II. — Kystes séreux

Anatomie. — Ce sont des collections de sérosité développées ns le tissu cellulaire sous-cutané ou même plus profondémenl. elquefois, le tissu cellulaire condensé fournit au liquide une veloppe indépendante ; d'autres fois, au contraire, le liquide est contact avec une surface séreuse, sans parois réelles. Il est possible, à priori, de distinguer les deux cas ; mais lorsqu'on jt les enlever, on reconnaît bien vite l'absence des parois à la ûculté et même à l'impossibilité de la dissection.

Procédés opératoires. — On peut les attaquer par une incision nple, après laquelle on cherche à faire suppurer et adhérer les rois de la cavité, en y introduisant de la charpie ou des injecns irritantes.

Si le kyste a des parois propres, on essaye de les décoller des rois ambiantes avec les doigts, les ciseaux, le bistouri, et en ilant autant que possible de l'ouvrir, à moins que ses parois ne ient suffisamment épaisses pour résister à la traction. Quand la tumeur est très-considérable et qu'on a choisi l'inci- )n, il est à craindre qu'une grande surface enflammée ne donne u à de fâcheux symptômes, que l'air ne vicie le pus, que le pus soit résorbé. C'est le cas de ne point vider complètement la meur, mais de remplacer par une injection d'eau tiède le pus ou liquide qu'on a évacué, afin que les parois reviennent peu à peu r elles-mêmes. Tel était le procédé de Récamier pour les grands stes hydaliques.

Au reste, ces procédés sont aujourd'hui rarement employés, et, luf les cas où les parois du kyste sont fort épaisses, et obligent à B enlever par dissection, on préfère généralement vider le kyste |ec le Irocart, et y injecter de la teinture d'iode. J'ai aussi em- |oyé quelquefois pour les petits kystes, notamment pour ceux do iirbite, les sections sous-cutanées, comme on les verra décrites à irticle suivant.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

in. — Kjstes synoviaux.

Il en est de trois sortes : 1° les hygromaa, sorte d'hydropisic des bourses muqueuses sous-cutanées, comme celles qu'on rencontre sur l'olécrâne, la rotule, entre l'hyoïde et le cartilage thy^i roïde, etc.; 2° les ganglions, qui se développent au voisinage desJ gaines tendineuses ou des synoviales articulaires, avec lesquelles! ils communiquent fréquemment ; 3° les kystes à grains cartilagi^ neux.

1° Des hygromas. Quand ils sont récents et ne contiennent que du liquide séreux, sans épaississement de leurs parois, le plusi j simple est de les vider avec le trocart et d'y pousser une injection! j; iodée.

J'ai également réussi à les dissiper à l'aide des sections souscutanées que je décrirai pour les ganglions.

Mais si les parois sont épaissies, ces premiers pi'océdés ne suffi- i sent plus ; il faut inciser le kyste largement et y provoquer la suppuration. Enfin, si la tumeur est très-volumineuse et les parois fort épaissies, on enlève un lambeau elliptique des téguments, el toute la portion hypertrophiée de la séreuse.

2° Des ganglions. — On a conseillé la compression prolongée à l'aide de bandages, ressource fort hypothétique, et les pressions brusques portées au point de rompre la tumeur. \ É

Sabatier appliquait le pouce gauche sur le ganglion ; puis avec ^ l'autre pouce appuyé sur le premier, il pressait fortement jusqu'à ce que le kyste ftit crevé, et l'humeur qu'il contenait répandu^ dans le tissu cellulaire. Des pressions légères, puis quelques frictions renouvelées durant deux ou trois jours, favorisentla résorption du liquide. Si la pression du pouce ne suffit pas, on a conseillé la pression avec un cachet, et même la percussion avec un marteau, en recouvrant la peau d'un corps protecteur, tel qu'un livre, et jo sais que cela a réussi quelquefois ; mais je dois ajouter qu'entre mes mains cette méthode a toujours échoué.

A. Key les piquait avec une lancette ou une aiguille à cataracte; et, après les avoir vidés, se contentait d'appliquer dessus un emplâtre de diachylon el une bande. 11 avait toujours obtenu ainsi, disait-il, la gucrison radicale, ce qui très-assurément ne serii admis par aucun chirurgien.

Si la tumeur était assez volumineuse, on l'évucuerait avec un

DES KYSTES

)carl et l'on y pousserait une injection iodée. Mais, en général, a allUire à des kystes trop petits, et j'ajoute qu'ils sont assez uvent mulliloculaires, et qu'ils renferment même quelquefois de tits grains cartilagineux.

Vincision doit être réservée pour les cas très-rares où les parois 1 kj'ste sont épaissies et dégénérées, ce que j'ai vu une fois ; trement, elle offrirait trop de périls, à cause du voisinage des noviales tendineuses et articulaires.

Enfin, à bout de ressources, j'ai imaginé de diviser les parois i kyste par des sections multiples et sous-cutanées.

