IV. — Amputation de la jambe

La jambe est formée de deux os, dont le plus gros n'est recouvert, sur sa face inlerne, que par les téguments; les muscles, rares ;n avant et en dehors, olFrent en arriére une épaisseur très-conlidérable, particu'ièrement au mollet. Nous sommes donc plus îloignés ici que partout adleurs des conditions requises pour placer es os du moignon au centre des muscles ; et ce n'est qu'en irrière que ceux-ci, par exemple, peuvent être soumis à la triple acision.

On a coupé la jambe à peu près à toutes les hauteurs, Cepenant on distingue plus spécialement quatre points de section, avoir :

1° Le îietc d'élection, fixé par A. Paré, à cinq doigts ou environ irés du genou, afin que le mo'gnon, tourné en arrière quand le enou est plié sur la jambe de bois, ne soit pas exposé, par trop e longueur, à hturter les corps extérieurs;

2° Au-dessus du lieu d'élection; Delamotte, le premier, a fait la ection à deux pouces au-dessous du genou, et Larrey a été plus laut encore ;

3° Au-dessous du lieu d'élection et au bas de la jambe sus-tnal- ^olaire, afin de permettre à l'opéré l'usage d'une bottine mécaique qui laisse libres les mouvements du genou;

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

4" Enfin, tout à fait en bas, dans l'épaisseur même des malléoles^ Syme a substitué la section des os en ce point à la désarticulation tibio-tarsienne, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée. Le procédé extérieur étant d'ailleurs tout semblable, j'y reviendrai à l'occasion de cette désarticulation.

A. Amputation au lieu d'élection. — 0 a a appliqué la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux et la mélhoJe à lambeau unique. Pour la méthode à deux lamheaux, je n'ai rien à ajoutera ce que j'en ai dit dans la description générale; c'est donc uniquemenl des deux autres que nous avons à nous occuper.

]° Méthode circulaire ; procédé ordinaire. — Le malade couché, les jambes écartées, la jambe malade mamtenue dans l'extension par les aides, le chirurgien se place en dedans du membre, pratique l'incision circulaire des tégumenls selon les règles générales, dissèque la peau dans l'étendue couvenable et la retourne en forme de manchette; au niveau delà peau relève e, il divise d'un seul coup les muscles jusqu'aux os, revient aux muscles inlerosseux qui onl échappé, et les coupe, autour de chacun des deux os, place la compresse iendtie à trois chefs, et enfin passe à la section des os, ep traçant d'abord la voie de la scie sur le tibia,, sciant ensuite totale ment le péroné et finissant par le tibia mémo. i

Les artères à lier sont, de devant en arrière : \° \^tibmlc ante rieure, accolée au nerf et placée au-devant du ligament interosseux; 2° la tibiale postérieure; 3" la péroniére, toutes deux disposées en arrière entre le soléaire et la couche musculaire profonite; W quelquefois des rameaux des jumelles, et l'artère nulricière du tibia.

Revenons maintenant sur diverses" particularités de l'opération.

Un mot d'abord sur la position du membre. A. Paré voulait que la jambe fût un peu ployée pendant l'opération, puis étendue pour laii <^ mieux saillir les vaisseaux à lier. J'ai étudié 5 ce point de vue k artères d'un cadavre, après avoir amputé une jambe étendue c l'autre fléchie, et en variant ensuite la position du m<aiihre; je n .i pu saisir la moindre modification dans la saillie des artères, buii- Icmeau, à son tour, dans l'amputation au heu d'élection, flcchissa^^^ la ïambe pour un autre molif, afin de prolonger a peau, et bahatie ■ pensant aussi que les téguments coupés dans 1 extension ne recouvriraient pas aussi bien le moignon llechi proposait de pher ; jambe pour diviser la peau en avant, et de 1 étendre p jui athev.

le-

AMPUTATION DE LA JAMBE

la section en arrière. Ici l'erreur est beaucoup plus grave. Si l'on marque le lieu de la section à quatre doigts au-dessous de la rotule, >oit dans l'extension, soit dans la flexion à angle droit, on trouvera que la marque, dans l'extension, descend à plus d'un centimètre 'le la marque dans la flexion, ce qui s'explique par le relâchement des téguments dans le premier cas. L'extension, plus commode d'ailleurs, mérite donc dans tous les cas la préférence,

La position de l'opérateur, en dedans du membre, a été fixée uni- .| lement pour lui permettre de scier aisément les deux os à la fois.

