bouche et heurte contre lavotite alatine, ce qui double la difficulté de l'opération. On garantit d'ail- !urs le nez et la lèvre supérieure avec une lame de plomb, une

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

fouille de carton ou une compresse épaisse. La portion d'os mal étant sciée, le chirurgien se reporte en avant, la saisit de la ni gauche, plonge un bistouri di'oil de bas en haut derrière l 'os incise les chairs qui s'y rattachent en rasant l'os de gauche à di o. tandis qu'un aide écarte la langue, soit avec une spatule, soit o le pavillon d'une sonde cannelée. L'opération est faite ; on liivaisseaux; on rapproche les os et les lambeaux de peau, qu réunit par suture, en laissant toutefois à l'angle inférieur un e.<;p suffisant pour y placer une petite mèche de charpie, et favon au besoin Pécoulenient de la suppuration.

Quand l'étendue de la résection osseuse oblige à retrancher < partie de la peau, on circonscrit le lambeau à enlever entre d incisions qui figurent un V, de manière à rapprocher toujours bords sur la ligne médiane.

Si l'incision longitudinale ne suffisait pas, à raison de l'éten. du mal, on la ferait cruciale, en longeant la base de l'os maxilla

Les artères sous-mentales, labiales, linguales, donnent en g*' ral peu de sang ; on applique dessus les doigts d'un aide, ou on lie à mesure qu'on les coupe.

Un accident beaucoup plus grave est la rétraction de la lan en arrière, après la division de ses attaches à l'os maxillaire ; se renverse alors dans le pharynx, abaisse l'épiglotte sur le lar\ de là une suffocation imminente, et, au dire de Bégin, Lallen; fut même obligé, pour sauver un de ses opérés, de pratique! laryngotomie. Certes on ne comprendrait plus aujourd'hui qi chirui'gien s'avisât d'une pareille ressource ; et il suflit de ranu la langue en avant avec une érigne. Toutefois, pour prévenir accident, Delpech a eu recours au procédé suivant.

Procédé de Delpech. — Avant de scier l'os, on plonge un bis en arrière, et l'on fait passer par cette incision un gorgeret de qui garantit les chairs ; un autre gorgeret protège la langue et lèvre supérieure. La section de l'os pratiquée, on saisit la lanj à sa pointe avec une érigne double confiée à un aide ; alors sél ment on divise ses attaches. Puis, en pratiquant la suture, on à s de faire passer une anse de fil à travers le frein de la langue,' même à traversées muscles sus-hyoïdiens; cette anse de fil brasse également les lambeaux cutanés, si l'on fait la suture en coupée, ou elle s'attache à l'une des épingles, si l'on préfère l'I tortillée. Dans un cas, Delpech traversa la pointe de la langue a; un fil d'or qu'il fixa aux dents voisines ; peu à peu le fil coup portion du tissu lingual embrassée, mais l'adhésion était d suffisante.

RÉFECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR

)ii a cherché aussi à accomplir la résection avec moins de dom-

pour les parties molles.

\nisi les procédés ordinaires laissent une cicatrice sur la ligne .ficiine ; et Gensoul avait remarqué que cette ligne de tissu ihilaire, étendue de la lèvre à l'os hyoïde, et qui tend à se Il 1er toujours, finit par attirer la lèvre en bas, et aplatir le iiiiin de formation nouvelle. En conséquence, il pratiquait l'in- ,111 sur l'un des côtés du menton, pour mettre celui-ci à l'abi'i la rétraction consécutive. Mais celte incision laisse encore une iliice assez désagréable à la figure; j'ai évité tous ces incon- , lenls par le procédé suivant.

■iklé de l'auteur. — Il consiste à détacher la lèvre inférieure iml en bas, en incisant au fond de la gouttière qui la sépare ; gencives, et rasant l'os jusqu'au menton et à quelques millimè- \. au-dessous, dans une étendue égale à la longueur de la lèvre -même. Cette dissection faite, on rabat le lambeau par-dessous lenton, où il est retenu par la saillie de l'os même ; on a celui-ci s les yeux, et l'on peut procéder à sa section, soit avec la ! ordinaire, ou, ce qui est plus facile, avec la scie à chaîne sée en arrière de l'os ; quelques-uns même se sont servis de es cisailles. En ramenant alors le lambeau à sa place, on n'a loin d'appareil d'aucune espèce et la difformité est mieux mas- :e que par aucun des procédés connus.

