CHAPITRE PREiVHER

OPÉRATIONS QUI INTÉRESSENT SPÉCIALEMENT LES TÉGUMENTS^ ET LES COUCHES SOUS-JACENTES.

Je réunirai dans ce chapitre les opérations qui se rattachent aux sujets suivants : l» l'ongle entré dans les chairs; 2» les abcès- 3^ les fistules; h" les kystes ; 5° les tumeurs; 6° les plaies • 7" les cicatrices vicieuses; 8" enfin l'autoplastie ou restauration des parties détruites,

ARTICLE PREMIER

DE l'ongle entré DANS LES ClIAinS.

Il est bien reconnu qu'à part quelques cas très-rares où l'on-le a subi une déviation réelle, ce sont les chairs qui sont refoulées contre 1 ongle et 1 on conçoit dès lors que l'on ait eu l'idée de s attaquer aux chairs. Mais une fois les chairs ulcérées, l'ongle fait

DE L'ONGLE INCARNÉ

Il trois im'tliodes secondaires, selon qu'on se borne à corriger la roclion de l'ongle , ou bien qu'on enlève l'ongle en partie ou en lalité, ou enfin qu'on s'attaque à sa matrice même.

Première méthode. Ablation des chairs. — On emploie à cet Tet le bistouri ou les caustiques. Lisfranc préférait le premier.

Procédé de Lisfranc. — On enfonce à plat, de dedans en dehors, pointe d'un bistouri droit immédiatement entre l'ongle et les lairs qui le recouvrent, de manière à comprendre tout ce qui ■passe le niveau. On achève le lambeau du côté de l'exlrémité de )rteil; puis, en le soulevant et en retournant le bistouri, on le itache à sa base.

Levrat-Perrolon donnait au contraire la préférence à la potasse lustique, employée comme il a été dit (voy. p. Zi2) ; seulement i proportionnant l'ouverture de l'emplâtre et la quantité de )tasse à l'étendue des chairs à enlever.

Deuxième méthode. Déplacement des chairs. — Au lieu de trancher les chairs malades, on a cherché à dégager l'ongle en ccourcissant la peau exubérante.

Procédé de Gvyon. — On fait transversalement aux deux extréités des chairs ulcérées deux incisions, qu'on réunit par une jisième. On détache ainsi un petit lambeau quadrilatère dont la ise répond à la partie malade. Ceci fait, on enlève de la face lérale de l'orteil une portion de peau (B A) correspondant au déacement qu'on veut obtenir; en réunissant par la suture le bord i lambeau et le bord de la plaie ainsi agrandie, on tire sur l'ulcère l'on dégage le bord incarné de l'ongle.

Fie. 77.

Procédé do Gnyon.

Troisième méthode. Jicdrcsscmcnt de l'ongle. — C'est assuré-

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ment la méthode qui va le moins directement au but ; elle semhl cependant assez bien indiquée dans les cas où l'ongle a contrar i une courbure anormale.

Procédé de Desault. — Il se servait d'une lame de fer-blani longue de U centimètres et d'un centimètre de large, dont il inlr< duisait l'extrémité légèrement recourbée entre l'ongle et les chair De cette façon, il soulevait l'un et déprimait les autres, garnit préalablement d'une petite compresse enduite de cérat ; pui recourbant la lame de dedans en dehors, de manière qu'elle en brassât exactement le bourrelet formé par les chairs, il la mainli nait dans cette position à l'aide d'une bande roulée autour du gK orteil.

Je ne citerai que pour mémoire les procédés de Richerand, qi employait une lame de plomb ; de Dudon qui préférait des agrafei d'argent, etc.

Quatrième méthode. Ablation de l'ongle. — Quelques-uns od essayé d'amincir avec un grattoir le milieu de l'ongle pour en raj. prêcher ensuite les deux moitiés. Guilmot a eu l'idée de coupé l'angle interne de l'ongle, pour que la pression de l'empeigne cei; sât de le repousser en dehors et d'enfoncer dans les chairs se< bord externe.

