AMPUTATION DANS LES COXDVLLS

Procédé de Syme.

Procédé de Cnrden.

Amputation dans l'épaisseur des condyles. — L'amputation dami la aiaphyse fémorale ne permet pas au membre de prendre un pom (l'appui sur le moisrnon, et il faut que le cuissart porte sur la lubé' rosité sciatique, en'^sort.' que l'articulation coxo-fémorale est perdu pour le malade, et qu'il ne marche qu'en mouvant le l^«-^^m. J m'étais donc demandé si, dans certains cas où une maladie fl genou ne permettrait pas de recourir à la désarticulation femoro libiale on n'obtiendrait pas un résultat pareil en coupant la cuis*

AMPUTATION DE LA CUISSE

le [iliis prés possible des condyles, et recouvrant les surfaces osseuses par un large lambeau antérieur.

Syme a adopté cette idée, mais il préfère un autre procédé.

Procédé de Syme. — Après avoir appliqué un tourniquet sur 'artère au point où elle pénètre dans l'espace poplité, il fait une ncision semi-lunaire en avant, longeant le bord inférieur de la roule ; traverse alors d'un côté à Tautre les chairs de la partie )oslérieure du membre, pour tailler un lambeau très-long et issez épais dans les muscles du mollet ; après quoi il porte la icie dans les condyles , de manière à enlever toute la surface irliculaire malade. Cette opération lui a parfaitement réussi; et il jense qu'elle offre moins de danger que l'amputation de cuisse )rdinaire.

Un point important dans ce procédé est de tailler très-long le ambeuu postérieur ; il faut, selon Syme, qu'il comprenne toute la ongueur des muscles gastro-cnémiens.

[Syme ne paraît pas avoir été très-satisfait de ce procédé, car, în 1865 et 1866, il employa trois (ois le procédé suivant :

' Procédé de Carden. — Carden de Worcester a proposé de tailler e lambeau aux dépens de la peau du genou. Il décrit ainsi son pro- ;édé : L'opérateur, placé à droite du membre, le saisit entre le )ouce et l'indicateur gauches au point où se formera la base du ambeau; il introduit à ce niveau la pointe du couteau et taille de lehors en dedans un lambeau arrondi dont le sommet descend auîessous de la rotule ; puis, au niveau de la base du lambeau, il

raverse tout le memlDre avec le couteau dont le tranchant est lirigé en bas et coupe transversalement tout ce qui est en arrière ie l'os. Le lambeau antérieur, formé seulement par la peau, :'omprend pas la rotule.

Procédé de Grittï. — Au lieu d'enlever la rotule, Grilti de tfilan la laisse dans le lambeau, scie les condyles du fémur, résèque a face articulaire de la rotule et applique ks os sur la surface avivée du fémur, comme le fait Pirogoff pour l'amputation tibio- ;arsienne. La rotule ne peut être mise en rapport avec le fémur qu'après la section du tendon du triceps faite dans la plaie.

Appréciation. — L'amputation de la cuisse est la plus grave de ouïes, ainsi que le montre le tableau stalistique que j'ai donné plus laut, comparé au chiffre de la mortalité que j'ai donné pour les ïutrcs opérations, et pour les mômes hôpitaux. Sa gravité augmente avec la hauteur à laquelle se pratique l'amputation.

OPÉRATIONS GÉNÉRALKS.

Le danger de la propagation de l'inflammation par le canal médullaire a, dans ces dernières années, engagé les chirurgiens à sectionner l'os au niveau des condyles de manière à ne pas ouvrir li canal diaphysaire. Les opérations de Griiti ■ t de Carden, à peu près, sinon tout à fait inconnues en France, ont été depuis huit on

FiG. 208.

Procédé do Gritti : ouverture de l'artieulalion et dissection du lambeau rotulieu.

dix ans pratiquées assez souvent en Angleterre, en Allemagne el en Russie; mais les cas sont encore trop peu nombreux pour qu'on puisse porter sur ces opéi alions un jugement déllnilif. Tout d'abord. Je sois peu partisan de l'opération do Gritti; la conservation de la rotule me paraît être une complication inutile qui ne remplit pas le but qu'on se propose. On veut permettre au malade de prendre : point d'appui sur l'extrémité du moignon; or, ce n'est pas sur la ■ rotule, mais sur la tubérosité du tibia qu'on s'appuie dans la station à genou. La rotule, même quand on peut l'amènera se souder pcr-

AMPUTATION DE LA CUISSE

• iiiliculairement à l'axe fin fômur, esl peu faite pour supporter poids du corps, et l'existence de la bourse prérolulienne expose '■s hygromas, à des inflammations, qui ODt été plusieurs fois -orvés.

