AMPUTATION DES CINQ ORTEILS

Tracé de l'iQcision dorsale.

I V . — Désarticulation d' un ou de plusieurs os métatarsiens .

On peut désarticuler un seul des os métatarsiens, soit le premier, soit le cinquième, soit un des intermédiaires. Quelquefois on en a désarticulé à la fois deux et même davantage ; nous dirons quelques mots sur chacune de ces opérations, avant de passer à l'appréciation générale.

1° Désarticulation du premier métatarsien. — Celui-ci, extrêmement renflé à ses deux extrémités, offre à son extrémité postérieure une surface articulaire très-étendue de haut en has, légèremeni concave, et articulée uniquement avec le grand cunéiforme. Celte articulation est maintenue par quatre ligaments, un interne, un

DÉSARTICULATION DES MÉTATARSIENS.

dorsal, un plantaire, et un interosseux entre les deux métatarsiens. Quant aux données pour les découvrir, nous renverrons à l'article de désarticulation complète du métatarse.

Lisfranc mettait l'os à nu en taillant par transfixion un lambeau interne, qui plaçait une partie de la cicatrice à la face plantaire. Langenbeck appliquait l'incision ovalaire pure qui ne laisse qu'une cicatrice dorsale ; mais son procédé enlevait trop de téguments au sommet du V ; c'est pourquoi je lui ai substitué l'incision en raquette.

Incision en raquette. Procédé de l'auteur. — Si l'on opère surk' pied droit, le chirurgien, après avoir reconnu l'articulation, y place l'extrémité du doigt indicateur gauche : les autres doigts de lamême main, le pouce excepté, servent à soutenir la plante du pied. On pratique à la face dorsale une incision qui, commençant à 1 5 millimètres en arrière de l'article, se prolonge en avant suivant l'axe do l'os jusque vers l'union de ses trois quarts postérieurs avec son quart antérieur. De l'extrémité de cette incision, on en fait partir une autre qui se dirige obliquement de dedans en dehors jusqu'à la commissure des deux premiers orteils, contourne la base de la

l'ic. 292

Désarticulation du [iremicr métutarsion.

première phalange en suivant la rainure de la face plantaire, et remonte sur le côté interne de la phalange et du métatarsien pour rejoindre son point de départ.

On divise ensuite successivement, dans toute l'étendue de l'incision, les tendons extenseurs du gros orteil, les fibres du muscle inlerosseux dorsal ; on dissèque la peau de la plante du pied, en

582 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. H

ayant soin de laisser adhérer à l'arliculalion phalangienne les os sésamoïdes, et de mettre à nu tout le côté inlerne de l'os.

Arrivé à ce temps de l'opération, le diirurgien cherche de nouveau l'article, divise le ligament interne, en tenant la pointe de l'instrument perpendiculaire à l'horizon, et le tranchant un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pour suivre la direction de l'interligne articulaire. Il passe ensuite à la section du ligament supérieur, sans pénétrer dans l'article, puis à celle du ligament interrosseux. Pour celui-ci, il suffit de porter la pointe du bistouri de haut en bas et d'avant en arrière entre les deux métatarsiens, en attirant d'ailleurs le premier dans l'adduction et la rotation en dedans. Il ne reste plus alors que quelques fibres à diviser à la face plantaire pour compléter la désarticulation.

Scouletten préfère, pour diviser le ligament interosseux, enfoncer obliquement le couleau, le tranchant en haut, la pointe en bas et en arrière, dans l'espace inlerosseux; puis, dès que la pointe a pénétré jusqu'à la couche plantaire, relever la lame perpendiculairement. C'est une imitation du coup de maître de Lisfranc dans la désarticulation tarso-mélalarsienne, excellent pour détacher le second métatarsien du premier cunéiforme, dangereux ici précisément parce que ses attaches doivent être respectées. Du reste, je répèle que l'on n'en a pas besoin.

'i° Désarticulation de Vun des quatre derniers métatarsiens. — \.v cinquième métatarsien peut être enlevé par le même procédé c)i;e le premier, et avec une facilité d'autant plus grande qu'il est à la fois plus mince dans sa diapliyse et moins renflé à ses deux extrémités.