Gela n'est vraiment pas sérieux. Il n'y a ici que trois procédd qui méritent d'être reproduits : 1° l'ablation de la portion incai née de l'ongle ; 2° l'ablation de tout un côté de l'ongle ; l'ablatié de l'ongle tout entier.

1° Ablation de la portion incarnée de l'ongle. Procédé de Fabm d' Acquapendente. — 11 isolait d'abord l'ongle de la chair avec i peu de charpie ; puis, avec des ciseaux, il coupait en long sa pOD tion incarnée jusqu'au point où elle adhérait aux chairs, et, la sa> sissant avec des pincettes, il l'arrachait, sans user d'aucm violence, d'avec le reste de l'ongle. 11 recommençait le lendemaii et les jours suivants, jusqu'à ce que toute la portion incarnée tM complètement arrachée. H

C'est ce procédé que j'ai adopté en le simplifiant, et qui est suii| tout facilité par ce fait curieux d'anatomie, que la portion incarnM a cessé en grande partie d'adhérer aux chairs sous-jacentes. J'i^ cise donc avec précaution, avec les ciseaux ou la pointe d'un bi^ touri, toute la portion incarnée de l'ongle jusqu'à l'endroit oii iH sort de sa matrice; je la saisis avec la pince à disséquer et ,n l'attire en haut et en dehors, de manière à la déchirer : elle

DE L'ONGLE INCARNÉ

chire très-aisément en travers. Je place ensuite un peu de charî râpée sous les chairs; et pour l'ordinaire, immédiatement rès, le malade peut marcher et courir sans douleur.

2» Ablation de tout un côté de l'ongle. Procédé de Dupuytren,. — I engage sous la partie moyenne du bord libre de l'ongle la inte d'une branche de ciseaux droits bien affilés, qu'on fait sser rapidement jusqu'à la racine de l'ongle, et on le divise d'un i\ coup en deux moitiés à peu près égales. Puis on saisit la )itié nuisible avec une pince à disséquer, et on l'arrache en la .dantsur elle-même de dedans en dehors.

3° Arrachement de l'ongle entier. Procédé de Long (fig. 78). Cette opération, assez simple, se fait avec une spatule ordiire d'acier. Le malade étant assis ou couché, le chirurgien ibrasse fortement de la main gauche le pied et le gros orteil ; is, saisissant de la main droite l'extrémité aplatie de la spatule, pouce placé sur la face concave, l'index et le médius sur la face

Fig. 78.

Arrachement do l'ongle. — Procédé de Long.

nvexe, à peu près comme une plume à écrire, il commence par parer doucement avec le bout de l'instrument la peau qui couvre la racine de l'ongle. Parvenu vers son bord postérieur,

IIG

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c'est-à-diro dans la matrice même, il exécute rapidement un mr vement de bascule, de manière que la spatule vienne faire un an très-aigu avec l'orteil malade, et que son extrémité se Iroi engagée sous l'ongle, qui est encore adhérent par ses bords hA raux et sa partie moyenne ; puis en faisant avancer de vive foiJ la spatule sous la longueur de l'ongle, on en procure tout à la il le décollement et l'avulsion. 1

Long disait que l'arrachement s'obtenait ainsi sans difficulil sans douleur et sans une goutte de sang. Je l'ai pratiqué plusiecl fois, et je puis attester qu'il faut une certaine force, que l'on|l est sujet à se déchirer, ce qui oblige à y revenir deux ou trois il pour l'avulsion complète ; que les malades accusent une vive do( leur, et enfin que les tissus sur lesquels l'ongle repose laisst écouler quelques gouttes de sang. La cicatrisation demande quo quefois une dizaine de jours, et du quinzième au vingtième jc( l'ongle nouveau commence à reparaître.

Cinquième méthode. Destruction de la matrice de l'ongle. — ^ peut également la détruire en partie ou en totalité.