FiG. 258.

Amjiutution circulaire. — Dissectiou de la maocbette.

l us en réalité il est tout à fait insignifiant de les scier ensemble '■parément, et le chirurgien est libre de se placer à sa guise. ' . 'Iques-uns tiennent à avoir toujours la main gauche du côté du ' nou pour aider à la dissection des téguments; je trouve quelque iriiage à me mettre en dehors, pour scier le péroné à part et un " u au-dessus du tibia.

La section des téguments est généralement circulaire ou en tra- ' 1^. iJaudi-ns, dans le but de laisser moins de peau à l'angle infé- I' ur de la plaie, faisait son incision ovale ou elliptique, en la prati-

OPÉKATIOiSS GÉNÉRALKS.

quant un doigt plus bas en avant qu'en arrière. Je n'admets pas l'idée; mais je regarde comme nécessaire d'abaisser l'incision en i avant, attendu que les téguments antérieurs, forcément coudés sur i les os, ont besoin de plus de longueur que les autres pour arriver r au centre du moignon.

Lti dissection des téguments a besoin aussi d'êire régularisée. En avant, où ils doivent seuls recouvrir la moitié de la plaie, il faul les disséquer sur une hauteur qui dépasse d'un centimètre au moins le demi-diamètre du membre; mais en arrière, où ils recouvrent des muscles fort épais, la dissection ne doit remonter qu'au point strictement nécessaire pour permettre le retroussement de la manchette en avant.

Cette dissection et ce retroussement ne sont pas toujours faciles.

Si la peau est trop dénudée, elle risque de tomber en gangrène; aussi je n'approuve pas les chirurgiens qui emploient à cet office le couteau qui a servi à fincision circulaire. Malgré le petit inconvé- • nient de changer d'instrument,-le bistouri est préférable, et pour la s écurité et même pour la célérité.

Chez un sujet dont le mollet était situé très-haut, Lisfranc, ne pou- vant relever la peau divisée au-dessous de cette brusque saillie, . prit le parti do diviser à la fois les muscles et les téguments en ar-rière par une incision longitudinale. Lenoir a érigé celle manœuvre en règle générale (lourles amputations sus-malléolaires ; seulement il fait son incision longitudinale en avant, sur la face interne du tibia, en longeant la crête de cet os.

Pour la section des muscles, il faut se souvenir qu'il n'y a, à vrai dire, des muscles superficiels qu'à la région postérieure. Le premier coup de couteau doit donc les diviser uniquement dans celte région, el fort au-dessous du point où la peau a été relevée en avant ; le second coup portant à la fois sur les muscles antérieurs, externeset postérieurs, doit les couper jusqu'aux os, à 1 centimètre environ au-dessous du point où l'on appliquera la scie. C'est à ce mènie niveau qu'il faut diviser les muscles interosseux ; mais cette division vaut bien qu'on s'y arrête un moment.

Après la section déjà faite, il ne reste enlre les os qu'une forte.i petite portion de muscles, que J.-L. Petit, et Boyer après lui, cou-i paient tout simplement en portant dans l'espace interosseux un bistouri ordinaire. C'est Lisfranc qui a imnginé de porter l'instrunient; tout autour de chaque os, en décrivant ainsi deux cercles qui setouchent; et comme il affectait de compléter l'incision sans quitterle couteau, de là le nom d'incision en huit de chiffre. 11 avait reprisi

AMPUTATION DE LA JAMBE

i cet effet le vieux couteau à deux tranchants, déjà condamné par . L. Petit; roici d'ailleurs la description du procédé. En suplosant le chirurgien placé en dedans, il porte le couteau la pointe n bas sur la face externe du péroné, puis sur sa face antérieure, mis sur l'espace inierosseux qu'il traverse d'avant en arrière;

FiG. 259.

