V. — OI>Iî(ëra1ions contre nature

Nous comprendrons à la fois sous ce titre l'oblitéralion codI plète et le simple rétrécissement des orifices naturels, comme;! vulve, la bouche, etc. On a proposé plusieurs procédés. ; 1

1° La dilatation. — Par des moyens mécaniques, bougie plaques de métal, éponges préparées, etc. ■ •

2° L'incision. — Soit qu'on perfore une ouverture oblitérée^ , •qu'on agrandisse une ouverture rétrécie, on se sert, selon les ce du bistouri seul ou guidé par la sonde cannelée, des ciseai mousses , du trocart. Puis, l'ouverture ramenée à ses dimensio.» normales, on y introduit des mèches ou des tubes d'ivoire façonni exprès, d'un calibre plus gros que l'ouverture naturelle, et on^ y laisse à demeure jusqu'à ce que la cicatrice soit formée, ctmêtf

, .: DR L'AUTOPLASTlE.liiï '^^^

)n-temps après, à cause de la tendance extrême qu'ont ces sortes orifices à se rétrécir quand on cesse toute dilatation.

30 Le procédé de Boyer, qui unit à l'incision une compression ixercée aux deux extrémités de l'orifice par deux crochets lires en tens contraire. Ce n'est autre chose que le procédé ordmaire pour ,s adhérences ; il a fort bien réussi à son auteur dans un cas d ohliîration incomplète de la bouche.

4» Le îwocédé de RiuUorffer, qui exigerait ici deux trous, pour Bs deux commissures de l'orifice,

5° Le procédé autoplastiquc de Bieffenbach, qui consiste à enlever une languette des téguments et des tissus sous-jacents dans oute l'étendue que doit avoir l'orifice naturel, sans toucher a la imqueuse ; à inciser ensuite la muqueuse de façon a en obtenir leux lambeaux qu'on renverse de chaque côté de la plaie, et qu on "éunit par suture à la peau extérieure. 11 sera décrit plus amplement à l'article du Rétrécissement de la bouche.

'■ Appréciation.— Pour les petites 'ouvertures, comme les narines et le conduit auditif, la dilatation pure, ou combinée avec l'incision est seule convenable. Pour les grands orifices, le procède de Uietfenbach est incontestablement supérieur.

Il y aurait un rapprochement curieux à faire entre tous ces procédés pour les rétrécissements extérieurs, et ceux qu'on a imaginés pour les rétrécissements internes ; mais ces considérations sortent de notre plan, et nous nous contenterons de renvoyer aux articles qui traitent de la fistule lacrymale et des rétrécissements de l'urèthre : on y trouvera tous les points de comparaison.

ARTICLE VIII

DE l'AUTOPLASTIE.

Le principe sur lequel repose celte importante seclion des opérations chirurgicales est la possibilité de réunir des parties transportées d'une région à une autre sur le même individu. Tantôt le lambeau est pris au voisinage de la perte de substance, et tantôt il est pris à distance ; de là deux grandes méthodes, dont la première se subdivise en deux autres, scion que le lambeau a une large base ou un simple pédicule. La large base se rattache à la méthode an-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

cien7ie ou 7néthode de Celse; le pédicule à la méthode indieim 1 autoplastie a distance est appelée méthode de Tagliacozzi, ( méthode italienne. '

Roux a combiné la méthode italienne avec la méthode indienn, Ayant a remédier à une perte de substance de l'aile du nez et i la partie supérieure de la joue, il emprunta un lambeau à la lèvi inférieure, et le greffa d'abord sur la supérieure ; puis, quand s. adhérences furent bien solides, il le détacha de nouveau pour porter au point convenable. Mais il est bien rare qu'on soit for, de recourir à un semblable moyen.

I. MÉTHODE DE Gelse. — Comme il a été dit, cette méthode pour objet de réparer la perte de substance à l'aide de la pe; voisine, tantôt seulement disséquée et allongée, tantôt découpée < lambeaux, mais alors en laissant à ceux-ci une large base.

II y a un assez bon nombre de procédés, auxquels on a donm les noms de procédés par glissement, en tiroir, et par inclinaison du lambeau.

1° Procédés par glissement. — Ils conviennent particulièremeis quand la brèche à combler est peu considérable. On commence par rafraîchir les bords de la solution de contil

FiG. 94.

AiUoplastio par glissement. — Lo peau a été disséquée par sa faco profonde jusqu'à la ligne ponctuée.

nuité, de manière à lui donner une forme elliplique ou angulaire; puis disséquant la peau d'un côté et d'autre, on les rapproche vera le milieu de la plaie de manière à avoir une cicatrice linéaire, e< on les maintient par des points de suture.

DE L'AUTOPLASTIE.

Quand la peau ne prête point assez malgré la dissection préanhïe, on ajoute des incisions diversement modifiées. Ainsi J. Roux illonge la plaie en pratiquant h chaque extrémité une incision dans e sens de sa longueur, ce qui permet de disséquer la peau beauloup plus loin.

Celse prescrit de faire à quelque distance de la plaie, et sur iiaque lambeau, une incision courbe qui regarde l'autre par la loncavité. Cela permet d'attirer beaucoup plus loin et plus facile-

FiG. 95.

ticisions latérales pour faciliter le glissement de la peau. Les sutures sont placées, mais non serrées.

