Syme. — 2. Pirogofr.— 3. L. Lo Fort

I -à-dire avecle lambeau pris aux dépens du talon et ménageant i hairs du bord interne du pied, mais elle ne l'emporte pas sous apport sur l'amputation tibio-tarsienne de J. Roux, et quant à

avantage de conserver un peu plus de longueur au membre, je

liai tout à l'heure que ce soi-disant avantage n'est qu'apparent.

'■■Iiaiine donconcore la sous-astrngalicnne. f/'s procédés de Syine et de J. Roux ont donné tous deux de

"II. résultats; ils ne diffèrent que par la manière dont est taillé le

OPÉRATIOMS GÉNÉRALliS.

lambeau. Théoriquement le procédé de J. Roux paraît préférable. II garantit mieux l'artère tibiale postérieure, et donne comme base (le sustentation la peau même du talon. Le procédé de Symc au contraire ne prend qu'une partie du talon, qui bascule en avant, cl la base de su- tentation parait bien inférieure à celle que donne le procédé précédent. Cependant, chose assez étrange, les faits paraissent en contradiction avec ce principe, du moins si nous nous eu rapportons à une statistique faite d'observations rassemblées çà et là.

L'observation doit toujours primer les théories les plus justes en apparence ; toutefois nous pouvons en appeler à des observation^ plus nombreuses et plus complètes, réserver notre jugement, ei placer à un même niveau ces deux procédés.

L'amputation osléo-plastique de Pirogoff a l'avantage de ne pamodifier par l'arrachement du calcanéum la vitalité de lambeau ta-lonnier, de ne pas laisser dans le lambeau comme les procédés de .T. Roux et de Syme un cul-de-sac dans lequel s'accumule le pus. Elle a en revanche l'inconvénient de laisser en place un os qui peut' être malade, qui peut se nécroser et devenir l'origine de fistule-mtarissables.

Le but principal de Pirogoff, en imaginant le procédé qui porli -son nom, fut de laisser au membre à peu près sa longueur normal.-. ■el pour mieux assurer ce résultat, Neudbrfer est allé jusqu'à proposer de conserver le calcanéum dans toute sa longueur, en sciant seulement sa surface articulaire antérieure, dans le cas où l'on ^aurait été obligé de réséquer une trop grande longueur du tibia.

Chercher à prévenir ou à diminuer le raccourcissemenl -comme l'ont fait la plupart des chirurgiens qui se sont occupés de cette amputation, c'est ne voir que le côté le plus petit et le plus insignifiant de la question et ne pas voir le point capital celui qui rfiomine tous les autres. Qu'importe un raccourcissement de 2 ou :3 centimètres, puisque l'opéré n'a plus son pied pour rendre au «lembre sa longueur, et quHl suffit de metire au fond de la bolline un petit coussin. Comme Syme, je prétends même qu'un pei de raccourcissement est utile, précisément parce qu il pernv l'usage de ce coussin, dont le contact est bien plus doux pour I. moi'^non que celui du cuir qui forme la semelle de la chaussure.

Ce qu'il importe, c'est que la base naturelle de sustentation ne soil pas changée; en efi-ct, la structure de la peau ne permet de faire porlei ie poids du corps que sur les parties destinées a cet usage (saillie du premier mélartarsien, bord externe du pied, talon, geiio«: région ischialique), il faut donc que dans toute amputation di ■pied, le talon et le talon seul forme le point d'appui. Or dans I am-

AMPUTATION TIBIO-TAPxSIENNE.

tulalion de PirogolT, c'est la face postérieure du talon qui devient ' e point d'appui, cela seul suffit pour ôter presque toute sa valeur cette amputation. La môme objection, quoique fort atténuée, ubsiste encore dans le précédé de Sédillot. Cependant Pirogoiï lous avait montré qu'on peut souder le calcanéum au tibia,, M cette vue toute nouvelle m'a inspiré l'idée d'une opération» ïxempte des inconvénients des autres procédés d'amputation» i bio-tarsienne. Je ne me préoccupais pas de la question insijnifiante du raccourcissement; je voulais 1° donner comme base-

FiG. 315.

AMPvTATrON OSTÉOPLASTtQUE TiniO-TAtlSIEXXE, SECTfOX DE CALCAMiUSl.