AMPUTATION DE LA JAMBE

. Tibia. — p. Péroné. — A. Jambier antérieur. — B. Extenseur commun lics orteils. — C. Origine de l'extensenr propre. —D. Long péronier latéraL — E. Fléchisseur propre ilu gros orteil. — Fléchisseur comrar.n. — G. Jambier postérieur. — U. Soléaire'. — 1. Jumeau externe. — J. Jumeau interne. — d. Art. tibiale antérieure. — 2. Artère tibiale postérieure. — 3. Art. péroniéro.

oupe avec un tranchant sur le péroné, avec l'autre sur le tibia; élire le couteau pour le ramener sur la face interne du tibia ; uis sur sa face postérieure, puis dans l'espace interosseux qu'il raverse d'arrière en avant; puis le retire pour le porter sur la hce postérieure du péroné et sur sa face externe, au point où il a ommencé. C'est un petit tour de force fort disgracieux, fort inutile, t qui a en outre cet inconvénient que, tandis que la main et l'œil

dirigent l'un des tranchants, les chairs du côté opposé sont mâchées* et tailladées par l'autre tranchant qu'on ne dirige pas. Sédillot dit!; même avoir vu l'artère tibiale ant^jneure ouverte latéralement sur.i plusieurs points, en sorte que la ligature sur le bout du vaisseam n'arrêtait point l'hémorrhagie. Au total, il est à la fois plus simple et plus sûr de porter un bistouri dans l'espace interosseux, de' couper les muscles en avant sur la face externe du tibia, puis sur le face interne du péroné, et de répéter la même manœuvre en arrière^ Pour moi, qui coupe le péroné un peu p'us haut, je me contente d'une incision en avant sur la face externe du tibia et d'une autre sur la face postérieure.

Enfin, après cette section, le ligament interossenx ne saurai \ remonter sur l'os, et les fibres adhérentes aux os ne se rétracten. pas autant que les autres. Velpeau a justement conseillé, avant d'appliquer la scie, de détacher de chaque os le ligament inleros seux; mais cela ne suffit pas encore ; à mon avis, il faut en délachei les muscles par le procédé de B. Bell, en un mot appliquer à lii jambe, autant que le permet la disposition des muscles, la quan druple incision.

La section des os, quand on la fait perpendiculairement à leu axe, laisse saillir en avant un angle très-aigu formé par la crête dr tibia, et qui menace de perforer les téguments. J'ai d'^jà dit qu(, Hey l'attaquait avec des tenailles incisives ou la hme ; Assalini aven la scie. Sanson a fait remarquer qu'en portant obliquement la scii; sur la crête de l'os, à l'angle antérieur on en substituait un autrti presque aussi défavorable, résultant de l'obliquité du trait de scii^ surlaface interne du tibia, et il a heureusement corrigé cet inconi vénient en plaçant la scie obhquemenl sur la face interne et la diri géant vers le bord externe de l'os. Ajoutons toutefois que le péron« fait aussi fréquemment hors des chairs une saillie propre à retardela réunion; en conséquence, Roux le sciait plus haut que le libia idée que j'avais appliquée moi-même avant de savoir qu'il m'eù devancé.

Reste la ligature des vaisseaux. Quelques chirurgiens ont faii grand bruit de la rétraction de l'artère tibiale antérieure dans lek chairs, et de la difficulté de la saisir. Pour moi, je n'ai janiaii éprouvé de difficulté sérieuse, et tout ce qu'on a dit à cet égaro me paraît fort exagéré. ^ Voici, en somme, comment je pratique l'amputation de lajambe» Troccdé de V auteur. — ie me place de préférence en dehors du membre. Avec un couteau ordinaire, je fais l'incision des tégumenti

AMPUTATION DE LA JAMBE

elon les règles générales, en abaissant toutefois la section en avanl in travers de doigt plus qu'en arrière. Je change le couteau pour le )istouri; je dissèque et relève les téguments en avant jusqu'à la lauteur voulue ; en arrière, autant seulement qu'il le faut pour ;ompléter le relroussement en avant. Puis d'un coup de couteau je ioupe les muscles du mollet par une section horizontale ; au niveau

FiG. 260.

Procéilé à lambeau externe, 1»' temps.

e leur rétraction je divise d'un second coup jusqu'aux os les nuscles antérieurs, externes et postérieurs. Je reprends le bistouri kour couper les muscles interosscux sur la face externe et la face lostérieure du tibia; je les détache de l'os ainsi que le ligament titerosseux jusqu'au point où je veux couper le tibia, et passant ne compresse fendue ordinaire, j'applique la scie à la manière de anson. Enfin, reprenant le bistouri, je coupe les muscles autour

OPÉRATIONS GÉNÉRAI>ES

(lu péroné et je les décolle jusqu'à 1 cenlimèlre à peu près audessus de la section du libia; j'applique la compresse fendue, eljr; scie le second os à ce niveau.

Le bout du péroné devient ainsi entièrement caché et recouv( par les muscles, et nul autre procédé ne donne un moignon au.-régulier.

