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OPÉRATIONS GÉNÉRALES

1 0 Amputations pathologiques, amputations traumatiques. — Lîl mortalité plus grande des amputations pour cause de tràumatismeidéjà montrée par Malgaigne, est confirmée par le rapprocliemea' des résultats consignés dans ce tableau. Ainsi, 346 amputation'i traumatiques ont donné une mortalité de 64 pour 100, tandis qun cette mortalité n'a été que 37 pour 100 sur 874 amputations pa». Ihologiques.

2° Amputations primitives, amputations secondaires. — Si l'o: recherche quelle est la proportion de la mortalité suivant l'époqu I à laquelle a été faite une amputation pour cause de traumalisn on trouve là encore dans la statistique la confirmation des opinioii émises par Malgaigne.

Ainsi, les grandes guerres de ces dernières années donnent poi; ce qui concerne les amputations de la cuisse les résultats sui vants :

MORTALITÉ POUR 100 OPÉRÉS Amput. primit. Amput. second.

Armée anglaise (Crimée) 62,0 75,0

— américaine (Sécession) 54,1 74,7

— française (Crimée) 92,2 90,8

— française (Italie) 87,8 82,0

Les résultats pour l'armée française, à l'inverse de la règle, soi plus désastreux pour les amputations secondaires que pour les am putations primitives. Cette contradiction n'est qu'apparente et cor lirme une autre opinion de Malgaigne, à savoir : que les amputfl tions faites pendant l'existence de la fièvre traumatique sont 1(1 plus meurtrières de toutes. Or, si la mortalité des amputa lions primitives a été dans l'armée française, en Crimée et c Italie, plus élevée que celle des amputations secondaires, c'ei que ces amputations dites primitives étaient en réalité des arnpv tations faites pendant la fièvre traumatique.

Nous savons, hélas 1 pour l'avoir constaté de visu, combien j service médical militaire confié en France à l'incompétence c l'intendance est mal organisé, en particulier pour ce qui irait à l'enlèvement des blessés. La plupart d'entre eux ne sontrn levés que longtemps après la bataille, beaucoup le lendemain quelques-uns le surlendemain; de plus, malgré leur savoir < leur inaltérable dévouement, nos médecins militaires, trop pe*

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

loiiibreux, ne peuvent suffire en temps utile à leur pénible mission, iiLiiie au prix d'excessives fatigues. Il en résulte que beaucoup de amputations comptées comme primitives ne sont que des ampuiiious faites pendant la fièvre, de là celle élévation de la mortalité, juant aux armées étrangères, là où le médecin a la direction du -crvice médical, j'ai pu également constater par moi-même au >clileswig et à Melz, que la rapidité avec laquelle les blessés sont élevés, et s'il y a lieu opérés, laisse aux amputations appelées prinitives leur légitime acception.

3" Différence de la mortalité suivant les pays. — Je tiens à luimeur d'avoir introduit dans la science, par mon mémoire de 1 859, i statistique comparée des résultats obtenus dans divers pays, spét ialement dans les hôpitaux de Paris et dans ceux d'Angleterre, nriis aujourd'hui, pour des raisons que je- développerai plus loin, je hie crois pas qu'on puisse tirer de ce rapprochement et au même egré les conséquences que j'ai cru pouvoir en déduire lorsque je ne suis appuyé sur la différence de mortalité pour soulever la grave uestion de l'hygiène hospitalière. Quoi qu'il en soit, cette différence, ujourd'hui incontestable, est telle qu'elle constitue plus qu'un malleur, c'est une honte que nous devons nous efforcer d'etfacer par e persévérantes études et de sérieuses réformes. Cette différence, lous la constatons aussi bien dans notre chirurgie militaire que dans otre chirurgie civile hospitalière, du moins pour ce qui regarde 'aris. Ainsi, pour les amputations de la cuisse, là où l'armée nglaise et l'armée américaine ont perdu 6û opérés sur 100, nous n avons perdu 76 sur 100 en Italie, et91 ,8, près de 92 pour 100 n Crimée.

Dans les hôpitaux de Paris de 183G à 18G3, la mortalité moyenne, près les mêmes amputations, aété de 58,8 pour 100, 682 opérés, 97 morts.

Elle n'a été dans les hôpitaux anglais, compris dans le tableau, ue de 33,3 pour 100 (1570 opérés, 52'2 morts), et à l'hôpital du

assachusetls à Boston, de 1822 à 1860, de 22^8 pour 100 seulement (187 amputés, tiU morts). A quoi tiennent ces différences? 'est ce que je veux rapidement examiner.

