X. — Amputation fémoro-tîkialc

Iloin a pratique celte opération en ouvrant la jointure en avant,, cl taillant dans les chairs du mollet un vaste lambeau postérieur analogue à celui de Syme dans l'amputation intercondylienne (flg. 267). Velpeau a eu recours à l'incision circulaire, faite à quatre doigts au-dessous de la rotule. Le procédé de Baudens, qui se rattache à la méihode elliptique, présente à la fois les avantages de la méthode circulaire et du lambeau unique antérieur.

Procédé de Baudens. — On lire avec la plume, à partir de la crête du tibia, et à trois travers de doigt au-dessous du ligament rotulien, un Irait qui doit être ramené obliquement en arrière, de bas en haut, vers l'espace poplilé, et terminé à deux travers de doigt seulement au-dessous d'une ligne correspondant au ligament rotulien. Un aide tire en haut les téguments du genou; le chirurgien fait la section en suivant avec le couteau l'ovale qu'il vient de tracer; la peau est relevée alors jusqu'au niveau de l'articulation, et l'on coupe au même niveau l'aponévrose, les muscles et les ligaments. On ramène la portion antérieure des téguments en arrière ; de telle sorte que les surfaces articulaires en sont complètement recouvertes, et que la cicatrice, se trouvant en arrière et au-dessus du niveau des condyles du fémur, sera tout à fait à l'abri de la pression de la jambe de bois.

Appréciation. — L'amputation fémoro-tibiale est une des plus graves. Dans mon relevé des hôpitaux de Paris, j'en avais trouvé 3 cas, tous suivis de mort; sur G sujets opérés par Velpeau, U ont succombé. Salleron a traité à l'hôpital de Dolma-Bagtché 8 amputations primitives et a eu 7 morts; U amputations consécutives, U morts. Enfin, pour toute la campagne, Chenu a rassemblé 68 exemples de cette désarliculalion ayant donné 62 morts ; le nombre des guérisons n'est pas tout à fait de 1 sur il.

Est-ce à dire qu'il faille absolument y renoncer? Mais on n'aurait

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

à y sLibslilucr que l'ampulalion de la cuisse qui, en Crimée, n'a pas donné 1 guérison sui' 12 ; et, môme à péril égal, il ne faut pas oublier que la désarliculalion du genou conserve aux opérés le lilji e jeu de l'articulation supérieure.

A parties dangers communs aux autres amputations, celle-ci en a un lout spécial, c'est la suppuration inévitable du vaste cul-de-sac synovial qui est au-dessus de la rotule; le pus, sortant difficilemeul par-dessous cet os, fuse entre les muscles de la cuisse, et de là di abcès et des fusées interminables. Salleron a proposé d'ouvrir ce cul-de-sac immédiatement après la désarticulation, par une incision verticale de à 5 centimètres, avec deux incisions transversales de 1 à 2 centimètres, mais limitées au tendon rotulien. Celle idée me paraît mériter une sérieuse attention,

[La désarticulation de la jambe au niveau du genou me par<iit inférieure aux amputations dans les condyles, par suite de la conservation des surfaces cartilagineuses. L'avenir seul pourra permettre de se prononcer en pleine connaissance de cause sur ce point de pratique].

XL — Amputation coxo-fcmorale.

Anatomie . — Lisfranc s'est évertué à tracer des lignes fictives pour arriver à reconnaître la position approximative de l'articulation. Un seul renseignement en apprendra plus que toutes ces lignes : on n'a qu'à chercher l'éminence ilio-peclinée ; en portant le couteau au-dessous et en dehors, on est sûr de tomber sur la capsule articulaire et sur la tète fémorale.

Quelques autres données peuvent servir à faciliter la désarticulation. La tête du fémur, formant plus d'une demi-sphère, est tellement enveloppée- dans sa capsule fibreuse, qu'elle y reste comme étranglée, si la section de le capsule n'est pas très-rapprochée du rebord colyloïdien. Rappelez-vous en outre que la tête est si étroitement collée à sa cavité par la pression de l'air atmosphérique, qu'une traction énergique ne suffirait pas à l'en séparer; il faut la luxer par un mouvement de bascule. Le ligament rond peut à peine passer pour un obstacle ; au reste, il est disposé de telle sorte que, dans l'abduction, il est tendu sur la tète et se présente de lui-même au tranchant du couteau. Mais si^ après avoir coupé la capsule en dehors, on porte la cuisse dans l'adduction, le ligament relâché ne gêne en rien la luxation et peut-être aisément divisé en dernier lieu.

AMPUTATION COXO-FÉMORALE.

