IX. — Amputation tibîo-tarsicnne

C Baudens l'a- pratiquée avec un long lambeau dorsal qui se prolongeait en avant presque jusqu'à la comn)issure des orteils. Jlais

c'est une'"peau bien mince pour recouvrir une surface osseuse qu' doit supporter le poids du corps ; et les deux opérés de Baudens, pouvant à peine appuyer sur leur moignon, ont fini par avoir une

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE.

carie consécutive qui a nécessité une autre opération. J'ai proposé le premier de former le lambeau avec la peau du talon, et celle idée est aujourd'hui universellement adoptée.

Procédé de l'auteur. — Je disais dans la première édition de ce livre : « Le moignon devant reposer sur un pied artificiel, il importe que la cicatrice ne soit pas au centre. Nous ferions donc un (rès-court lambeau en avant, par une incision demi-circulaire aboutissant au bord postérieur de chaque malléole-. Puis l'articulation serait attaquée par le côté interne, dont la malléole descend moins (le quatre lignes que l'autre : et la désarticulation achevée, on taillerait le lambeau aux dépens de la peau du talon, plus propre que toute autre, après la guérison, à soutenir le poids du corps. Et si les malléoles faisaient trop obstacle à la réunion, nous ne verrions aucun inconvénient à les retrancher, et à olDlenir ainsi le moignon le mieux ccnformé et le mieux revêtu de tous ceux qui résultent d'amputations faites à la jambe et à la cuisse, d

Syme s'est à peine écarté de ce procédé.

Procédé de Syme. — 11 fait d'abord sur le dos du pied une incision courbe, à convexité antérieure, arrivant par sa partie moyenne jusqu'au milieu de l'espace compris entre la tête du cinquième méitatarsien et la malléole externe, et reculant par ses extrémités jusique vis-à-vis la pointe des deux malléoles. Une incision semblable ^st ensuite pratiquée à la plante du pied, avec les mêmes limites en n unt et en arrière. On dissèque les deux lambeaux jusque vis-à-vis I l jointure à désarticuler ; la dissection du lambeau postérieure exige |iiclque précaution pour ne pas trop l'amincir; il faut aussi prendre ii de de couper l'artère tibiale postérieure avant sa division eu ii inches plantaires. Dans deux cas où cela lui est arrivé, Syme I l u à regretter une; gangrène partielle du lambeau. L'articulation, iiise à nu de toutes parts, est détruite sans la moindre difficulté ; jii résèque les deux malléoles à l'aide de tenailles incisives; si les jurfaces articulaires étaient cariées, on en emporterai! avec la scie ^épaisseur nécessaire. Enfin on réunit la plaie par suture.

Le moignon ainsi obtenu représente un renflement un peu coiii[ue, ayant son sommet directement en bas, et constitué par la )i ;m épaisse du talon. La cicatrice est linéaire, transversale, et re- ■iiide directement en avant.

608 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Procédé de Roux. — Ce procédé a pour objet de ménager les chairs de la partie interne, et de faire un lambeau plantaire ci interne à la fois.

FiG. 311.

Amputation tibio-tarsionne (Synie).

En conséquence, la première incision part de la partie postérieure et moyenne de la face externe du calcanéum, passe sous la malléole externe, décrit une courbe à convexité antérieure qui descend à 3 centimètres en avant de l'article, et s'arrête un peu en avant du bord anicrieur de la malléole interne. Ue ce point, on faii repartir la seconde incision, qui décrit sous la plante du pied une courbe à convexité antérieure passant^ au niveau de rarliculatiou

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE.

nédio-tarsicnne, revient au bord externe du pied, et remonte oblijuement jusqu'au point de départ de la première.

On procède alors à la dissection du petit lambeau antérieur ; 'articulation, ainsi mise à nu en avant et en dehors, est attaquée )ar son côté externe, et successivement détruite.

l'ic 3 12.

Amputation tibio-tarsienne (Syme).

