VIII. — Amputation sous-astragalienne

Anatomie. — L'astragale est uni au reste du pied par deux articulations : l'une en ari'ière et en dehors, par laquelle il joue sur le calcanéum; l'autre, en avant et en dedans, qui lui est commune avec le calcanéum et le scaphoïde. L'articulation postérieure est une arthrodie assez lâche, constituée par la grande facette du calcanéum, convexe d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors ; elle se trouve sur une ligne telle que le couteau, en rasant la face supérieure du calcanéum en arrière, se trouve à 2 ou 3 millimètres audessous; en avant, elle se termine à peu près sur le même niveau que le bord inférieur de la petite apophyse du calcanéum. Elle n'a guère qu'un seul ligament propre, situé au côté interne, et doublé par la gaîne fdjreuse du long lléchisseur des orteils, qui passe juste au-dessous de l'interligne articulaire. Avec ces divers points de repère, on est sûr de trouver cette articulation^ lors môme que sa mobilité ne suffirait pas à la révéler.

L'autre articulation, pour ce qui concerne la tête de l'astragale et du scapho'ide, a été suffisamment décrite à l'occasion de l'ampulalion médio-tarsiennc. Pour la petite portion qui revient au calcanéum,

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

lie est 'ellement en dedans par rapport à l'arliculalion postérieure, u'on pourrait presque les séparer en tendant un fil du talon aux rteils dans l'axe même du pied. Elle est constituée par la petite pophyse du calcanéum, offrant une surface oblongue qui descend bliquement d'arrière en avant et un peu de dedans en dehors; 'ailleurs presque plane, ce qui est ici d'une grande importance.' uelquefois il s'y joint une autre facette taillée en dehors et en vaut sur le corps même du calcanéum ; mais cela ne change rien jix rapports essentiels qui nous restent à établir.

La facette normale, celle qui occupe la petite apophyse calcaéenne, est séparée de la grande facette postérieure par une goutère obliquement dirigée en avant et en dehors, et occupée par un gament très-fort et très-serré qui mérite à tous égards le nom de ■j'iment interosseux, et qui est, à proprement parler, la clef de irliculation. En effet, tous les autres sont extérieurs et faciles à viser; seul, il est caché profondément entre les os, presque au intre de l'épaisseur du pied, et il suffit seul à retenir les os en place, lême après la section de tous les autres. On l'attaque difficilement (i dehors ou en dedans; mais en procédant d'avant en arrière, le uteau, introduit à plat entre les facettes planes de la petite arlilation antérieure, remonte sans obstacle jusqu'en arrière de cette liculation, et tombe là justement en travers des fibres de ce "ament.

On pourrait tailler un lambeau en avant ou en arrière, aux dépens la peau du dos du pied ou de la peau du talon, comme pour niputalion tibio-tarsienne; cependant j'ai adopté dans l'origine procédé suivant.

Procédé de fauteur. — Le malade couché sur le dos, un aide evant la peau de la jambe, un autre comprimant l'artère au pli Taine, le chirurgien, embrassant le pied de la main gauche, porte izontalementle tranchant du couteau sur le tendon d'Achille, et iMi d'un seul coup la peau, le tendon et la graisse jusqu'aux'os, l asant le plus près possible la face supérieure du calcanéum, et ;ippuyanl le tranchant un peu plus en dehors qu'en dedans. Il I II nue cette première incision en dehors du pied, passant à un ■ iiimôtre au-dessous de la malléole péronière, et remontant pres- • iMssitôt sur le dos du pied, de manière à se tenir à 3 centii Iri's environ en avant de l'articulation médio-tarsienne. 11 poursuit • fhvisaut en travers à ce niveau les téguments du dos du pied, t tourne le bord interne, et arrive, sans changer de direction, jus- »(t la moitié ou aux deux tiers de la largeur de la plante du pied. Portant alors le couteau à l'extrémité interne de l'incision poslé-

MALGAICNE. — MÉI). Ol'lill. 8" édil. | -h

OPÉRATIONS GÉNÉHALES.

rieure, en arrière de la malléole, il le fait descendre obliquement vers la plante du pied, sous un angle d'environ 45 degrés, et rejoint l'autre incision en découpant ainsi un lambeau interne de 8 à 10 centimètres de largeur à sa base, de 4 à 6 près de son soaunei, lequel doit se terminer en s'arrondissant. 11 faut aller détacher le lumbeau, d'abordàla plante du pied, en y comprenant toute l'épaisseur des chairs, et ne laissant sur les os que les tendons les plus profonds; puis sur le côté et sur le dos du pied, jusqu'au niveau des articulations à détruire.