Pour chacun des autres, c'est encore l'incision en raquette qui convient le mieux ; seulement, après la section des ligaments dorsaux, on aura à diviser à droite et à gauche les ligaments inlcrosseux.

3° Désarticulation de plusieurs métatarsiens à la fois. — Béclard, ayant à enlever les deux premier os du métatarsien, a usé du procédé suivant :

Procédé de Béclard. — Il commença sur le deuxième espace interosseux, à 2 centimètres au devant de l'articulation, une incision qu'il prolongea en droite ligne jusqu'à la deuxième commissure, passa sous les deux orteils dans la rainure digito-planlaire, et revint obliquement rejoindre son point de départ. C'était une véritable incision ovalaire.

DÉSARTICULATION DES MÉTATAHSIENS.

Puis, du sommet de Tangle de celte incision, il en fit partir deux autres, l'une dirigée en dedans et en arrière, l'autre inclinée en arrière et en dehors, circonscrivant un petit lambeau à base postérieure. II disséqua les téguments de tout côté, isola et désarticula * les os à l'ordinaire ; l'altération du premier cunéiforme l'obligea d'en couper la portion saillante avec le couteau. Après quoi, rabattant les lambeaux, il réunit la plaie presquecomme une phie simple ovalaire.

Mirault, en décrivant ce pi'océdé, place le sommet du V sur le premier espace interosseux, et à 13 millimètres en avant des surfaces articulaires.

On agirait de même pour enlever à la fois le quatrième et le cinquième métatarsien.

Appréciation. — La désarticulation d'un seul métatarsien pour cause pathologique paraît assez peu grave ; mais les occasions de la pratiquer sont rares, et nous manquons d'éléments pour établir même approximativement le rapport de la mortalité. Pareille remarque s'applique aux désarticulations de plusieurs de ces os. Probablement les amputations traumatiques sont plus meurtrières, à en juger du moins par les autres amputations partielles du pied.

Quant àleur influence sur les fonctions du pied, j'ai dit qu'après l'amputation du premier métatarsien dans la continuité, Blandin semble avoir vu le pied s'incliner en dedans; la même inclinaison devrait s'obs erver naturellement après la désarticulation. Legouest dit l'avoir vue très-prononcée, après avoir enlevé le second métatarsien avec le premier; le renversement du pied en dedans s'accompagnait de l'élévation de son bord externe, et de l'inclinaison de la pointe en dehors; le pied n'appuyait presque que sur la base du lambeau et sur la tête du troisième métatarsien, les autres touchant à peine le sol ; et la marche se rapprochait de celle des sujets cagneux.

Chose remarquable, des phénomènes analogues suivent l'ablation des métatarsiens externes Quand le cinquième seul a clé enlevé, le pied garde encore assez bien sa rectitude; mais si le quatrième a été emporté en même temps, on voit, à mesure que la cicatrice s'organise, les autres métatarsiens s'incliner en dehors, en sorte que le premier forme un angle saillant en dedans avec l'os cunéiforme. Quand ensuite le sujet marche, il appuie en grande partie sur le bord interne du métatarse, et force encore l'inclinaison; Legouest a vu ainsi se produire une scmi-luxalion de l'extrémité postérieure du premier métatarsien.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

L'ablation d'un des mélalarsiens du milieu ne paraît pas gêner notablement la marche. Lisfranc dit avoir enlevé le second, le troisième, le quatrième, isolément; et les malades, dit-il, ont marche avec autant de facilité que s ils n' avaient fas été opérés. Ouvrard a désarticulé ensemble le troisième et le quatrième ; il eût fallu savoir comment s'exécutait la marche.