Enfin, il reste à disséquer le lambeau postérieur, d'abord à la ace postérieure, puis à la face interne du calcuneum, en prenant oin d'éviter l'artère tibiale postérieure, et en rasant de très-près a face postérieure du tendon d'Achille, pour conserver les expanions fibreuses que ce tendon envoie vers la plante, et prévenir a rétraction dans les chairs. Les malléoles sont réséquées à l'orinaire.

Notez à ce propos que le rebord postérieur de la mortaise tibiale

descend plus bas que l'antérieur. Afin d'avoir une suiface osseuse plus égale, Baudens emportait avec la scie, non- seulement les malléoles, mais encore ce rebord postérieur, en ne laissant le cartilage articulaire qu'au centre et en avant. J'ai déjà dit que M. Syme, lorsque la surface articulaire du tibia se trouvait cariée, reportail la scie plus haut encore, dans l'épaisseur même des malléoles, transformant ainsi la désarticulation en une amputation dans la continuité.

Appréciatio7i. — [L'examen des résultats pour ce qui ccncerne l'amputation tibio-larsienne confirme ce que j'ai dit plus Imul (page 502), quant à l'impossibilité de tirer de la statistique seule des résultats concluants. Ainsi, tandis qu'en Crimée les Anglais n'ont qu'une mortalité de 16,6 pour 100, et les Américains pendant la guerre de la Sécession une mortalité de 13,6 pour 100, la mortalité a été pour l'armée française de 76 pour 100 en Crimée et de 63 pour 100 en Italie.

Pour cause pathologique et dans la pratique d'un même chirurgien, Valette (de Lyon), sur 11 amputés, n'en a perdu qu'un seul, et Syme sur opérés n'a eu que 3 morts. Mais il faut séparer les unes des autres les opérations faites par les divers procédés. Les faits ne permettent pas d'apprécier si lamorlalité est plus oumoins grande après les procédés de Syme ou de J.Roux. La gangrène du lambeau est plus fréquente après l'opération de Syme (13 fois sur 67 cas ou 19 sur 100), et cela s'explique par la facilité plus grande avec le procédé de J. Roux d'éviter la blessure de l'artère tibiale postérieure. D'un autre côté, les insuccès pour ce qui concerne la facilité de la marche sont beaucoup plus nombreux dans le procédé de J. Roux (i2 pour 100) que sous celui de Syme (12 pour 100). Ce résultat est tellement en désaccord avec les données théoriques qu'il faut attendre de nouveaux faits avant de se prononcer.]

Pour augmenter l'épaisseur du coussin qui doit recouvrir les os. Follin a conservé toute la plante du pied, comme dans les amputations tarso-mélatarsienne et médio- tarsienne ; il a pu uiènic ainsi se dispenser d'enlever les malléoles, et son opéré marche trèsbien et sans douleur.

Il y a un autre inconvénient plus facile à corriger, savoir, le raccourcissement du membre. S. Pirogoffa essayé de l'éviter par un procédé fort ingénieux, où le lambeau est formé par le talon cl le calcanéum à la fois.

PnocÉDÉ DE PiROGOFF. — Après avoir praiiqué, comme il a élc dit, les incisions extérieures, il ouvre l'articulation libio-tarsiennc en

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 611

•ant, puis sur les côtés, dégage l'astragale de sa mortaise, divise ,-ec précauîiou la portion postérieure de la capsule, pour ne pas ser le tendon d'Achille; et alors il applique une scie à lame étroite 1 arrière de l'astragale, et scie perpendiculairement le calcanéum.

FiG. 313.

Amputation tibio-tarsieiiuc (Pirogofl).

kprès quoi, il enlève les malléoles à leur base d'un seul trau de scie, )U au besoin porte la scie un peu plus haut dans l'épaisseur du tibia nême ; affronte les surfaces osseuses, et réunit la plaie avec des lutures ou des bandelettes de diachylon.

Comme la section perpendiculaire du calcanéum a mis quelquebis obstacle k l'airroatemcnl, par suite de la résistance du tendon

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

.r Achille, plusieurs chirurgiens et en particulier Sédillot ont préféré une section un peu oblique en bas et en avant.