Ou a proposé pour celte amputalion la méthode circulaire, la méthode à deux lambeaux, tantôt pris en avant et en arrière et tantôt sur les côtés ; la méthode ovalaire, soit en plaçant le sommet lu V sous l'arcade crurale, soit en le reportant vers l'épine iliaque mléro-supérieure ou au sommet du Irochanter; et moi-même j'avais appliqué ici l'incision en raquette, en faisant descendre sur le tro- :haater et la face externe de l'os une incision de 8 centimètres, sur aquelle venait tomber les deux branches du V. Toutes ces méthodes 5ont justement délaissées pour le lambeau antérieur, qui a l'avaaage de s'appliquer sur la plaie par son propre pjids. Ce lam- )eau peut être taillé de diverses manières, ou par transfixioii, irocédé de Manec, ou par dissection, en en combinant hs deux )rocédés.

Procédé de Manec. — Ce procédé repose sur une donnée anaomique essentielle, savoir, que l'artère crurale répondant supérieu- •ement à l'union du tiers moyen de la tête du fémur, avec son tiers nterne, et ne devenant parallèle à l'os qu'à 8 ou 10 centimètres lu-dessous, il reste entre elle et le col du fémur, dans une grande )artie de cet intervalle;, une distance de 2 centimètres au moins, [ui permet de contourner le col de l'os avec le couteau sans bleser l'artère, et de la faire comprimer ensuite avant que le lambeau oit achevé.

Le sujet assis ou couché, le bassin sur le bord de son lit, et 'artère crurale comprimée sur l'éminence ilio-pectinée, le chiurgien placé en dehors soulève de la main gauche les téguments t les chairs ; de la droite il plonge le couteau au milieu de l'espace ui sépare l'épine iliaque du grand trochanler, le dirige en dedans, n rasant le col du fémur, de manière à le faire sortir au devant de 'ischion; et taille immédiatement un lambeau de longueur conveable, dont le bord libre en demi-lune regarde en bas et en dehors, le lambeau est relevé par un aide, qui prend soin de comprimer artère crurale dans son épaisseur. On divise alors largement la artie antérieure et interne de la capsule avec le ligament rond ; on ixe le fémur, on achève de le désfirticulcr, et l'on coupe les luscles et les téguments postérieurs sans y former de lambeau.

Manec avait aussi proposé, après la formation du lambeau, de iviser les chairs postérieures par une incision semi-circulaire, et e terminer par la désarticulation. Ashmead avait adopte cette façon e faire, et voulait môme qu'avant de procéder à la section des hairs postérieures, on liât l'artère dans le lambeau.

Baudens a légèrement modifié le premier procédé. le couteau,

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

introduit au point désigné par Manec, doit ressortir à 12 ou 15 millimèires en avant de la partie moyenne de la l)ranche ascendante du pubis, et dans son passage ouvrir l'articulation. 11 taillait ensuite un lambeau de 20 à 22 centimètres de longueur, désarticulait, et achevait la section postérieure qui devait tomber dans le pli de la fesse. Mais pour cette section, il prenait soin de faire dé-

FiG. 319.

Désarticiilnlioii de la liaiielie.

crire au tranchant une sorte de courbe, de manière à creuser pour ainsi dire les muscles du côté de l'os, afin d'en emporter plus que les téguments, et à laisser un vide pour loger le sommet du lambeau.

J'ajouterai à cet égard quelques remarques. Le point de sortie du couteau, assez mal précisé, diait répondre à peu près à l'union

AMPUTATION COXO-FÉMORALE.

de la branche doscentlante du pubis avec la branche ascendante de l'ischion. La section des muscles postérieurs me paraît mieux combinée dans le procédé de Baudens, et le pli de la fesse est également une limite qui évitera des tâtonnements à l'opérateur. On facilite beaucoup la désarticulation si l'on prend soin d'enfoncer d'abord son couteau transversalement et jusqu'à ce qu'on ait rencontré le col fémoral et ouvert la capsule avec la pointe ; puis en élevantle manche et abaissant la pointe (fig.,317) on vientfaire la contreponction au point indi(iué à la face interne de la cuisse.

Outre Tarière principale, il faut s'attendre à lier de nombreux vaisseaux ; J . Roux évalue en moyenne le nombre de ses ligatures à seize ; Sédillot a été obligé dans un cas d'en appliquer vingt-deux.

Sédillot adopte le procédé par Iransfixion sur les sujets maigres, dont les chairs offrent peu de résistance ; chez les sujets trèsvigoureux, il trouve de l'avantage à le tailler de dehors en dedans, afin d'y comprendre moins de muscles et plus de téguments. J. Roux a combiné les deux manières de faire, comme on va le voir.