1" Destruction partielle. Procédé de Larrey. — On commeni par arracher la portion d'ongle condamnée, suivant le procédé ' Diipuytren que nous avons décrit tout à l'heure ; après quoi enlève la matrice avec le bistouri ; et enfin on cautérise la plîl avec le fer rouge,

Sédillot remplace le fer rouge par la pâte de Vienne. ^ Cette cautérisation a pour objet de détruire plus sûrement lou la portion de matrice que l'on veut anéantir; le moindre rudima négligé pouvant reproduire un tronçon d'ongle qui s'engagera encore dans les chairs. La cautérisation serait donc parfaitema inutile, si l'on prenait soin d'extirper avec le bistouri toute • surface polie qui appartient à la matrice ; le procédé serait mêi* rendu plus simple, et surtout beaucoup plus sûr. Car, sans pari de l'action du feu ou des caustiques sur la phalangette, Sédill rapporte qu'un de ses malades eut l'articulation ouverte par l'n tion mal dirigée de la pcâte de Vienne.

2» Destruction complète. Procédé de Dupuytren. — Le pi saisi de la main gauche, on pratique avec un bistouri droit ui incision profonde et demi-circulaire, à 7 niillimôlrcs au delà i l'origine apparente de l'ongle, et qui cerne l'ongle et sa matrice i totalité. Alors, un aide maintenant l'orteil malade en position, < relève le lambeau d'arrière en avant avec la pince à disséquer.

DE L'ONGLE INCARNÉ

on détache toute la peau qui enveloppe l'ongle h sa racine, en lênie temps que l'ongle lui-même,

Procédé de Baudens. — On entame la peau de l'oricil au point idiqué, avec un bistouri tenu à pleine main, et l'on enlève d'un Bul coup, comme un copeau de bois, la matrice et l'ongle.

C'est ici surtout qu'il faut rechercher avec soin les moindres vesgesde la matrice, afin qu'aucune portion de l'ongle ne vienne à i reproduire.

Je n'ai jamais eu recours à la destruction de la matrice de ongle, et je doute que cela soit jamais nécessaire. Bien des fois, près la petite opération de Fabrice d'.Acquapendentc, j'ai obtenu es guérisons radicales ; et en cas de récidive, il suffirait de ^commencer tous les trois mois. Dans les cas les plus graves, le rocédé de Long m'a toujours suffi pour procurer la cicatrisaon des chairs ulcérées : j'ai revu plus d'un an après un sujet que avais ainsi opéré; l'ongle avait repoussé, et il n'y avait pas trace 3 récidive.

Une connaissance aujourd'hui plus complète des causes qui nènent la maladie donne les moyens de la guérir très-souvent ms aucune opération. Une raison très-facile à comprendre expli-

FiG. 79,

'osilion vieii.iHp iIm second orteil nmennnl l'incnriiation de l'onslo du gros orteil.

'c comment le gros orteil seul est le siège de la maladie et pour- '>oi le bord exlernc (interne par rapport à l'axe du pied) est osquc toujours le seul attcinl. Les quatre derniers orteils ap- Mient sur le «ol par leur extrémité et dans une direction (.'rpcndiculaire à la surface de l'ongle; le gros orteil appuie ù

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plat sur un plan parallèle à la surface unguéale, de sorte que le chairs ont une tendance naturelle à le déborder latéralement. Dan l'état normal, le deuxième orteil recouvre un peu le premier, mai quelquefois ce second orteil est comme caché sous le premier e le troisième (fig. 79), et cette pression surajoutée tend à faire incarner le bord correspondant de l'ongle sous les chairs repous sées en haut. On peut donc prévenir la maladie ou en empêcher h retour en ramenant le second orteil au-dessus du premier (fig. 80j > et en le maintenant dans cette position au moyen d'une petitit bande emplastique. Mais la maladie se compose d'un autre élément i

Fig. 80.

Traitement de l'ongle incarné par la superposition du second orteil.

l'ulcération fongueuse du bord de l'orteil. Il faut supprimer le< chairs exubérantes, et pour cela il n'est pas besoin d'opération l'application journalière de quelques brins de charpie trempés daai le perchlorure de fer et insinués entre l'ongle et les chairs m'o; presque toujours suffi pour obtenir une guérison complète (durabl à la condition de rectifier la position du second orteil), et depuiii ces dernières années, je n'ai rencontré qu'un seul cas pour lequ j'ai dû faire une opération, qui a été l'avulsion de l'ongle par procédé de Long (L. L. F.).

ARTICLE II

DES ABCÈS