I.e lambeau mince, formé uniquement par la peau dans le profil' de Carden, est exposé à se mortifier en tout ou en partie, aussi ;i i ai-je plus disposé à revenir au lambeau postérieur, ne comprelaiit qu'une partie de l'épaisseur des muscles du mollet, et à scier le ' iiuir avec une scie à lame étroite, de manière à pouvoir suivre la ace articulaire des condylcs et à ne retraucber que la partie luverte de cartilage, afin de laisser à l'extrémité du fémur une isseur notable et une forme arrondie. Sur 17 cas d'amputation liritti relevés par Scbmiedt, il y eut 8 morts; tandis que suiimputations au travers les condyles rassemblés par le même au- , il n'y en eut que 2. iMalgré leur insuffisance, ces cbifTres •iii cependant une certaine importance.

ARTICLE IV

DES DéSARTICULATIONS EN GÉNÉRAL.

Leur histoire est assez bizarre. Employées par les anciens, et, lus lard par les chirurgiens du wi*^ siècle, tombées ensuite presque 1 oubli, elles reprennent au xvili' siècle une sorte de vogue qui est accrue jusqu'à nos jours; si bien que, dans certains cas, au ed par exemple, elles ont été préférées, contre toute raison, aux tiputations dans la continuité, ■i^ndis qu'ailleurs, au coude et 1 genou, elles ont encore à lutter contre des répugnances mal istifiées.

On les a pratiquées par toutes les métliodes usitées pour les npulations dans la continuité ; et nous n'aurons à ajouter ici que rt peu de détails à la description générale déjà donnée (p. /|7()

suiv.).

i'' Méthode drmlaire. — Comme la plupart des articulations ne mt guère recouvertes que par des tendons et par la peau, afin de ^couvrir convenablement le moignon, il faut faire l'incision des gumonls à une dislance de la jointure qui dépasse plus ou moins

demi-diamètre du membre, et les dissé(|uer et les relever comme le manchette. Lorsqu'il y a au-dessous une couche épaisse de Il^Jes, on peut à volonté les couper obliquement à la manière

338 OPÉllATIONS GÉNÉRALES,

d'Alanson, ou leur appliquer la double incision de Desault portant r successivement sur les fibres superficielles et les fibres profondes. .

2° Méthode à deux lambeaux. — On peut faire les lambeaux â l'avance avant d'attaquer l'article ; mais le plus souvent on taille un premier lambeau pour mettre l'articulation à nu, on détruit celle-ci, et l'on termine en taillant l'autre lambeau,

3" Méthode ovalaire. — C'est ici surtout, à raison de la largeur des surfaces osseuses, que l'incision en V offre de graves inconvénients; j ou bien, si le sommet du V remonte au-dessus de l'article, en pro- I duisant une perte des téguments fâcheuses; ou bien, s'il s'arrête au niveau de l'article, en gênant la marche du couteau pour désarticuler. 'Je l'ai donc remplacée par l'incision en raquette, selon la règle suivante : mettre l'articulation à nu par une incision longitudinale qui la . dépasse de 12 millimètres au moins en dessus, et de 3 centimètres en dessous; les deux branches du V venant tomber sur la partie in- •: férieure de cette incision, il reste à la partie supérieure comme i deux petits lambeaux qui n'empêchent pas la réunion linéaire et i qui recouvrent parfaitement les saillies osseuses laissées par la t dé ^articulation.

lx° Méthode à lambeau unique. — Le lambeau arrondi est généralement préféré. Lorsqu'il y a des muscles épais, on le taille par transfixion, de manière à mettre l'articulation à découvert; autrement on commence par désarticuler, et l'on termine par la formation du lambeau.

En général, il est préférable d'avoir un lambeau supérieur qui retombe sur la plaie par son propre poids ; mais cette indication doit le céder à deux autres, qui sont : 1° d'éloigner la cicatrice de? points où le moignon aura à subir quelque pression; 2' de matelasser le moignon avec le lambeau le plus épais possible. C'esl pourquoi, au pied et à la main par exemple, le lambeau doit être taillé de préférence à la face inférieure.

Comme il y a ici de larges surfaces osseuses à recouvrir, il faut donner au lambeau une longueur plus grande que pour les ampiilations de la continuité. Au pied et à la main, une autre considération milice encore pour que sa longueur soit accrue ; c'esl qu'en se repliant sur lui-même, il ajoute à la longueur, et conséquem-. ment à l'utilité du moignon.

De là aussi la nécessité de ne pas couper les téguments de l'autre^ côté juste à la base du lamlicau, mais de réserver toujours un petit " lambeau supplémentaire. Quand le grand lambeau a été pratiqué 1>

AMPUTATION DE LA CUISSE

(M'oinier, l'autre est taillé carrément par une incision semi-circuaire on travers; quand on ne doit tailler le grand lambeau qu'en lernier, on peut donaer à la première incision une convexité infé- .11 are, d'où résulte un petit lambeau arrondi.

Je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit de la méthode ellipique.

3Iais quelle que soit la méthode qu'on emploie^ Lisfranc a ajouté leux règles qui ne manquent pas d'importance.