A. Influence de la race. — Cette influence, difficile à démontrer tîienlifiquement, me paraît extrêmement probable, et ce que j'ai lu en parcourant les Etats et les hôpitaux de l'Europe m'a conlïiincu qu'il faut se mettre séiieusement en garde contre une dégénérescence physique de la race française. Une nation qui depuis rois quarts de siècle a vu périr sur d'innombrables champs de

OPÉIUTIONS GÉNÉRALES.

bataille plusieurs millions de ses plus robustes enfants; qui, grâcçt à la conscription, a pendant de longues années iniposé le célibat* militaire à la partie la meilleure, — partie au point de vue piiysiquei — de sa population, pour livrer librement la reproduction delà race à tous ceux qu'un vice de conformation, une mauvaise santé, des tubercules ou de la scrofule rendaient impropres au service mili-J taire, ne peut pas, après soixante-dix ans d'un pareil système, avoip conservé toute sa vigueur première. 11 faut tenir compte égaleraenli de l'influence du régime si différent de l'ouvrier anglais et de l'ou-î vrier parisien.

B. Influence de l'organisation du service médical. — Je ne puis insister sur ce point, me bornant à renvoyer à mes travaux su; l'hygiène hospitalière et sur la chirurgie militaire. Un service mé- . dical organisé par des administrateurs, et dans lequel le médecii ne peut même pas régler librement l'alimentation de ses malades ne saurait produire les mêmes effets qu'un service dirigé, commi il l'est partout ailleurs, par les médecins eux-mêmes.

C. Influence des milieux. — Si nous comparons pour un mèm pays la mortalité suivant les milieux où se trouvent les malades nous verrons que la mortalité est influencée par le chiffre auquel s monte la population de l'hôpital. Je me suis livré à cette recher che en prenant pour base le rapport de Bristowe et Holmes a' parlement d'Angleterre, et les statistiques antérieurement publiée deGuy'shospitalet de l'infirmerie royale de Glasgow. Je suis arriv ainsi aux résultats suivants, pour les amputations de cuisse pa cause pathologique.

Mortalité pour 100

Hôpitaux anglais n'excédant pas 100 malades. ... 6^0

— renfermant de 100 à 200 malades 20,2

— de 200 à dOO malades 24,0

— de ÙOO malades et au delà. . 35,9 Hôpitaux de Paris 1836-63 5i,2 ,

Je donnerai plus loin une interprétation de cette différence ; remarquable.

D. Influence de V alimentation des opérés. — Malgaignc avait déj signalé celte influence à propos de la différence dans la mortalit des blessés russes, allemands et français traités à Paris en ISi^i L'Angleterre a depuis accompli dans le régime diététique des opéré

AMPUTATIONS EN GÉNÉRAL

ne véritable révolution. Lorsqu'à monretour de Londres, en 1858, 1 dans mon mémoire de 1859, je signalai ces habitudes, alors si ilÏÏTcntes des nôtres, je fus accueilli par l'incrédulité générale.; iijourd'hui, Lien qu'on agisse encore un peu timidement sous ce. apport, le« idées se sont modifiées à ce point, que la plupart e mes collègues ont de très-bonne foi oublié que leur pratique e 1858 contrastait étrangement avec les habitudes généralement oçues en 1873.

E. Influence du pansement . — Celle-ci est considérable et domine hl irectement toutes les autres. A la pratique absurde des panselonls avec le cérat et la charpie, ou avec un cataplasme de farine .0 graine de lin, lequel après quelques heures répand une odeur ifLCte, on arrive peu à peu, en France, à substituer les panselonts humides avec de l'eau légèrement alcoolisée. Langenbeck par bains continus, Chassaignacparle pansement par occlusion, Mainiiieuve et J. Guérin par le pansement avec inspiration continue, Ipli. Guérin par le pansement à la ouate, ont tous obtenu des réillats qui paraissent supérieurs à leurs résultats ordinaires, bien iiu aucune statistique complète n'ait été publiée. Mais si les résulits sont identiques, que de contradictions dans les explications et ans les moyens employés! Chassaignac et Alph. Guérin, loin de re- DUter la présence du pus, prolongent son contact avec la plaie endant plusieurs jours et même pendant des semaines ; tandis que aisonneuve attribue ses succès à ce qu'il enlève le pus aussitôt Li'il apparaît, et si Alph. Guérin attribue les siens à celle circonance que la ouate arrête au passage les molécules fermenlescibles ji, d'après la théorie de Pasteur, voltigent dans l'air, il faudrait X moins démontrer que la plaie pour les besoins de la cicatrisa- Dns aspire l'air avec une telle force qu'elle lui fiiit traverser plu- ■eurs kilogrammes d'ouate. La véritable explication est celle-ci : mgenbeck, Chassaignac, Maisonneuvo, Alph. Guérin, ne faisant lie des pansements très- rares, ne touchant que très-rarement à la aie, cessent à leur insu de communiquer eux-mêmes à leurs 3érés l'infection purulente, et, quant à Lister, l'efficacité inconstable de son pansement tient à ce qu'il détruit sur place tout srme de contamination par l'emploi de l'acide phénique et surtout «r la mise en œuvre de minutieuses précautions contre la conta- |on. C'est ce que je vais montrer le plus rapidement possible, la Mure de cet ouvrage ne permettant pas de m'étendre sur ce point.