FiG. 30(3.

Amputation sous-astfagalieuue. — luciiion dorsale (Malgaimie).

Le lambeau alors relevé par l'aide qui lient la jambe, le chirurgien s'assui-e avec l'index et le pouce gauches des limites latera is de l'articulation de Chopart, ouvre largement l'articulation scaplioidoaslragalienne, en contournant k tête de l'astragale, de manière a diviser du même coup le hgament calcanéo-astragalien externe et en dedans la synoviale de la petite facette du calcanéum. Il devra même encore, avant de passer outre, chercher à diviser le ligament interne et la synoviale postérieure, en s'aidantdes points de repeiv établis plus haut; et enfin, couper net les tendons qui sont appliqués sur la face interne du calcanéum, celui du fléchisseur commun des orteils, du fléchisseur propre du gros orteil, cl au besoin celui du jambier antérieur. , i i • „.

Reste à détruire le ligament interosseux. Pour cela, le ciiiiuigien porte à plat son couteau, le tranchant en arrière dans la petite articulation antérieure du calcanéum, enfonçant la pointe n. dehors autant qu'elle peut pénétrer; et, en suivant la direction cl.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIENNE.

l'articulation, porte le tranchant en arrière en coupant tout ce qu'il rencontre. Aux premières fibres divisées, le ligament interosseux laisse écarter les deux os, et le reste n'est plus qu'un jeu pour l'opérateur.

Les artères liées, on rabat le lambeau, qui est taillé de telle sorte que sa base recouvre en plein la tête de l'astragale et la malléole interne ; sa plus grande épaisseur répond à la facette postérieure

A5IPCTATI0N SOL-S-ASTRAGAIIENNE.

BA. Tracé Je l'incision plantaire île Malgaigne. Cette incision peut aussi être reportée pins en dehors de manière à aboutir ù la face externe et postérieure du talon. — BH. Verneiiil.

de l'astragale, dont il comble ainsi la concavité; son sommet rejoint les téguments extérieurs au-dessous de la malléole externe; et en définitive, lorsqu'il est dûment appliqué, la ligne de réunion décrit un demi-cercle dont l'extrémité antérieure se trouve audessous et un peu en dehors de la tête de l'astragale, et l'autre extrémité tout à fait en arrière de la malléole interne.

Verneuil a proposé un autre procédé, dans lequel le lambeau est pris sur le talon, comme j'en avais indiqué la possibilité, mais en même temps il attaque la jointure par le côté externe.

Procédé de Verneuil. — La jambe placée dans la rotation en dedans, l'opérateur saisit fortement le pied avec la main gauche tenue en supination, et le fixe dans l'extension et l'adduction, de de manière à avoir sous les yeux son bord externe. Il porte la pointe du couteau sur le tubercule externe du calcanéum, pratique àparlir de ce point une incision qui passe à 2 ou 3 centimètres de la malléole péronière, au niveau de la tubérosité du calcanéum, puis à 2 centimètres en arrière et en dedans de la tubérosité postérieure du cinquième métatarsien; arrive sur le dos du pied, sur lequel il décrit une courbe à convexité antérieure assez prononcée, tournée en avant de la saillie de la tête astragalienne, et aboutit enfin au niveau de la partie moyenne du premier cunéiforme, en coupant les

GO/i

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

légumenis du bord interne du pied à peu près verlicalement sur lu face interne de cet os. La jambe est alors portée dans la rotation en dehors ; la main gauche, tournée en pronation, saisit de nouveau le pied, et l'élève jusqu'à ce que la face plantaire soit accessible au chirurgien. Le couteau divise les parties molles de la plante du pied d'avant en arrière et de dedans en dehors, en allant rejoindre le point de départ de la première incision, suivant le trajet d'une ligne qui, de la face interne du premier cunéiforme, irait aboutir it la lubérosité externe du calcanéum. L'excavation de la plante du

TI\ACÉ DES INCISIONS SUR LA FACE EXTERNE DU riED.

ACK (Nélatou). — ADE (Verneuil), sons-astragalienne. — ABE (Jiiles Roux), til in tarsienne. — 000 (Syme), tibio-tarsienne.

pied à sa partie interne fait que, si l'incision est directement étendue entre les deux points que nous venons d'indiquer, elle- présente une légère concavité qui regarde en dehors, et se moule ainsi très-bien sur la convexité de l'incision dorsale.

