VI. — Ablation de l'astragale

[La résection totale de l'astragale a presque toujours été prooquée par des luxations compliquées ou par des luxations irréuctibles de cet os. Comme toutes les opérations auxquelles conaisent les nécessités pratiques, l'ablation de l'astragale a été faite ?ant qu'on eût songé à poser ou à discuter les indications et l'utité de cette résection, car elle fut pratiquée en 1670 par Fabrice B Hilden. 0. Heyfelder, dans son mémoire, rapporte 57 cas de îsection totale pour luxation compliquée. 11 y eut 9 morts et

amputation consécutive. Dietz, Natham, J. F. Heyfelder, les 8UX premiers avec succès, réséquèrent l'astragale atteinte par la arie.

Dans un travail présenté à la Société de chirurgie, Broca est [Tivé à cette conclusion, que, sur 86 extirpations de l'astragale, 7 seulement ont été suivies de mort, et ces 17 cas mortels apparennent tous à la série des faits dans lesquels on a pratiqué la îsection immédiate. Au contraire, dans les 27 cas d'ablation con- Jculive, il n'y eut aucun cas mortel, et une seule fois on dut îcourir ultérieurement à l'amputation.

Peu justifiée dans la carie, la résection est préférable à l'ampuilion dans les cas de luxation compliquée ; elle est alors formelleleftt indiquée. Quant à la manœuvre opératoire, elle est des plus mples : une incision de la peau faite sur le point soulevé par l'os ermet de saisir l'astragale avec un davier et de le dégager de ses

dernières attaches, La seule précaution à prendre est de raénagi la pédieuse et les tendons,]

Vil. — Résection tibio-tursieniic.

La résection du tibia et du péroné, l'astragale laissé en pla( i a été faite fréquemment pour des luxations compliquées, Dai tous ces cas, la violence extérieure, isolant des parties molles ii os luxés, avait laissé peu à faire au chirurgien. Il en est autreme dans les cas de carie, où les os ont conservé leurs rapports.

11 faut se souvenir alors que les malléoles sont bien à nu sous peau; mais daus l'espace qui les sépare, on trouve : 1° en avoi, de dedans en dehors, les tendons du jambier antérieur, de l'exU seur du gros orteil, de l'extenseur commun et du péronier ant rieur; plus, l'artère tibiale antérieure et le nerf du même non 2° en arriére, au-dessous du tendon d'Achille, et de dehors • dedans, les tendons des deux péroniers latéraux, le fléchisseur ( gros orteil, le fléchisseur commun et le jambier postérieur ; enfit au côté interne, l'artère et le nerf tibial postérieur. Le péroné > uni par quatre ligaments au calcanéum et à l'astragale ; mai comme on le scie avant de le désarticuler, ces ligaments, attaqu de dedans en dehors, ne présentent aucun obstacle. Mais la mên manœuvre répétée sur le tibia offre de graves difficultés ; et. mon avis, c'est par la désarticulation qu'il faut commencer. More; i fils dit l'avoir trouvée impraticable, sans doute faute de bien co i naître leshgaments. Il y en a d'abord trois antérieurs, qui vont i la malléole à la petite apophyse du calcanéum, au scaphoïde, enfin à l'astragale ; mais le plus puissant est le ligament latéi , interne proprement dit, ayant un centimètre d'épaisseur en to sens, et se portant presque horizontalement de la malléole à l'ii tragale; il est en grande partie caché entre les os et ne se cou pas comme les autres par une simple section horizontale ; il fa que le tranchant du bistouri remonte, pour ainsi dire, entre malléole et l'astragale pour le couper presque de bas en haut. Voi ce qui doit rester présent à l'esprit de l'opérateur.

Procédé de Moreau père. — On commence par la résection ( péroné. On pratique donc une incision longitudinale qui, comniei tant à la partie inférieure et postérieure de la malléole exleni remonte jusqu'à 8 ou 10 centimètres au-dessus. De Textrémi inférieure de cette incision en part une autre transversale q a s'étend en avant jusqu'au tendon du muscle péronier antérieuiiB

RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE.

.'incision longitudinale pénètre jusqu'au bord postérieur du M'ioaé; la transversale n'intéresse que la peau. On dissèque le ambeau produit par ces incisions; puis on dégage le péroné des endons qui l'avoisinent, el on le coupe avec le ciseau et le maillet; près quoi la malléole externe est séparée du tibia el des os du .irse.

Pour réséquer le tibia, on fait de la même manière une incision ai^iludmale de 8 à 10 centimètres, qui pénètre jusqu'au bord o>térieur de l'os, et une autre transversale, qui s'étend en avant i5i|u'au tendon du jambier antérieur. On dissèque cet autre lam-, eau; on isole l'os en avant et en arrière des muscles et des vaiseaux qui l'avoisinent; on passe sous sa face postérieure le manche un scalpel, et l'on introduit sous les chairs antérieures une lame liuile de scie, qu'on fixe ensuite à un arbre, et avec laquelle on 2Ïe l'os d'avant en arrière. Il ne s'agit plus que de séparer du jrse le fragment réséqué, ce qui se fait en renversant le pied en ehors; et enfin on procède avec la gouge à l'excision des .parties ariées de l'astragale.