I Qu'il s'agisse d'amputés ou d'accouchées, d'infection purulente i de fièvre puerpérale, il est un fait incontestable, c'est que la orlalité dans la pratique civile, surtout dans la pratique des chi-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES. H

rurgiens des peliles villes et de la campagne, est hors de proportion avec ce qu'elle estàl'hôpilal. Or, ce que j'ai démontré par d' faits et des statistiques pour la fièvre puerpérale, le raisonnemenl et l'observation permettent de le démontrer pour l'infection purulente et l'érysipèle.

Comme la fièvre puerpérale chez une accouchée, l'infection pu-j rulente peut naître primitivement chez un amputé en dehors dd toute contamination. Si ces cas ne sont malheureusement pas très-s rares, ils le sont assez cependant pour qu'on puisse affirmer que» la mortalité de nos hôpitaux serait assez minime si elle sebornaitâ ces cas primitifs. Mais ce qui l'élève, ce qui la fait arriver à d'épou-j vantables proportions, c'est le grand nombre de cas communiqués.>

h' infection purulente est éminemvient contagieuse, et les prétendues épidémies voyageuses so7it dues simplemeyit à une contagior. qu'on laisse librement s'exercer. — Si donc, par une alimentatior aussi réparatrice que possible, par l'emploi des excitants tels quelc^ vin et les alcooliques, par la recherche de la réunion immédiate.' profonde, par des pansements rationnels, par une bonne hygiènehospitalière, on diminue la fréquence des cas primitifs, et si même temps on s'oppose énergiquement à la contagion, on vern; diminuer dans des proportions inespérées le nombre des décès pa. infection purulente. C'est par les éponges, par les mains du chii rurgien et de ses aides, par les explorations avec une sonde canne < lée ou ime sonde de femme, véritables réservoirs du contagium par l'usage de pinces à pansements dont les mors cannelés conser ; vent un amas de détritus que se communique l'infection purulente^ et si les divers pansements que j'ai cités plus haut ont donné dv bons résultats, c'est qu'ils entraînaient, avec la rareté oul'absen'Ci' des pansements, l'absence de contamination. Si la mortalité es moindre dans les petits hôpitaux, dans la pratique civile, c'est qu l'infection purulente limitée aux cas primitifs s'éteint plus facile ment sur place, l'hôpital ne renfermant qu'un seul amputé à 1 fois ; circonstance absolument différente dans les grands liôpitau des grandes villes. On conçoit après cela que la proportion de 1 mortalité ne permet pas de juger rigoureusement certaines ques tions d'hygiène hospitahère, qu'un hôpital construit et aménag; d'après les règles de l'hygiène donnera de tristes résultats cntri les mains d'un chirurgien qui, ne croyant pas à la contagion, n prendra contre elle aucune précaution et se bornera à maudire c génie épidémique qui a fait élection de domicile dans son service sans visiter le service de son voisin.

De môme pour l'érysipèle, des pansements humides et maintenu constamment humides par l'enveloppement complet de la parti

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ilaas un tissu imperméable, la précaution de ne pas faire saigner les bourgeons charnus au moment du pansement (ce qui arrive avec la charpie ou les pansements qu'on a laissé se dessécher) ; l'inlerdicliou du diachylon à la surface des plaies récentes, du cérat, des graisses, des cataplasmes de farine de lin, peuvent mettre à tel point à l'abri de l'érysipèle, que pendant trois années de séjour à l'hôpital Cochin je n'ai eu dans le service des hoinmes aucun cas il"' rysipèle, et, si j'ai été moins complètement heureux à Lari~ Jjuisière et à Beaujon, les cas développés à l'hôpital ont été extraorilinairement rares et jamais je n'ai songé à m' abstenir d'une opération par la crainte de voir survenir un érysipèle.

Quant à l'infection purulente, voici comment je m'en garantis. '. est à la suppuration des extrémités osseuses qu'est due surtout

FiG. 253.