On en a enlevé davantage. Lisfranc dit avoir vu Béclard désarticuler les trois derniers, et le sujet marcher assez facilement. Deux fois il a imité Béclard; mais il se contente d'ajouter que ces opémtions ont été heureuses. Enfin, en Angleterre, A. Key a emporté, dit-on, avec succès, les quatre derniers orteils, le cuboïde, et les deux derniers cunéiformes. Salleron n'en a pas tant fait; il n'a enlevi' que les quatre derniers métatarsiens. Mttis après la guérison, /< "premier métatarsien et le gros orteil formaient une longue flécltr sur laquelle le blessé ne pouvait appuyer sans ressentir de vives douleurs ; et probablement cette flèche a dû plus tard se dévier en dehors, gêner considérablement la marche, et même exiger une opération complémentaire. Aussi, ajoute l'habile chirurgien, fptt,amputation, suivie de guérison, devra servir cl' exemple pour ne i"i> être recommencée.

y. — Ampntation tarso-métatarsienne.

Anatomie. Cette articulation a une direction oblique telle, que -son côté interne est de 2 centimètres plus antérieur que son côir

Fie. 293.

Aniputalion t«rso-ni6lnlarsiennc (Li-sIViuic).

c.xterna. Pour découvrir ce côlé externe, l'indicateur n'a qu'à longer d' *ant en arrière le bord du cinquième métatarsien jusqu'à

AMPUTATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

tubérosilé; celle-ci est située immédiatement au devant d'un"enfoncementqai répond à l'arliculalion. De même pour l'autre côté, en longeant avec l'indicateur, d'avant en arrière, le côté interne et inférieur du premier métatarsien, on sent d'abord une tubérosité, puis un enfoncement, et enfin une seconde saillie : l'article est entre ces deux éminences.

FiG. 29^.

Amputation médio-tarsienne (Cliojr>ait).

Ces deux saillies sont quelquefois ou très-effacées, ou masquées par l'engorgement. On peut alors recourir à ces deux moyens :

FiG. 295.

Amputation souB-asti'ngalienne.

1° En suivant avec le doigt le bord interne du pied, d'arrière en avant, on trouve, à 3 centimètres en avant de la malléole, la saillie du scaphoïde : l'article est à 3 centimètres en avant.

58G OPÉRATIONS GÉNÉRALES

2° En faisant partir de la lubérosilé du cinquième mélalarsicu une ligne transversale qui aboutit au bord interne du pied, l'arlidp est à 2 centimètres en avant de cette ligne.

FiG. 296.

Amputalion tibio-larsienne (L. Le Fort).

Les deux côtés reconnus, il faut suivre la direction des surfaa^ artieidaires.

FiG. 297.

-Amputalion liLio-tarsienne (Symo).

ii° Le cinquième métatarsien, dans son articulation avec le cuboïde, offre une double obliquité : d'aLord dans la direction d'une

OPÉRATION TAl'.SO-MÉTATARSIENNE.

Hgne qui, du côté externe de l'article, viendrait se rendre sur la face interne do l'articulation du gros orteil ; puis dans le sens d'une autre ligne qui irait alDoutir à la parlie moyenne du premier os du métatarse.

2° L'articulation du qualrième métatarsien se trouve dans la direction d'une ligne courlie de 3 centimètres de longueur, commencée en dehors, suivant les deux inflexions précitées, tournée en dedans à 9 millimètres au-devant de son extrémité externe.

3° L'articulation du troisième métatarsien déborde odinairement d'un millimètre en avant l'articulation précédente ; elle est à peu près transversale.

lx° Le deuxième métatarsien, plus prolongé en arrière, est logé dans une mortaise formée par les trois cunéiformes, dont la paroi interne, profonde de 9 millimètres, oblique en arrière et en dehors, forme avec l'axe du pied un angle de 5° à 6° ; la paroi externe, profonde de h, millimètres, oblique en arrière et en dedans, fait avec cet axe un angle de 7° à 8° ; la paroi postérieure, large de 12 à 15 millimètres, est à peu près plane et transversale. Ces données sontpeu sujettes avarier.

5° L'articulation du premier métatarsien dépasse de 7 millimètres en avant l'articulation du troisième; elle est oblique dans le sens d'une ligne qui, de son côté interne, irait se rendre sur la partie moyenne du cinquième os du métatarse.