2° Méthode à lambeau unique. — Le lambeau peut être pris or t r.'icre, en dehors et en avant.

FiG. 261.

Procédé ù. lambeau externe, 2' Iciniis.

Lambeau postérieur. — On le taille généralement par Iranslixionj et alors si l'on se place en dedans du membre il faut s'assurer avec soin de la position du péroné et marquer avec les doigts de la maie; gauche le point d'entrée et le point de sortie du couteau ; autremenH

AMPUTATION DE LA JAMBE. 525

)n risquerait de le plonger entre les deux os. Quelques chirurgiens nême, pour mieux s'assurer contre ce péril, ont prescrit de se mettre ;n dehors du meml>re. Pour le reste, je n'ai rien à ajouter à ce qui i été dit des procédés de Verduin et de lley dans la description générale (p. 482).

Lambeau externe. — B. Bell avait proposé de le tailler par transixion, en plongeant le couteau en dehors de la crête du tibia et le aisan't sortir en arrière. Sédillot a ainsi régularisé ce procédé.

Le chirurgien, placé en dedans du membre, soulève de la main ;auche les téguments qui recouvrent le péroné et porte la pointe lu couteau sur la face antérieure de lajambe, à deax doigts environ tu-dessous de la tubérosité du tibia, à un grand travers de doigt en lehors de la crête du même os, pour que l'angle antérieur du lam- )eau n'y corresponde pas, et pour avoir plus de facilité à contourner e péroné. Le couteau est enfoncé obliquement en arrière et en laut vers le péroné, dont il doit raser la face externe, et va sortir i la face postérieure du membre, deux doigts plus haut qu'au point l'entrée. On taille alors directement en bas, en l'arrondissant, un ambeau de quatre doigts de hauteur, qui est aussitôt relevé par un Me; puis on divise circulairemenl la peau de la face interne, eu aisant déci ire au couteau une courbe à convexité inférieure, pour en îonserver davantage. L'aide attire cette peau vers le haut pour en aciliter la rétraction par la section des brides cellulaires, et l'opé- ■ateur coupe obliquement en haut et en dehors les muscles demeurés ntacls, pour leur donner la forme et la directio-n du lambeau contre equel ils s'appliquent. 11 est ordinairement nécessaire de séparer lussi quelques adhérences musculaires du péroné, afin de scier les )S plus haut. Enfin, arrivé à ce point, l'opérateur coupe circulai- 'ement les chairs internes et postérieures perpendiculairement à la )ase du lambeau; après quoi il* divise les muscles inlerosseux et scie les os à l'ordinaire.

Lambeau antérieur ; procédé de Teale. — Les os devant être >ciés à l'union du tiers moyen avec le tiers inférieur, c'est à partir 3e ce point qu'on mesure et qu'on pratique deux incisions longilulinales, l'une vis-à-vis le bord postérieur du péroné, l'autre sur le )orrt postérieur du tibia, en se bornant à diviser les téguments. Elles sont réunies en bas par une incision transversale, qui coupe tous les tissus jusqu'aux os. On dissèque le lambeau en rasanl les t)s et le ligament interosseux; on taille et l'on dissèque de même e petit lambeau postérieur; je renverrai d'ailleurs, pour les autres ^létail-, à coqui a été dit dans la description générale (p. 485).

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

B. Amputation au-dessus du lieu d'élection. - Au-àessus du li.,, d élection les conditions anatomiques changenl : de là le urorM/ suivant. i""^tuc

Procédé de Larrey. - J.a section des os ne doit pas dépa<^. , 1 , tuberosite du tibia, de peur de priver le ligament rotulien dp .es attaches, d'ouvrir la bourse synoviale placée deriière et même d entamer l'articulation. On s'assure donc à l'avance" du siège précis' de cette tubérosité; elle présente une surface triangulaire dont le sommet inférieur se confond avec la crête du tibia. 1 e li<rament ro tuhen s'insère à toute cette surface, mais on peut hardime^ntl'inci^. jusque près de sa base ; il suffit qu'il conserve une petite portion ses attaches.

On divise la peau à l'ordinaire, en en conservant le plus possible Si la section des os doit se faire très-haut, la peau étant relevée^

FiG. 262.