La peau ainsi divisée, on coupe au même niveau les tendons des péroniers, puis le ligament latéral externe ; on glisse la pointe du couteau entre les téguments conservés et la face externe du calcanéum, de manière à atteindre le tendon d'Achille, que l'on coupe à son tour, avec la pointe, au niveau du bord supérieur du calcanéum; le doigt, porté dans la plaie, reconnaît la fosse profonde qui sépare le calcanéum de l'astragale; on ouvre l'articulation aslragalo-scaphoïdienne, en ayant bien soin de ménager les ligaments calcanéo-cuhoïdiens, afin que le calcanéum demeure adhérent a toute la partie antérieure du pied-, puis, dirigeant le couteau de dehors en dedans, d'avant en arrière, et presque transversalement, on divise avec la pointe tout le ligament interosseux. Il y a des su-

FiG. 308.

AMPUTATION SOUS-ASTRAGALIE-NNIi.

jt'is chez lesquels la section de ce ligament est assez facile; chez les autres, on en vient à bout en luxant le pied sur l'astragale, et en joignant l'incision à la déchirure; c'est pourquoi il est important de conserveries attaches du calcanéum à l'avant-pied. L'articulation ainsi ouverte par son côté externe, reste à diviser les ligaments internes et à disséquer le lambeau, On imprime au pied un mouvement de rotation qui luxe l'article; on divise ligaments et tendons avec précaution, en rasant très -exactement les os avec le tranchant du couteau, surtout au niveau de la petite apophyse du calcanéum, ou se trouvent les vaisseaux et les nerfs tibiaux, qu'il importe de nirnoger. Le reste de la dissection n'offre pas de difficultés.

FiG. 309.

TRACÉ DES INCISIONS A LA FACE INFÉniEDRE DD PIED.

Ali Symc, (tibio-tarsienne). — CD (J. Roux), tibio-tarsieiine. — BF (Nùlaton), sous.

astragalienae.

Ce procédé est plus difficile que l'autre; en revanche, il offre un n'sultat peut-être plus avantageux. Nélaton, qui l'a mis en usage -ur le vivant, a trouvé que l'incision verticale au côté interne du pied amenait forcément un pli de la peau quand on ajustait le lambeau sur les os ; et afin d'éviter ce pli, il taille deux lambeaux, l'un dorsal, l'autre plantaire, séparés par un angle vers la malléole interne (fig. 3 1 0, CD). Dès lors, c'est à très-peu de chose près le procédé décrit par J. Roux pour l'iimpulation tibio tarsienne, et que .\rlalon a appliqué le premier à l'amputation sous-astragalienne.

Cette amputation semble olfrir une rare bénignité. .Je l'ai pratiquée cinq à six fois pour mon compte, sans perdre un seul de mes opérés. Vacquez en a rassemblé 11 observations, outre les miennes, toutes suivies d'un égal succès. Toutefois, à l'hôpital de Dolmaliiigtché, deux amputations consécutives ont toutes deux déterminé kl mort. Quant à la déambulation consécutive, elle est géncraleiiH ut très-facile avec la bottine la plus simple; le seul cas qui fasse ' xf-eption est celui d'un soldat opéré devant Sébastopol, et chez

lequel l'astrngale, soudé au libia dans l'extension, empôchail le moignon de poser à plat sur le sol.

[Les faits ultérieurs modifient quelque peu cette appréciation un peu trop favorable. Chauvel, dans son mémoire couronné par la Société de chirurgie en 1 869, a rassemblé 32 cas d'opération sousastragalienne, dont 1k pour affections organiques telles que carie ou gangrène, k pour congélation et k pour coups de feu; sur i (g 32 opérés 6 ont succombé, c'est une mortalité de 18 pour \ \ (J, mais il faut tenir compte des faits non publiés. Ainsi, pour ce qui me concerne, j'ai perdu, par suite d'inflammation des gaines tendineuses et de l'articulation libio-astragalienne, le seul individu ?ur lequel j'ai pratiqué cette opération, ce qui, en raison du petit nombre des cas, suffirait déjà à faire monter la mortalité à 21 , 2 pour 100. Mais à ces chiffres il faut ajouter h cas dans lesquels on a dii pratiquer ultérieurement l'amputaiion de la jambe. Le chiffre d'îs insuccès complets, y compris les morts, monte donc à 3^,3 pour 100, Nous les comparerons plus loin aux, autres amputations du pied. |