L — RÉSECTIONS ARTICULAIRES DU TRONC
J'ai déjà mentionné la résection de l'appendice xiphoïde ; m Onsenoorl a extirpé le coccyx carié à l'aide d'une incision i T renversé ; il semblerait plus commode de placer l'incision ansversale du T en haut, vis-à-vis la base de l'os. Verncuil a
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
pratiqué plusieurs fois celle réseclion dans les opérations faib pour l'imperforalion congénitale du rectum. Mais ce sont là di cas tout exceptionnels, et la principale résection articulaire qu l'on pratique sur le tronc est celle de l'os maxillaire inférieur, so d'un seul côté, soit des deux côtés à la fois.
I. — Résection articulaire d'un côté de l'os maxillaire inférieur.
Cette résection a été pratiquée pour la première fois par Pain ' (d'Ulm), en 1820, suivi par Graefe en 1821, par Mott en 1822,. j depuis par nombre de chirurgiens, parmi lesquels je me placer i moi-même. On peut mettre l'os à nu à l'extérieur, sans nulle difl i culté ; mais sa face interne présente des rapports qui veulent êli j sérieusement étudiés.
Nous avons vu que, pour enlever la portion horizontale de l'o i il fallait prendre garde à l'artère carotide externe qui quelquefo longe le bord postérieur de la mâchoire. Un peu plus haut, o. rencontre le nerf dentaire inférieur pénétrant dans le canal der ! taire, et qu'il faudra couper inévitablement avec la petite artci; qui l'accompagne; puis, un peuplas en dedans que lui, le ne. lingual, qu'on n'évite sûrement qu'en rasant exactement la fao interne, et que j'ai vu couper à Lisfranc pour avoir négligé celi précaution. Plus haut enfin se trouve l'artère maxillaire inlermi née de la carotide externe au niveau du col condyle, el qui pas;sous ce col avant de s'enfoncer entre les deux muscles piérygo i diens. Elle est là si près de l'os que les premiers opérateurs cm gnant de la blesser, ont commencé par lier la carotide ; mais ce n'est nullement nécessaire En effet, lorsqu'on a coupé le tende r du temporal et le ligament latéral externe, qui est, à propremc parler, l'unique ligament de cette articulation, il n'est rien de pli facile que de luxer le condyle en avant et en dehors, el d'acquér i ainsi tout l'espace nécessaire poiir détacher le col du reste d( J parties molles sans toucher au vaisseau redouté.
Procédé opératoire. — On pratique sur la partie médiane de.lèvre inférieure une incision qu'on conduit jusqu'au niveau o bord inférieur du maxillaire, puis de l'extrémité de celle incisid on en trace une autre qui longe le bord inférieur de l'os depuis ■ svmphyse jusqu'à l'angle de la mâchoire. Cette seconde incisic suffit sur le cadavre, mais sur le vivant, lorsque la tumeur c volumineuse, on est souvent obligé de remonter jusqu'à l'apophysj
RÉSECTION DU MAXILLAIRE INFÉRIEUR
gomatique au devant du tragus, divisant ainsi le nerf facial, l'ar- 1 1> du même nom et le conduit de Sténon. On dissèque et l'on relève Ce lambeau en rasant l'os autant que .-;sil)le ; après quoi on scie le corps de l'os en avant. Puis, écar- U en dehors la moitié à désarticuler, on isole l'os à la face
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nÉSECTlOX DU MAXILLAIRE INFIÎHIEL'R.
'arlies molles recouvrant le maxillaire inférieur. — B, Lèvre inférieure. G Coupo
i maxillaire inférieur. — D, Langue. — E, Masséter coupé et relevé avec la peau 1 avant bout supérieur do l'artère faciale. — F, Huccinati-'Ur coupé. — H, Partie posrieure du ptérygoidien interne. — H', Sa partie moyenne et extérieure coupée — Art. faciale. — J, Nerf lingual. - K, Art. dent. inf. — P, PtéiVgoïdien e.xteriie. -T, Apopli. coronoide.
îme, en rasant sa surface, pour éviter le nerf lingual, et en rrêlant au-dessous du col ; alors, abaissant l'apophyse corode, on glisse en arrière un bistouri mousse à tranchant concave, mieux des ciseaux courbes sur le plat, avec lesquels on coupo
MALGAIGNE. — MÉD. OFÉR. 8" édit. I. — 24
OPÉRATIONS GÉNÉUALES.
de dedans en dehors le tendon du temporal. Puis, abordant l'arti culalion, on attire le condylc en avant pour diviser le ligamen externe ; et enfin luxant le condyle en dehors, on divise avec de ciseaux tout ce qui reste de la capsule, et on termine en portai derrière le col un bistouri mousse pour couper le plérygoïdic externe .
[ Maisonneuve a proposé et mis en pratique une manœuvre qi facilite beaucoup le dernier temps de l'opération et le plus difficil la désarticulation. Après avoir détaché avec l'ongle ou l'cxlr. mité de ciseaux maintenus fermés les insertions du masséter du ptérygoïdien interne, il abaisse fortement le maxillaire, cou] avec des ciseaux courbes le tendon du temporal, puis imprimant l'os un mouvement de bascule en bas et en même temps de torsioi il sépare l'os de ses rapports avec le périoste ei l'arrache sans qi l'articulation se trouve ouverte. Ce procédé a l'avantage de melt à l'abri de la blessure de la maxillaire interne et d'abréger beai coup l'opération ; mais il a l'inconvénient d'exposer à la fracture ( l'os au niveau du condyle, et cet accident qu'on doit redoui quand le maxillaire est atteint de cancer devient une vérilal complication. 11 faut alors saisir le condyle avec un davier, el l'arrachement était difficile, on le faciliterait en sectionnant ver calement sur sa face antérieure la capsule articulaire.]
Dans un cas où l'apophyse coronoïde très-longue ne permeti pas d'atteindre commodément le tendon du temporal. Lisfranc pi , céda à la désarticulation pour terminer par la section de ce tendo • J'ai eu à vaincre une difficulté de ce genre dont je suis venu à ht sans trop de peine, en substituant au bistouri les ciseaux courb i sur le ijlat. ■ ,
Cette opération est beaucoup plus grave que les résections da la continuité. Des trois prepiiers opérés, deux succombèrent, m; on avait lié préalablement la carotide. Koch cite ensuite quai ; cas de Cusack, avec trois succès ; conlre-balahcés par deux auti I d'Aderson et de Dzondi, terminés par la mort. Au reste, il ser i utile de pousser plus loin cette statistique, mais surtout en vérifu. scrupuleusement tous les faits, qui ont étô fréquemment défiguro