î' Reste à étudier les ligaments.

A la face dorsale, il n'y a qu'un ligament pour chaque os métatarsien, à part le second, qui est retenu par trois ligaments dans sa mortaise. Les ligaments plantaires, ne devant être attaqués qu'après la destruction de tous les autres, n'ont pas besoin d'une étude spéciale, à l'exception de quelques-uns qui, profondément cachés entre les os, ont pris le nom de ligaments interosseux.

Ceux-ci sont au nombre de trois. Le premier, ou l'interne, est le plus fort, et a été justement nommé la clef de V articulation. Il part du côté externe du premier cunéiforme et du côté interne du du deuxième, pour s'insérer sur les faces correspondantes des premier et deuxième métatarsiens. Le second, ou moyen, s'attache sur la face externe du deuxième cunéiforme et sur la l'ace interne du troisième; il va sur le côté externe du deuxième métatarsien, et sur le côté interne du troisième. Enfin le dernier s'im-. plante, d'une part, sur la surface externe du troisième cunéiforme et sur la face interne du cuboïde, et d'autre part, sur le côté e^terne du troisième et le côté interne du quatrième os du métatarse.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

D'après cette disposition, on voit que les parois latérales de la mortaise ne sont immédiatement appliquées sur le second os métatarsien que du côté de la face dorsale ; à la face plantaire existent des intervalles qui logent les ligaments interosseux, et où la pointe du couteau peut pénétrer.

Les l'apporls de l'articulation avec les parties molles impliquent la nécessité de prendre un lambeau à la pointe du pied. IJaudens a proposé cependant de faire un lambeau dorsal. Soupart a conseillé son incision elliptique, en ménageant les téguments soit à la face dorsale, soit à la face plantaire, Le procédé à lambeau plantaire a prévalu.

Fie. 298.

Procédé de Iley.

Lambeau plantaire. Procédé de Beij. — 11 traça en travers du pied une ligne correspondant aussi exactement que possible à l'articulation {ab); et, à 12 ou 13 millimètres environ en avant de celte ligne, il pratiqua une incision transversale (dcZ) pénétrant jusqu'aux os. Des deux extrémités de cette incision, il en lit partir deux autres longitudinales, l'une en dedans [cd), l'autre en dehors, allant jusqu'aux orteils, sépara les orteils des os métatarsiens, et alors se mit à disséquer les chairs de laplanle du pied, en rasant les os autant que possible, afin de donner au lambeau plus d'épaisseur; désarticula alors sans difficulté les quatre derniers os du métatarse, et termina en sciant la portion excédante du dernier cunéiforme.

Procédé de Lisfranc. — Le malade couché sur le dos, un aide soutient la jambe demi-fléchie et dépassant le bord du lit, en la portant, ainsi que le pied, dans la rotation en dedans. Supposé qu'il s'agisse du pied droit, le chirurgien embrasse la plan'e du pied de , sa main gauche, le pouce appliqué sur la tubérosité du cinquième | métatarsien, l'indicateur ou le médius contre la partie antérieure du

AMPUTATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

Jjord interne de l'articulation. Il pratique alors sur la face dorsale une incision semi-lunaire, à convexité antérieure, ^dont les angles répondent aux deux côtés de l'article, et le centre à 15 millimètres en avant; elle doit d'ailleurs diviser toutes les parties molles jusqu'aux os. Il fait retirer la peau par l'aide, et au besoin il la dissèque ; puis il attaque l'articulation sans déplacer les doigts de la main gauche qui servent de guide.

FiG. 299.

Procédé île Lisfrnnc. — Position ilo la main gimclic.

11 applique donc la pointe du couteau sur le côté externe de l'article ; et portant le tranchant dans des directions indiquées plus haut, il ouvre l'articulation et la parcourt jusqu'au troisième métatarsien. Arrivé là, il porte le couteau à 1 millimètre en avant, incise à peu près transversalement, et arrive ainsi au second métatarsien. Il faut ici surtout se rappeler cette règle générale, de ne point enrjager le couteau dans l'article^ mais d' agir avec la pointe, ot de se borner à diviser les ligaments.