1° On peut utiliser, pour recouvrir les os, des tissus engorgés, ardacés même, pourvu que l'engorgement ne soit pas de nature naligne; l'inflammation suppurative les ramènera à l'état normal.

J. Roux pense même que les tissus ainsi engorgés résistent mieux [ue les tissus sains aux fusées purulentes et à la phlébite.

2° On peut même opérer, lorsqu'il n'y a pas de téguments sufisantspour recouvrir les os; la cicatrice s'établit sur les surfaces irticulaires.

Cette règle s'applique assez bien à de très-petites amputations, ;omme celle des phalanges, par exemple ; mais il faut s'en méfie? )eaucoup pour les autres. Lisfranc ne portait pas ses regards aulelà de la guérison. Pour nous qui regardons plus loin, c'est peu le chose d'obtenir une cicatrice complète, si cette cicatrice, dououreuse aux moindres pressions, doit devenir pour l'opéré une lource continuelle de souffrances, et même faire obstacle aux foncions du membre ; et c'est surtout cette considération qui nous dirigera dans l'appréciation des procédés.

Tout ce qui précède ne se rapporte d'ailleurs qu'aux incisions îxtérieures ; il y a un temps de l'opération indépendant de toutes es méthodes, et qui consiste dans la destruction des ligaments arti- ;ulaires. Pour tomber juste sur ces ligaments, il faut d'abord que 'articulation soit reconnue; il le faut même avant les incisions îxtérieures pour que celles-ci soient pratiquées a la distance lécessaire. Nous allons donc exposer successivement les règles générales pour reconnaître l'articulation, et les procédés pour la létruire. .

1» Pour reconnaître V articulation. — Lisfranc avait multiplié à :et égard les indications au delà de l'utile et du possible. Ainsi, il 'oulait qu'on fît saillir à la vue et au toucher les tendons qui s'inlèrent près de l'article ; il attachait une grande importance aux ►lis cutanés voisins, et une importance plus grande encore à un sysième de lignes tirées d'un point à un autre, sous des angles exacement calculés. Ces ressources peuvent être utiles dans certains as particuliers, mais ne sauraient fournir des règles générales.

[OPÉRATIO]NS GÉNÉRALES.

« Ce qui importe avant tout, c'est que le chirurgien ait tellement

présente à l'esprit la disposition de l'articulation, qu'il puisse, di mémoire, en tracer un dessin exact. De cette manière, un seul poim reconnu lui suffira pour reconnaître les autres. Il faut aussi qu'il ^ sache la direction des ligaments, pour les attaquer plus sûrement: leur longueur, pour les couper entre leurs attaches ; leur largeur, pour les diviser complètement.

Maintenant les règles pour reconnaître l'articulation peuvent se réduire aux trois suivantes :

1° S'assurer de la position des saillies osseuses, placées pour:, l'ordinaire aux extrémités du grand diamètre de l'article, en avant , ou en arrière d'une dépression qui marque l'inteiligne articulnire. On les cherche naturellement du côté où elles proéminent le pluv et l'on imprime au membre la position qui les met le mieux en n lief. Si elles sont peu prononcées, on écarte, par des pressions plu.ou moins énergiques, les parties molles, la graisse ou l'œdème qui les masquent; un excellent procédé consiste à les chercher en par- . ^nt d'un point connu, par exemple en longeant avec le doigt la yaphyse de l'os qui les porte jusqu'à son extrémité.

2° Quand on croit les avoir trouvées, il est prudent de s'en as-f surer en imprimant des mouvements à la jointure.

3° Lorsque l'engorgement est tel que les saillies échappent au: toucher, et que les mouvements articulaires demeurent obscurs, oni peut s'aider des saillies éloignées ou de toutes autres notions analomiques, pour estimer approximativement la position de l'article, , et Ton procède à l'incision de la peau, qui permettra bien mieux j de le reconnaître. Seulement alors, un précepte capital est de faire cette incision à une plus grande distance de l'interligne présumé. . qu'on ne l'eût faite de l'interligne nettementreconau. Trop de peau t est à peine un inconvénient ; trop peu de peau est un inconvénien! grave, sans compter le danger d'aller attaquer une articulation supérieure.

2° Pour détruire V articulation. — Toutes les articulations n"o < frent pas les mêmes difficultés. Quelques-unes sont si lâches o" offrent des surfaces articulaires si régulière, que le couteau peut y | entrer à plein tranchant; d'autres, comme le ginglymes, exigent c général que leurs ligaments latéraux soient divisés ; enfin, danslt.'^ artlirodies très-serrées et à engrenages multipliés, on ne peut pénétrer à pleine lame qu'api'ès avoir divisé à la fois les ligaments antérieurs, latéraux, et même postérieurs.

Cette entrée à pleine lame, qui fait briller la dextérité de l'opérateur, n'a pas d'ailleurs d'autre avantage. Les os ne sont retenu^