Amputation sus-inalléolairo.

on fait une incision longitudinale sur le péroné ; on dissèque dd côté et d'autre les muscles qui s'y attachent; en le faisant mou-i voir, on reconnaît son articulation qui se com|iosc de surfaces planes et faciles à séparer, et l'on désarlicule. L'opération se rapprochei alors de l'amputation du bras ou de la cuisse, le tibia demeuranli seul; on incise les chairs et on scie l'os. A celte hauteur, il n'exista

AMPUTATION DE LA JAMBE

lins d'angle osseux, et la scie doit agir perpendiculairement à l'axe lu membre.

Si la dissection de la peau n'a pas mis à nu l'articulation du pé- •oné, on se contente de le scier. Enfin, si l'os se trouvait atfecté ilus haut encore, on pourrait le scier obliquement en haut et en u i ière, en conservant en avant l'attache du ligament rotulien.

A eeite hauteur, la seule grosse artère à lier est l'artère poplitée, {ui ne se divise qu'un peu plus bas,

I'-. Amputation sus-malléolaire. — L'amputation sus-malléolaire i. iit se faire par les mêmes procédés que celle de la jambe à sa intie moyenne ou au lieu d'élection; toutefois la forme du membre I ( e niveau, l'absence de masse charnue en arrière où il n'existe jii re que des tendons, ont fait modifier quelque peu les procédés.

\° Méthode circulaire. — La jambe augmentant rapidement de olume au-dessus des malléoles, le relèvement de la manchette ilii- étroite à sa partie inférieure qu'à sa base devient difficile, lûir a conseillé, après avoir pratiqué l'incision circulaire, de tomber sur elle une incision verticale longue de 4 à 5 centii es, placée à peu près dans l'axe de la crête tibiale. On dissèque

ii; manchette en avant et sur les côtés, mais non en arrière ; IIS on sectionne les parties molles jusqu'aux os, non pas circu- •nmcni, mais en suivant la ligne oblique formée par la partie Hiérente de la manchette. Cette forme de l'incision est commandée

FiG. 2G3.

Amputation sns-malléolairo. — Lambeau postérieur.

OPÉRATIONS GÉNÉIULES.

pur la rélraclion du lendoa d'Achille, plus considérable que ce! des muscles de la région antéro-externe.

2° Méthode à lambeau. — Ce lambeau est taillé aux dépens di-J la partie postérieure; on le prolonge en bas jusqu'au-dessus di calcauéum, après l'avoir relevé. On fait en avant une incision légèrement convexe en bas (fi^. 263).

3" Méthode elliptique. — F. Guyon conseille une incision ellip tique concave en bas sur la partie antérieure el descenlant < arrière jus(|u'au talon. Dans ce lambeau taillé surtout aux dépen des parties molles postéro -internes se trouve compris le tendo:. d'Achille, qu'on détache avec une rugine de ses insertions au calca; néum. On relève le lambeau, on coupe par translixion les muscles dii la région antérieure et on scie les os comme à l'ordinaire (fig. 2ft4)

Appréciation. — L'amputation de la jambe est une des plus meui i trières : j'ai dit que dans les hôpitaux de Paris la mortalité géuîrali a été de 55 pour 100 des opérés ; les amputations pathologiques C' enlevant la moitié, les amputations traumatiques allant à près dé' deux tiers, 63 pour iOO. C'est à peine si en Crimée la proportio'

a été plus défavorable; d'après les chiffres de Chenu, 1123 amt putations de jambe ont donné 768 morts, 68 pour 100.

Il est vrai que la grande majorité de toutes ces amputations oni été faites au lieu d'élection, et celles qui sont faites plus bas som généralement réputées moins périlleuses. Du moins faut-il cla')Iir cet égard une réserve pour les amputaiiens traumatiques : en Cri-'

AMPUTATION DE LA JAMBE

liée, Salleron a trouvé celles de la partie inférieure aussi graves |iie les autres, et le fait paraît confirmé par les chiffres plus nomi^ireux de Clienu. Nous retrouverons une différence analogue entre es désarticulations pathologiques ou traumatiques portant sur une lartie ou sur la totalité du pied.