Moreau iils, trouvant trop difficile d'engager la scie en avant du bia, la glissait en arrière pour scier l'os d'arrière en avant. L' émoi de la scie à chaîne simplifierait beaucoup ce temps de l'opéi'aon. Toutefois, il serait plus simple encore de diviser les ligaments iternes et de luxer le tibia en dedans pour en opérer la résection lut à l'aise. J'ai dit tout à l'heure comment il faut s'y prendre Dur diviser le ligament latéral interne.

I [Spillinann, dans son mémoire de 18fi9, cite 69 cas de résection 1 tibia et du péroné, ou du tibia seul, pratiquées pour des luxa- |ous ou des fractures compliquées. Il y eut 13 morts et U amputaons consécutives. On ne peut nier que ces résultats, au point de le de la conservation de la vie, ne soient bien supérieurs à ceux 16 donne l'amputation de la jambe. Dans deux cas, Heuser et nith ont réséqué le péroné et l'astragale, tous deux avec succès. La résection tihio-tarsienne, pour plaies d'armes à feu, a été •atiquée par Neudorfer, Stromeyer, HoUoway, Langenbeck (6 cas), usieurs chirurgiens allemands dans la guerre du Sclileswig, et un 'and nombre de chirurgiens américains dans la guerre de la îcession.

La célèbre observation de Read, après Fontenoy, est non pas une isection, mais une ablation de séquestre.

Les résultats de la résection tibio-tarsienne sont très-diverseent appréciés. Dans son discours de 1868, Langenbeck, en rap- )rtant 11 cas de résection ayant donné 2 morts et 9 guérisons, l qu'il ne doute pas que, dans les guerres ultérieures, la résec-

MALGA.IG.\E. — MÉD. OPÉR. 8» éJit. I. — 2G

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

lion rendra de grands services, ku contraire, sur 8 résections pr;. tiquées dans l'armée américaine, la mort est spécifiée 5 fois; il y doute sur la guérison des autres , et la conclusion des chirurgien américains est celle-ci : Tke résulta are sufficiendiy discouragin'i Quant aux opérés de Stromeyer et d'HoUoway, tous deux eurei une gangrène du pied.

Des faits ultérieurs, empruntés à l' Allemagne elle-même, sern blent infirmer l'opinion trop favorable de Langenbeck. Six cas d résection pratiqués dans l'armée allemande en 1870 onlétéjusqu .présent publiés ; les résultats méritent d'être cités. Dans le pri mier, le pied est tourné en dedans, et le malade ne marche qu'avi des béquilles. Dans le second, le pied, atrophié, a pris la positio varus équin; la marche est et paraît devoir être toujours iinpoi sible, le blessé ne marche qu'avec deux béquilles. Même résulta chez le troisième opéré; le talon n'arrive qu'à 10 centimètres d( sol. Le quatrième, le cinquième et le sixième opérés ont une atra phie de la jambe et ne peuvent marcher qu'à l'aide de béquilles.

Je crois donc pouvoir établir que, pour ce qui concerne lë plaies par armes à feu et les fractures compliquées, l'amputatio) est encore ici préférable à la résection.

Les résultats ne sont pas plus brillants lorsque la résection ei faite pour une carie. Sur 37 résections du tibia pour cause patho logique, il y eut 22 guérisons, 7 morts, 7 amputations consécu lives ; dans un cas, les accidents persistaient encore après deii ans. C'est, en résumé, kO insuccès sur 100 opérations.]

Ylil. — Résections articulaires du péroné. ,

1° Extrémité inférieure. — Moreau fils a enlevé une partie c la malléole externe cariée ; il réussit, seulement avec une ankylos l| de l'articulation libio-tarsienne.

2° Extrémité supérieure. — J'ai eu occasion, en 1838, d'enlcil ver le tiers supérieur du péroné pour cause de carie, et j'ai répék cette opération en 1850 pour une tumeur pulsatile de la tête c l'os. J'avais essayé d'aborJ de glisser une scie à chaîne sous '. péroné pour le couper avant de le désarticuler; mais, trouva» cette manœuvre trop difficile, je saisis l'os avec un davier, ei l'attirant au dehors, je le désarticulai sans peine; après que* l'ayant dégagé des parties molles, le passage de la scie à chaîne r fut qu'un jeu. Seulement, il est impossible de ménager le net tibial antérieur qui contourne le col du péroné ; de là une paralys'-

RÉSECTION DU GENOU

h parties qu'il anime, et notamment la pointe du pied demeure inclinée en bas et en dedans. J'ai revu mon second opéré au bout le deux ans; la jambe avait repris de la force, mais la paralysie du lerf coupé n'avait pas diminué.

Sur 22 résections du péroné pour cause de carie pratiquées en l rance ou en Allemagne, il n'y eut que U morts et une amputation consécutive.

3° Ablation de l'os tout entier. — Percy dit avoir pratiqué cette )pération dans un cas de carie; je n'en saurais rien dire de plus.