[D'autres ont proposé et pratiqué la section du tendon d'Achille Pehkan en faisant l'opération ouvre d'abord l'articulation tibiolarsienne,. résèque le tibia et termine par la section du calcanéum en arrière de l'astragale. Au contraire, Pirrie d'Aberdeen et Watson (de Glasgow) commencent par la section verticale du calcanéum K terminent par la désarticulation. Fergusson, dans un cas, n'a pas retranché les malléoles et s'est contenté d'enfoncer dans leur intervalle le calcanéum sectionné , comme le fait Piroo-off

Appréciation. — Chauvel a rassemblé 85 observations de cette opération, assez peu pratiquée en France, car on n'en connaît que 3 observations; sur les 85 cas publiés, 12 se sont terminés parla mort, ce serait donc une mortalité de 1Z| pour 1 00. Sous ce rapport, l'opération ne reneontre pas d'objection grave ; mais il n'en est plus de même quand on recherche quels ont été les résultats au point de vue de la marche.

Le renversement obligé de la portion conservée du calcanéum fait porter le poids du corps, non sur le coussinet adipeux du talon, mais sur sa face postérieure, recouverte par des téguments fort minces; de là une pression douloureuse dans la marche, et, lorsque l'opération a été faite pour cause de carie, une source d'inflammation pour l'os lui-même déjà ramoUi par l'affection antérieure. Fur les 87 cas (85 malades) il y eut 18 fois des fistules persistantes et 3 fois il fallut amputer la jambe. 2 S fois la marche fut bonne ou facile; 13 fois elle fut seulement possible, d'après le chirurgien, ce qui suppose tout au moins qu'elle était difiicile et fort limitée ; 11 fois enfin elle fut tout à fait impossible. Ce résultat laisse beaucoup à désirer et il était facile à prévoir; le renversement du calcanéum en donnant pour base de sustentation les téguments si sensibles de la partie postérieure du talon ; en tendant fortement le tendon d'Achille dans son application pratique tous les avantages que possède la conception théoriquement si ingénieuse de f Pirogoff. La possibilité de souder au tibia lé calcanéum n'en était pas moins démontrée, et j'ai tiré profil de ce fait pour modifier d'une façon que j'ai tout lieu de croire heureuse, comme je le dirai plus loin, l'amputation tibio- tarsienne].

Pauallèle des amputations médio-tarsienne, sous-astraca- LIENNE, TiBio-TAHSiENNE ET SUS-MALLÉOLAIRE. — [Lorsqu'une aiTorlion grave des os du pied oblige le cliii urgien à recourir à une ampu-

AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE. 613

:iiion, il se trouve assez souvent fort perplexe, car dans un grand lombre de cas il peut choisir entre les amputations sous-astraaliennes, les divers procédés de la tibio-tarsienne et l'amputation e la jambe au niveau ou au-dessus des malléoles. Or, on est ncore assez peu fixé sur la valeur relative de ces opérations, et il le paraît utile d'examiner cette importante question. Ce qu'il importe tout d'abord, c'est de mettre le moins possible

i vie en péril, tout eu assurant au malade les meilleures chances entre la récidive en enlevant tout ce qui est malade ; enfin il faut

ii laisser un membre aussi utile que possible pour la marche. Au point de vue de la mortahlé la question est assez simple, car

es opérations paraissent présenter un danger à peu près égal. En (Tet si, avec les réserves que nous avons faites, on consulle la s(astique, on trouve pour l'amputation sous-astragalienne une morilité de 18 pour 100, pour celle de PirogoIT i/j pour 100. Quant l'amputation tiliio-tarsienne si elle a donné dans l'armée française a Crimée 76 pour 100, en Italie 63 pour 100 de mortalité, ce 'est ni le chirurgien ni l'amputation qui en portent la responsabilité aisque cette mortalité n'a été en Crimée pour l'armée anglaise lie de 16 pour 100 et de 13 pour 100 seulement pour les Amérilins dans la guerre de la Sécession. La pratique personnelle de fme lui a donné comme résultat 3 morts sur 24 opérés ou 2,5 pour 100 de mortalité.