Quant aux amputations pathologiques, la supériorité de celles qui e font au dessous du lieu d'élection paraît mieux établie ; je crains eulement qu'on ne cherche à l'exagérer. Dès ISUO, Arnal et lartin avaient dressé un tableau de 97 amputations sus-malléoaires, pratiquées à Paris et ailleurs, sur lesquelles il n'y avait que

0 morts; tout ce que j'en veux dire, c'est que les chiffres relatifs Paris avaient été trop complaisammenl admis et ne méritent au-

une confiance. Debout, ayant fait appel aux souvenirs de plusieurs hirurgitns des hôpitaux de Paris, est arrivé à un chiffre de 131 opéalÀons avec 16 morts, moins d'un huitième; mais aux premières întatives que j'ai faites pour vérifier quelques-uns de ces chiffres, B les ai trouvés complètement démentis. Cependant, je le répéle. 3 crois volontiers que les amputations pathologiques sont moins raves à la partie inférieure de la jambe qu'à la partie supérieure, t ici revient la statistique de Teale, qui, sur 28 amputations, dont ne seule traumatique, et sur des sujets qui pour la plupart avaient assé viïjgt ans, n'a perdu qu'un seul opéré. Si vous ajoutez que l'amputation sus-malléolaire conserve aux Dérés, grâce auxbottinesmécaniques, le libre mouvement du genou li est sacrifié par l'amputation au lieu d'élection, vous vous demanîrez comment la première n'a pas depuis longtemps dans nos hôlaux supplanté la seconde. C'est précisément parce qu'elle néceste l'emploi de ces bottines, qui sont hors de la portée des ouvriers ir leur cherté et leur fragilité, et qui par leur poids même ne intpas d'une petite incommodité. J'ai vu bon nombre de ces appa- :ils rapportés à l'administration des hôpitaux par des amputés qui îmandaient à les échanger contre un simple pilon. Mais avec le Ion la longueur conservée à la jambe l'expose à chaque instant à :;s chocs pénibles et qui finissent par devenir insupportables. . Paré parle déjà du capitaine Leclerc, qui réclama pour cette seule Luse 1 amputation au lieu d'élection; Gimelle a cité à l'Académie,

1 IS^il, vingt-deux invalides qui avaient pris le même parti que le ipitaine Leclerc. En présence de pareils faits, lorsque j'ai à couper ne jambe, je ne manque jamais d'exposer au malade les avantages

les^ inconvénients des deux amputations, en lui abandonnant le koix à lui-même.

■ N'y aurait-il pas cependant une opération mixte qui réunirait les antagcs des deux autres ? 11 n'est pas nécessaire pour l'emploi de MALGAiCNE. — Mftn. oHn. 8" 6dit. I. — 30

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

la bottine que la jambe soit amputée si bas. A. Bérai'd fixait le poini de seclion à 4*ceiitimètres environ au-dessus de la base des malléoles ; Lenoir, à trois travers de doigt environ au-dessus de leui sommet; mais déjà B. Bell reprochait aux moignons aussi allongi' de descendre jusqu'au fond de la bottine. Teale ampute à l'uniori du tiers moyen avec le tiers inférieur ; Hey remontait jusqu'au miliei de la jambe. 11 y a évidemment une partie de la question qui regardt les mécaniciens : or, Wilson (d'Edimbourg) préférait pour l'application de la bottine un moignon de 22 centimètres et demi, c'està-dire un peu plus court que celui de Teale, et Mann (de Bradford) trouvaille moignon de Hey tout à fait satisfaisant. Les chose! étant ainsi, le lieu d'élection de Hey permettrait à la fois de siservir et de la bottine et de la jairbe de bois sans grand inconvé nient, et peut-être dès lors mériterait-il la préférence.

Quant au procédé à suivre, jusqu'à présent j'ai donné la prélij rence à la méthode circulaire. Mais les succès de Teale, fussent i ils un peu entlés par le hasard^, demandent une attention sérieuse | etje me propose d'essayer son procédé, en réduisant, bien entendu ses lambeaux à de justes proportions.

Il reste à dire un mot du procédé de Larrey pour l'amputatioi au-dessus du lieu d'élection ordinaire. C'est une i-essource précieus . quand les autres ne sont pas applicables, et qui nous sauve de 1 désarticulation du genou ou de l'amputation de la cuisse ; toutes le objections tombent devant un tel résultat. Seulement, on fera hier autant que possible, d'éviter la désarticulation du péroné ; ouli qu'on déiruit ainsi l'insertion du biceps et du ligament externe d • l'articulation fémoro-tibiale, on risque aussi de permettre l'entr, de l'air dans cette vaste articulation. Sur quarante sujets, Lenoir i trouvé quatre fois une large communication entre les deux syn( viales, et vingt autres fois la synoviale du genou envoyait jusqu sur la tête du péroné un- diverticulum qu'Userait bien difficile de r pas intéresser.