Procédé employé par l'auteur. — La tumeur étant comprimée iralement avec le pouce et l'indicateur gauches, de manière à i donner un degré considérable de tension, je prends un bistouri oit à lame étroite, que je porte tenu à plat, parallèlement à la !au, à l'extrémité du grand diamètre de la tumeur ; j'enfonce nstrument aussi avant qu'il est nécessaire pour dépasser l'autre ;trémité du kyste, en restant toujours sous les téguments ; et ors, retournant la lame de champ, je tiens ainsi écartées les vres de la petite ouverture pour faciliter l'issue de la synovie et !S grains cartilagineux s'il s'en trouve, et dont j'aide la sortie par le compression convenable. Alors, ramenant la lame à plat, je is exécuter à la pointe un demi-cercle complet du côté gauche, manière à couper par-dessous la peau tout ce qui se présente r son passage jusqu'à quelques millimètres au delà des limites ! la tumeur ; je retourne le tranchant à droite, oià j'opère une ction semblable ; puis je le l'etourne en haut du côté de la peau, je divise de la même manière toutes les enveloppes de la tumeur; ifin, portant la pointe en bas, je laboure la paroi la plus prorade du kyste, en retirant cette fois le bistouri, et prenant bien 'in de ne pas trop appuyer, de peur de léser les tissus sousicents.

On voit que, dans les trois premières sections, le bistouri smeure toujours sous la peau ; les mouvements en arc de cercle ; font avec la pointe et la lame, le talon demeurant dans la petite laie cutanée qui sert de centre à tous ces mouvements ; et le l'îsultat est qu'on a divisé le kyste en quatre parts, absolument,, lour me servir d'une comparaison vulgaire, comme une pomuie |n quatre quartiers, sans avoir une incision extérieure de plus de

ou 5 millimètres. On comprime ensuite doucement la tumeur our évacuer toute la synovie ; on applique par-dessus des plaques

aganc surmontées d'épaisses compresses pour exercer une com-

i'i'2 ^ OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

pression molle et efficace à la fois : celte compression doit Hi. maintenue dix à douze jours pour éviter les récidives. Il n'y a pas de suppuration, et les parois du kyste contractent des adhérences qui en elTacent la cavité. Seulement, lorsque le ganglion est mulliloculmre, il faut avoir bien soin d'inciser tous les petits kvstos qui le composent, sans quoi ceux que l'incision a respectés \v'v<\<tent. ^

3° Kystes à grains cartilagineux. — 'Ainsi que je viens de le dire, on rencontre quelquefois des grains cartilagineux dans les ganglions, et quelquefois aussi dans les hygromas ; mais c'est une complication assez peu grave, soit à raison du peu de volume de ces tumeurs, soit surtout quand elles sont libres de toute communication avec les synoviales lendineuses ou musculaires. 11 n'en est pas de même dans les kystes en bissac du poignet qui passent sous le ligament antérieur du carpe, affeclion éminemment rebelle à la médecine opératoire.

On a conseillé ici les injections iodées, la. ponction au bistouri, k scton, Yincision, V excision.

V acupuncture, les ponctions sous-cutanées ne permettent pas la sortie des corps hordéiformes et n'amènent qu'une apparence de guérison, suivie bientôt de récidive

La ponction au bistouri a pour objet de faire sortir tous ces corps étrangers, pour réduire la tumeur au rang de simple hydropisie. Mais la ponction amène trop souvent la suppuralion du kysic; et j'ai perdu de cette manière un de mes opérés.

Les injections iodées ont réussi à Velpeau, qui assure qu'après l'emploi de ce moyen, les grains cartilagineux s'amoindrissent et semblent même Unir par disparaître. Si cela était démontré, nous ne devrions jamais songer à d'autres procédés ; mais le plus . souvent l'injection ne procure qu'une cure palliative. Cependant, Velpeau, Jobert, Chassaignac, etc., croient avoir obtenu des guéri sons radicales.

Du reste, l'injection iodée est un des moyens tliérapeuliqui'S offrant relativement le moins de dangers, et l'on peut, en cas de récidive, revenir plusieurs fois aux injections.

Dupuytren a réussi en passant un séton de haut en bas à travers la tumeur ; mais il avait fini par rejeter ce moyen comme trop périlleux. On pourrait dii'o que le selon est ou inutile ou dnngol'eux. Il est inutile s'il ne provoque pas l'inflamniation, el lorsque

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inanimalion survient, elle est le plus souvcnl violente et capable mener les accidents les plus graves.

Wincision, en permettant la sortie des grains riziformes, a pour ; les meilleures chances de succès, mais elle peut être et est souit suivie d'inflammation et de suppuration. Bien qu'il en eût sidé toute la gravité, Dupuytren, à défaut d'autre moyen efficace, ployait Vincision pratiquée de la manière suivante : 3n fait saillir une des tumeurs en comprimant l'autre ; on l'in- !, et, dès qu'on est arrivé dans sa cavité, on y engage une de cannelée, qu'on pousse au-dessous du ligament annulaire ]ue dans la seconde poche, afin de soulever les téguments et ider à pratiquer une conli'e-ouverture.

^près l'incision, il faut s'attendre à la suppuration ; c'est même là que Dupuytren espérait obtenir la guérison, La suppuration s une pareille poche sera le plus souvent mortelle ; et dans les les plus heureux, elle laissera aux opérés une gêne à peu près irable des mouvements. On a cité un certain nombre de guéris : guérison de l'opération, oui ; mais guérison rétablissantla pléide des mouvements du membre, je n'en connais pas d'exemple isaniment vérifié.

'excision ne doit être ajoutée à l'incision que lorsque la tumeur énorme et a des pa'-ois très-hypertrophiées. On comprend facicnt que l'excision ne saurait jamais être que partielle. La ponc- . et l'injection iodée, répétées en cas de récidive ; l'incision s'il .'ient de l'inflammation, ou si l'injection iodée échoue, tels sont moyens à employer de préférence.