Frocédé de J. Roux. — Le malade couché horizontalement, le chirurgien, armé d'un bistouri convexe, pratique sur la cuisse une incision à convexité inférieure, qui, commençant en dedans sur la face interne du membre, à 6 centimètres du périnée, descend à 20 centimètres au-dessous de la partie moyenne de l'arcade crurale, puis remonte en avant du grand trochanter. à 8 cenlimèlres audessous de l'épine iliaque antéro-supérieure. La peau, le tissu cellulaire et l'aponévrose sont divisés et disséqués sur tous les points, dans l'étendue de 3 centimètres ; on plonge alors un long couteau interosseux d'un angle de la plaie à l'autre, et l'on cuope lesmuscles de haut en bas et de dedans en dehors jusqu'au niveau de la dissection de la peau. Le lambeau ainsi achevé est rapidement relevé, toutes les artères liées ; J. Roux lie même la veine crurale qui donne toujours beaucoup de sang. Puis, reprenant le bistouri convexe, il divise la peau en arrière à l'aide d'une incision demicirculaire, suivant le pli de la fesse, et allant d'un angle du lambeau à l'autre; il dissèque celte portion de peau comme la précédente, jusqu'à une hauteur de 3 centimètres ; attaque alors la capsule, le ligament rond, les muscles fessiers à leurs insertions au trochanter. Enfin, reprenant son couteau qu'il engage derrière la lêle et le col du fémur, il coupe obliquement tous les muscles postérieurs jusqu'à la limite de la dissection de la peau.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Ce procédé est beaucoup plus long que l'autre, sans offrir d'avantages bien sérieux ; mais heureusement J. Roux avait soumis ses opérés à Téthérisation.

Appréciation. — De toutes les désarticulations, celle-ci passe -généralement pour la plus grave; on ne le croirait pas cependant, à en juger par certaines statistiques. Ainsi, Stephen Smith a réuni '62 cas où elle avait été pratiquée pour des affections chroniques ; sur ces 32 cas il n'y avait eu que 16 morts ; bien plus, 5 de ces amputations faites en Améiique auraient donné U guérisons. Cela est bien beau ; et de même, en fait d'amputations traumaliques, sur 30 cas, Stephen Smith n'a compté que 12 morts. Mais il faut se garder de prendre ces proportions comme l'expression de la réalité ; dans ces statistiques où l'on prend les faits de toutes mains, on risque toujours d'avoir plus de guérisons. Dans la campagne de (Crimée, Chenu a relevé pour les blessés français 12 amputations primitives, 8 consécutives; tous les opérés ont succombé; et Legouest, ayant rassemblé 30 observations d'amputations primitives rsans un seul succès, en est arrivé à rejeter complètement la désarticulation immédiate, sauf le cas où le membre est presque entièrement séparé du tronc. Les amputations consécutives semblent •déjà moins périlleuses : sur l/i opérés, Legouest n'a compté que 10 morts. Mais à mesure que l'on s'éloigne des premiers temps de lia blessure, les chances de salut augmentent, surtout si l'opération est faite dans des conditions favorables : J. Roux a obtenu trois •succès de suite sur des sujets dont la blessure remontait à cinq, six et onze mois.

[Dans un remarquable mémoire publié sous le n" 7, des circulaires du Surgeon General's office à Washington, Otis a recherché tous les faits publiés d'amputation de la hanche, surtout dans la chirurgie militaire, sur 161 amputations il y eut 102 morts, 16 guérisons et trois cas pour lesquels le résultat est incertain. 105 de ces faits offraient des détails suffisants pour qu'on pût les classer d'après la nature de l'opération. — UU amputations primitives donnèrent 39 morts, 3 cas douteux et 2 guérisons; '6U amputations intermédiaires donnèrent également 2 guérisons; mais sur 19 amputations secondaires il y eut 7 guérisons et 8 désarticulations faites chez des malades ayant subi déj i l'amputation de la cuisse donnèrent à guérisons et U morts. Cette même particularité s'observe dans les résultats de la pratique civile. En effet, sur 10 cas de désarticulation faite après amputation par A. Cooper, Mayor, Caj

AMPUTATION COXO-FÉMOIULE.

Tcxtor, Cox, Syme, "Van Buren, Bradbury, Fayrer (2 cas), et Hancock ; il y eut 8 guérisons.

Ces résultais confirment l'opinion que j'avais déjà émise en 1860, à savoir que la cause de la mort dans la désarticulation tient moins à l'étendue de la plaie qu'à cette circonstance que le retranchement de près d'un quart du corps amène un changement formidable dans l'hydrostatique du système vasculaire. Nous en trouvons une nouvelle confirmation dans ce fait, que la mort dans la désarticulation de la hanche (en dehors de ces cas si exceptionnels d'amputation antérieure de la cuisse), au lieu de survenir comme d'ordinaire à la suite depyohémie, d'érysipèle ou autres complications, c'est à-dire après quelques jours est survenue dans la moitié des cas qui nous sont connus le jour même de l'opération. Sur 88 cas, dans lesquels l'époque de la mort est spécifiée , nous voyons la mort arriver Zi3 fois dans les vingt-quatre heures [k fois immédiatement, 10 fois après une heure, 9 fois dans les cinq premières heures, etc.); 13 fois le lendemain ; 18 fois dans la première semaine, et seulement 9 fois du 8" au 30*^ jour. 2 opérés succombèrent après 6 semaines, 2 après h mois, 1 après 6 mois.

]1 est évident que tandis que les choses restent les mêmes au point de vue de l'étendue de la plaie, le changement opéré dans la circulation est au contraire minime lorsque la désarticulation succède à une amputation de cuisse faite plus ou moins longtemps auparavant].