Quand l'instrument est parvenu au second os métatarsien, il \\xHle ce côté de l'articulation pour attaquer le côté interne, dont

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

l'indicaleur gauche indique la position. On l'y fait pénétrer à pleine lame, la pointe on haut, le manche en bas et un peu plus en arrière, suivant la direction indiquée d'une ligne qui irait tomber au milieu ■du cinquième métatarsien.

Reste à séparer le second métatarsien de sa mortaise, L'opéra-

FiG. 300.

l'ROCÉDÉ DE LISFRANC.

a. Interligne articulaire An 1" uiélatnrsien. — b. 2« métatarsien, c. 3', 4", 5* métatarsiens.

leur plante la pointe du couteau entre le premier cunéiforme et le second métatarsien, le tranchant tourné vers la jambe et le dos incliné sur les orteils à angle de Zi5°. Lorsque la pointe a pénciré à une profondeur égale à celle de l'articulaiion, on saisit le manche de l'instrument à pleine main, en le relevant à angle droit, on fait parcourir au tranchant tout le côté interne de la mortaise, sans publier sa légère obliquité en dedans ; on évite ainsi de pcnélrer dans l'articulation du premier et du second cunéiforme, et l'on divise complètement le ligament interosseux interne : c'est ce que l'on appelle le coup de maître. Cela fait, on retire l'instrument ; ou divise avec la pointe d'abord le ligament dorsal postérieur, puis ouverte ; on appuie légèrement sur le bout du pied avec la maiu auuche pour écarter les surfaces articulaires ; et avec la pointe

AMPUTATION TARSO-MÉTATARSIENNE.

du couteau on attaque de haut en bas et successivement le ligament inlerosseux externe, et enfin le moyen.

Pour terminer l'opération, le chirurgien met le pied dans une position parfaitement horizontale ; puis il promène largement la pointe du couteau sur les ligaments plantaires; ceux-ci divisés, il détache les tissus qui adhèrent à l'extrémité postérieure du métatarse, évite

FiG. 301.

rnoCÉDÉ DE LISFUANC.

La pointe ilii couteau enfoncée dans le premier espace iutermélatarsien.

les tubérosités du premier et du cinquième métatarsien; et, glissant l'instrument sous la rangée de ces os, il rase leur face inférieure, avec la précaution de relever légèrement le talon du couteau pour suivre plus exactement la concavité du métatarse. On (aille ainsi un lambeau proportionné à l'étendue de la plaie à recouvrir, de 5 centimètres et demi de longueur en dedans, de 3 centimètres en deiiors, arrondi à peu près en demi-cercle en avant, et d'ailleurs taillé en biseau, de manière ù conserver plus de peau que de muscles. Si de gros tendons s'y trouvaient à nu, il faudrait les emporter avec des ciseaux.

Le lambeau se taille beaucoup mieux, si après avoir ouvert les

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

articulations, mais avant de désarticuler, on remet le pied en position, et Ton dessine alors avec le couteau le tracé du lambeau à lia pointe du pied.

Pour le pied gauche, on commence l'incision dorsale sur le côté interne du pied ; on procède d'ailleurs à la désarticulation par ) e cfité externe de l'article, et le reste à l'ordinaire.

l'iG. 302.

PROCliLÉ DE L1S^UA^C.

Le couteau relevé pour couper le ligauieut interosseux.

Ajoutons que quand on éprouve quelque difficulté à trouver avec le couteau l'articulation du premier métatarsien, Lisfranc conseille la manoeuvre suivante : on tient le couteau perpendiculaire à l'horizon, le tranchant tourné vers le tarse ; on rase ainsi la face interne du premier métatarsien ; mais dès qu'on se sent arrêté par la lêle de l'os en arrière, on ramène le tranchant dans une direction jk i pendiculaire à l'axe du pied et on le fait marcher en sciant ver^

AMPUTATION TARSO-MÉTATARSIEISNE.

l ai ticle, jusqu'à ce que le défaut de résistanee indique qu'il est arrivé.