)n peut agir de même dans le cas où l'on ne voudrait réséquer la face antérieure ou le bord inférieur de l'os. Quelquefois il se iuit un petit abcès au-dessous du lambeau ; il suffit de lui donissue par une petite incision faite au-dessous du menton, 'ajouterai enfin que, pour les cas oîi la scie devrait agir plus en ors que ne le permettrait ce procédé, on le modifierait utilement a manière suivante : en pratiquant sous la base de la mâchoire petite incision de chaque côté pour laisser passer librement ou oie ou les cisailles, après avoir décollé à l'ordinaire les parties les de la face antérieure de l'os.

iOrsque la résection porte sur une certaine étendue du corps de maxillaire, le rapprochement des deux portions latérales a Iquefois pour effet de rétrécir excessivement le plancher buccal, erelbiller la langue en arrière; cause imminente d'asphyxie, à lelle les opérateurs n'ont échappé qu'en fixant la langue aux lies molles extérieures par un point de suture spécial. Mon îllent ami Riga) (de Gaillac), à qui je communiquais mon pro- 2, émit l'idée de tenir écartées les deux portions de l'os par corps étranger intermédiaire, comme une plaque ou un coin de

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

plomb ou d'ivoire, afin de conserver à la bouche son ampleur p. milivc, d'abord pour le moins dans les premiers jours qui suiviv, l'opération ; cl plus lard peut-ôlre d'une façon définitive, en p. mettant à un lissu fibreux de formation nouvelle de combler le \ i produit par laréseclion. Cette idée est assurément fort ingénieu et vaut la peine d'ôlre mise à exécution.

2° Résection de la moitié de la portion horizontale. — Oi tracé de diverses manières les incisions extérieures. J. Cloq a pratiqué un lambeau à base inférieure, moyennant une inci.-horizontale partant de la commissure labiale, et deux vertical l'une descendanl du bord libre de la lèvre jusqu'à la base de |i l'autre longeant en arriére la branche de l'os jusqu'un peu £ dessous de son angle. Mieux vaudrait assurément, ainsi qu'a 1 Cusack, tailler le lambeau en sens inverse, en, faisant l'inciai horizontale sous la base de la mâchoire. On n'aurait pas de cir Irice transversale de la joue, et le lambeau s'appliquerait sun plaie par son propre poids.

Mais il resterait encore une cicatrice verticale ; je me s attaché à l'éviter par le procédé suivant, auquel s'est rai Velpeau.

Procédé de l'auteur. — Je pratique une incision semi lunaii longeant la branche de l'os en arrière depuis l'oreille jusqt l'angle de la mâchoire, et de là se recourbant sous sa base quV suit jusque vers le menton. Le lambeau disséqué et relevé en hi et en dedans, on scie le corps de l'os selon les procédés décrir et en l'écarlant en dehors, on a toute facilité pour scier ensuite branche.

On divise nécessairement en avant l'artère maxillaire exten facile du reste à saisir et à lier. En arrière, il faul se souvenir ( |j la carolide exierne longe quelquefois la branche de la màchoi c'est pourquoi il est utile d'écarter celle-ci en dehors pour détacher des parties molles en rasant le plus près possible sa I interne.

Quelques-uns ont conseillé de ne comprendre dans le lamhi i que la peau et les muscles cutanés, et d'enlever le masséter ; i même hauteur que l'os. Cela n'a pas de raison d'être; il faut li || ser à ce côté de la face toute l'épaisseur possible, et conséquc ' ment conserver le plus qu'on pourra du masséler.

?)° Piésectionde toute la portion horizontale. — Le meilleur \jÊ cédé pour les incisions extérieures serait assurément celui I

nÉSECTIOiNS ARTICULAI RES.

•lidrail à l'autre côté de la mâchoire l'incision semi-lunairo que

viens de décrire pour un seul côté. Alors même le lambeau iulue, pouvant être relevé directement on haut, laisserait une '11 plus grande facilité pour scier le corps de l'os ; section que

regarde comme très-importante, pour permettre d'écarter en hors chacune des deux branches et de les isoler avec sécurité.

\ '11 croire quelques chirurgiens, la résection de la mâchoire rure serait moins grave encore que celle de la supérieure. iiM, Dupuytren, sur 18 ou 20 cas, ne comptait qu'un mort par j fait de l'opénilion ; Lisfranc affirme n'avoir perdu que 6 opérés r 60, asserlion.dont le premier tort est de ne pas porter sur s observations exactement comptées. Velpeau dit au contraire 'il a eu quatre morts sur sept, ce qui témoigne d'une série sastreuse ; et au total, sur environ cent soixante faits recueillis toutes parts, ^Velpeau estime la morlaUté à près de quainte. Avant tout, il faudrait établir des séries de faits compables ; car une petite résection du corps de l'os offre beaucoup )ins de danger que la résection de toute sa portion horizontale.

La gravité de l'opération varie surtout avec la maladie qui a cessité la résection. Les opérations pour cancer sentie plus sount suivies de récidives rapides, celles pour carie, nécrose, donnt, au contraire, des succès fréquents. Heyfelder compte i succès sur 12 insuccès parmi les cas réunis par lui. Quant aux sections pour nécrose phosphorée, elles ne sont le plus souvent

surtout elles ne devraient être que des extirpations de séquestre, I, par conséquent, leur gravité est beaucoup moindre.

ARTICLE IIL

DES RÉSECTIONS ARTICULAIRES.

Nous les étudierons successivement au tronc, aux membres périeurs et aux membres inférieurs.