De même pour l'amputation sus-malléolaire ; si elle a donné en rimée une mortalité de 50 pour 100, qui s'est élevée à 5/tpour 30 en Italie, les Américains n'ont eu sur 2348 amputés à la partie oyenne de la Jambe et au lieu d'élection qu'une mortalité do Ô pour 100, ce qui permet de supposer que les quelques amputions sus-malléolaires confondues avec les autres n'ont pas dft raner une mortalité dépassant celle de l'amputation tibio-tar- *inne, dans la même armée.

Ainsi, de ce côté il n'y a pas de règle absolue à établir, le inger parait égal, mais si en l'absence de preuves suffisantes je ! suis pas plus affirmatif, les faits que j'ai observés de mes yeux ndent à me faire croire que l'amputation sous-astragalienne en posant par voisinage à l'innammation de l'articulation libiotragahenne conservée, en laissant au milieu des tissus un os 3lé sur la plus grande partie de sa surface et recouvert de carage, fait courir au malade plus de dan^^ers que les amputations s-malléolaire ou tibio-tarsienne.

Pour ma part j'ai pratiqué l'amputation sous-astragalienne, mais .1 pour le moment, et sous râserve dos enseignements de l'avec, renoncé à la pratiquer,

MAr.OAICNE. — MÉD. OJ-ÉR. 8« 6 lit. I. 3g

Cli OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

L'indication formelle de ne pas laisser dans le moignon des parties osseuses malades, ce qui exposerait à un insuccès et à la nécessité d'une réampulalion, peut suffire à déterminer le choix du chirurgien. 11 est évident qm si l'aslragale est malade, ou si l'on a lieu de craindre que l'articulation tibio-tarsienne est envahie par des fongosités, on ne songera pas à une sous-astragalienne. Or, on est presque toujours dans une grande incertitude sur ce point, e! c'est encore une des raisons qui plaident contre l'amputation sousastragalienne.

Reste la troisième indication, la nécessité de laisser au malaJi un membre aussi utile que possible. Mais, pour le dire tout de suite., dansla pratique hospitalière et lorsqu'il s'agit d'ouvriers et de cultivateurs, je repousse formellement l'amputation sus-malléolaire. ]> n'ignore pas que dans des cas, tr^s-rares il est vrai, le maladt amputé par le procédé à lambeau postérieur a pu marcher avec une simple bottine et en prenant son point d'appui sur le moignon; mais ce sont là des faits tellement exceptionnels qu'on ne doilpaen tenir compte lorsqu'on apprécie les chances qu'on laisse au malade qu'un se propose d'amputer. 11 faudra de toute nécessité appliquer un appareil prothétique prenant son point d'appui sui l'ischion, ou tout au moins sur les saillies du membre ; or tous ce^ appareils coûtent fort cher (il ne saurait être question de l'absurde ajipareil auquel M. le comte de Beaufort a donné le nom prétentieux d' prothèse du pauvre); ilsont souvent besoin de réparations qu'onn peut faire faire au village, et il faut, après quelques années, les renouveler ; de plus ils ne permettent pas facilement les longues marches ou même la marche dans de mauvais chemins, de telle sorl. que l'amputation intra-malléolaire ou même sus-malléolaire, à laquelle on peut presque toujours substituer l'amputation tibiotarsienne avec résection du plateau libial, est une opération que je repousse, excepté pour les malades possédant certaines ressourctpécuniaires et adonnés à un certain genre de vie. Pour l'ouvrier, lorsque l'amputation tibio-tarsienne n'est pas possible, je n'hésile pas à conseiller l'amputation au lieu d'élection, bien qu'elle soit incontestaiilement plus grave que l'opération faite au bas de la jambe ou à son tiers moyen.

Pour des raisons analogues, je repousse plus formellement encore l'amputation médio-tarsienne ou de Cliopart. Elle expose | au danger de l'innammation des articulations tibio- tarsienne c\ calcanéo-astragalienne ; elle laisse dans la plupart des cas par suil^ du renversement du calcanéum en arrière, une base de su^ten- ^ lation des plus défectueuses. Toutes les fois qu'elle est possible on peut y substituer une des amputations tibio-tarsienne, et comm