Apprcciatio7i. — L'amputation tarso-métatarsienne, au point e vue de la mortalité, ne paraît pas être bien grave, du moins our cause pathologique ; déjà Mirault en citait deux pratiquées par Béclard, et une troisième par un autre opérateur, toutes trois suivies de succès. Blandin imputait à Lisfranc deux morts; celui-ci, réclajpiant, affirma que sur dix ampuiés il n'en avait perdu qu'un seul ; mais il parlait de souvenir, chose fâcheuse pour l'exactitude des chiffres. Les amputations traumatiques sont beaucoup plus périlleuses ; je reviendrai sur ce sujet à l'occasion de l'amputation médiolarsienne.

Si maintenant nous comparons les deux procédés, celui de Hey, LU disséquant le lambeau de prime abord, permet d'atlaquer direcloment les ligaments dorsaux et plantaires, et réduit de beaucoup Ifs difficultés de la désarticulation; mais celles-ci sont aussi hfiurnisement surmontées par le procédé de Lisfranc, plus expéditif nie l'autre. La section de la saillie excédante du premier cunéiforme avait été adoptée par Béclard ; je n'ai pas vu que sa conseri ation engendrât quelque inconvénient. J'adopte donc compléteiient le mode de désarticulation de Lisfranc; mais je dois ajouter tn'il reste bien inférieur à celui de Hey pour la confection du lam-

D'abord, pour le lambeau dorsal supplémenlaire, Lisfranc, en m donnant If) millimèires de longueur à sa partie moyenne, le ciille à ses extrémités au niveau de l'interligne articulaire ; en sorte jiie la rétraction de la peau mettra inévitablement dans ces deux )iiintsles os à nu. Hey, sans tailler de lambeau, laissait partout téguments dorsaux une égale longueur, ce qui est bien préfé- ■ iMe. Maisen attaquant l'articulation comme Lisfranc, cette poruin de peau conservée sur les côtés gênerait le jeu du couteau ; est pourquoi, après l'incision en travers faite comme Hey, j'y i.joute deux petites incisions latérales en arrière, qui circon- ' rivent une sorte de lambeau carré; non pas assurément pour aider ! recouvrir le moignon, mais pour ne pas laisser à nu la face supé- ■ieure des os.

Mais c'est surtout le lambeau plantaire de Lisfranc qui encourt le graves reproches. Il n'est jamais assez long pour suffire convci;il)lement à la rétraction secondaire, surtout lorsque la suppuration 1 prolongée ; de là une tension périlleuse de la cicatrice et des téguiientsdu moignon, d'où résultent des douleurs au moindre choc, des Iccrations, et mémo quelquefois la carie. A mon avis, Iloy a parfaite-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

ment indiqué la juste limite du lambeau en avant, savoir la rainui o digito-plantaire. Quelle que soit la rétraction secondiiirc, il demeure toujours assez long pour fournir au moignon une ample enveloppe, et quand la rétraction a été arrêtée par la promptitude de la réunion, il fournit un supplément d'avant-pied qui atténue la perd 1. > os. Bien que les métatarsiens aient en général une longueur (i ■ (i à 7 centimètres, le pied de l'opéré de Hey, après sa guéiison, n i-tait raccourci que de 25 millimètres, en le comparant au pied - iiii mesuré du talon à la racine du petit orteil. Il faut donc prolonger le lambeau du procédé de Lisfranc jusqu'à la rainure digito-plantaire.

Dans tous les cas, le sujet n'a besoin que d'une chaussure ordinaire. La marche est généralement facile et sûre, non toutefois, comme on l'avait imaginé, que le pied porte en avant sur le premier •cunéiforme et le cuboïde à la fois; Verneuil a constaté que le cuboïde et le calcanéum appuient seuls sur le sol. En d'autres termes, le malade marche sur le bord externe du pied, comme nous .l'avons déjà vu après l'amputation des métatarsiens dans leur continuité ; et de même aussi ce bord externe tend à se reporter en dedans, comme pour se rapprocher de l'axe du tibia.