A.B. (Piro-ofT). — CD. (L. U- l'orp.

e sustentation le talon normal avec sa peau intacte, et avec !S apophyses du calcanéum qui sont le véritable point d'appui; ■» éviter tout tiraillement sur le tendon d'Achille et toute lenmce au déplacement ultérieur du lambeau ; 3° respecter le indon d'Achille et par suite les muscles gastrocnémicns, car ien que le talon soit soudé au tibia, j'étais persuadé que la larclie s'exercerait mieux s'il n'y avait pas de perturbation ans l'action (devenue inutile mais qui reste instinctive) desjuleaux et du soléaire ; k" éviter dans l'opération la blessure de la biale postérieure. Pour obtenir ces résultats il me parut que leeillcur moyen était de laisser le talon absolument intact en sciani înzontalomcnt le calcanéum au-dessous de ses surfaces arlicuires avec l'astragale, et de retrancher tout le plateau articulaire Il tibia au niveau des malléoles.

Voici comment je pratique l'opcralion : L'incision des par molles est faite suivant les données de l'opération de J Roux ; je commence l'incision à 2 centimètres au-dessous de la malléole externe et je la conduis directement en avant jusqu'au niveau du tii^rs

FiG. 316.

AMPUTATION TIDIO-TAUSIENNE (L. LC Foi't).

Section du ligament calcauiio-astragalicii. - Ouverture rie l'ai ticiilation.

antérieur du calcanéum; arrivé à ce point, le couteau décrit sur le dos du pied une courbe à convexité antérieure répondant à l'articulation astragalo-scaplioïdienne ; au moment où le couteau arrivo vers le bord interne du pied, il se porte en arrière et s' arrête a 3 centimètres en avant delà malléole interne (fig. 310 CD). Relevant alors le pied, je taille un lambeau plantaire également convexe qui passe transversalement sous la plante du pied (lig. 309 CD), un pou en avant du point où passe l'incision de J. Roux, et rejoinl l'incision externe au -dessous de la malléole externe (fig. 308).

AMPUTATION TIBIO- TARSIENNE.

Ceci fait, je dissèque et je fais relever le lambeau dorsal, pour icKre à découvert l'arliculation libio-tarsienne, et je procède avec rand soin à l'isolement de la partie interne afin de ne pas blesser artère tibiale postérieure au moment où elle passe derrière la lalléole interne. Je coupe les ligaments qui relient le pied au péoné, puis saisissant alors le pied de la main gauche^ si j'opère

riG. 317.

Aiii'urATiON TiDio-TABSiKNiNE (L. Lo Fort). Uxtraotion du l'nstrngnle.

ir le pied droit, ou le faisant saisir par un aide si j'opère sur le. led gauche, j'enfonce la pointe du couteau entre le calcanéum et ■istragale comme dans l'amputation sons-astragalienne et je coupe ligament inlcrosseux (fig. 316). Le pied s'écarte et se luxe en ' idans. Sans me préoccuper de l'astragale, j'enlève le pied comme i le ferait dans le procédé de Clioparl, ce qui me permet d'éviter us sûrement la blessure de l'artère tibiale postérieure, en perettant une dissection plus facile du lambeau plantaire. Pour dégager l'astragale, je la saisis avec un fort davior et je

G20 OPÉRATIONS GÉNÉRALES. M

coupe successivcmeni tout ce qui la relient encore au pied "ou à iP jiimbe (fig. 31 7). 11 ne reste plus alors qu'à scier d'arrière en avont le calcanéum dont j'enlève tout le plateau articulaire supérieur.

Je n'ai encore pratiqué qu'une seule fois cette amputation, qui m'a donné un résultat remarquable. La guérison a été obtenue ( a

FiG. 318.

AMPUTATIO.N TIDIO-TAUSIENNE (Lo Fort).

A. Ai'tùrn tibialo nnlérienre. — B. Artère tibiiile postérieure.

(c'est par une erreur du graveur qno l'incision externe semble formée au niveau tle la section du péroné d'une seconde incision.)

moins de deux mois, la marclie est d'une facilité telle que le malade «'éprouve aucune fatigue, et une simple bottine à semelle circulaire constitue tout l'appareil prolhétique.

On peut pratiquer cette opération plus facilement et plus rapidenient en faisant la même incision aux parties molles, mais en ouvrant tout de suite l'articulation tiliio-larsienne. 11 suffit alors de dégager la face supérieure de la tubérosité postérieure du calcanéum et déporter la scie horizontalement sur cet os. On n'a pas à s'occuper d'ouvrir l'articiilalion aslragalo-calcanénnc, puisque la surface articulaire supérieure du calcanéum s'enlève avec tout le reste

AMPUTATION FÉMORO-TIBIALE, 62*

du pied et l'on a même l'avanfage pour la section de cet os de letenir solidement, puisqu'il fait corps avec tout le pied. Toutefoison s'expose un peu plus à faire sur le calcanéumune section oblique dans le genre de celle de Sédillot. C'est |iar le premier procédé que j'ai fait mon opération, mais peut-être le second est-il en délinitif plus facile et plus rapide; c'est ce que l'expérience me montrera. ]