Fie. 96.

Écartement des incisions latérales après la striction des points de suture.

kienl les deux lambeaux, qui adhèrent toujours par leurs parties latérales au reste de la peau, et au tissu cellulaire sous-jacent par ïne partie do leur face profonde.

Nélaton, dans un cas de fistule urélhrale avec perte de substance, pratiqué deux incisions à une certaine distance au-dessus et auessous de la fistule et disséqué les téguments jusqu'à ces inciions. 11 en résulte que l'on peut, en faisant glisser la peau, détruire out parallélisme entre les doux orifices uréthral et cutané, et faire 3Bérer dans une position un peu différente les deux surfaces îruentées séparées par le bistouri. Les incisions transversales 'opposent à tout tiraillement de la plaie.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

. Procédés à tiroir. — Le plus usité est celui^de Cliopart. Api. avoir rafraîchi les bords de la plaie de telle sorte qu'ils s'unisseï

FiG. 97.

Procédé de Nélftton pour la fistule péniennp.

à angles droits, on pratique, à partir de ces angles, deux incision

Fie. 98.

Piocéilô ù lii'oir, — L'nvivcmcnt (lus bords de la pliiio est limité pur une liçfuo ponctuée.

FiG. 99.

Procédé à liroir. — Les bords de 1r pinic ont l'Ii' rrguinrisés.

parallèles qui circonscrivent un lambeau qualrilalère détaché

DE L'AUTOPLASTIE.

Ois côtés. On dissèque ce lambeau qui s'allonge aisément, et peut Lelauefois seul recouvrir la plaie tout entière. sT est nécessaire, on en pratique un second de 1 autre cote, •après les mêmes principes, et l'on réunit par suture. ' A 1 ot a modifié ce procédé dans un cas de fistule uret^irale ou vol t recouvrir le canal avecunlambeau, en reportant la suture Sance. Il a donc disséqué les deux lambeaux comme il vient

FiG. 100.

Autoplastie par inclinaison du lambeau. — La plaie a été avivée, les deux lignes à l'angle extrême marqiient le tracé de l'incision et les limites du lambeau.

l'être dit; après quoi il en a retranché un pour recouvrir avec 'autre toute la perte de substance. Le procédé a réussi et pourrait Hre mis en usage contre d'autres fistules.

Fie. 101.

T-o lambeau mis en place est fixi' par des points do snliiro.

Procédés par inclinaison du lambeau. — On les a beaucoup

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

mullipliés pour la blépharoplaslie, la cliéiloplasiie, etc. Soit ui perle de substance triangulaire ou quadrilatère, on taille dans peau la plus voisine un lambeau à large base, et qui, pour ven recouvrir la brèche, devra être incliné de côté de plusieurs àegriet au besoin jusqu'à un quart de cercle.

Ces procédés laissent nécessairement, à la place qu'a quittée 1 lambeau une nouvelle perte de substance qui aura besoin d'êti comblée à son tour. Us se rapprochent par là de la méthode in dienne, dont nous allons nous occuper.

FiG. 102. ■

Ai.toplastio, méthode indienne. — Tracé du lambeau et de l'avivemcnt.

II. MÉTHODE INDIENNE. — On prend également un lambeau su les téguments voisins, mais dans une direction telle que po 1 appliquer sur la perte de substance, il faudra lui faire evécu' une inclinaison de beaucoup plus d'un quart de cercle, quelquef même d'un demi-cercle. Cela ne se peut sans le tordre plus o moins à ses attaches, et c'est pourquoi ses attaches doivent s rétrécir jusqu'à la proportion d'un simple pédicule.

DE L'AUTOPLASTIE.

Procède ancien. — Les deux incisions qui circonscrivent latéement le pédicule s'approchent à égale distance de la circonféice de la plaie, mais sans s'y confondre. Il en résulte que, and on renverse le lambeau, la surface saignante est en avant, que pour la remettre en arrière, il faut faire exécuter au pédie un mouvement de torsion de 180°, qui peut nuire à la circu-

IViitûplastie, métliode indienne. — Lambeau mis en place et fixé par des points

do suture.

ion et favoriser la gangrène. Plus tard aussi on est obligé de

iper ce lambeau en travers, pour éviter la difformité.

C'est par ce procédé que les Hindous pratiquent la rhinoplas-

; on trouvera d'autres détails à l'article consacré à cette opéra-

Procédé de Lallemand. — ' On prolonge l'une des incisions qu'à la plaie môme, tandis que l'autre en demeure assez cloiîe pour laisser au pédicule une suffisante largeur. Dans ce

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

procédé, la torsion disparaît presque complètement; il n'y qu'un déplacement latéral du lambeau et du pédicule, d donc celui qu'il faut préférer, à moins de ciiconstancès sp( ciales.

III. MÉTHODE ITALIENNE. — On emprunte le lambeau dont on besoin aune partie du corps fort éloignée, et plus spécialement

FiG. 104,

Aiitoplastie, méthode italienne. — Tagliacozzi.

la peau du bras. Après avoir rafraîchi lés bords de la solution c continuité, on forme avec de la cire, ou l'on taille avec du papier une figure du lambeau nécessaire pour combler la perle de suh stance; on applique ce papier sur le bras, par exemple; on circoi' scrit avec le bistouri un lambeau pareil comprenant toute la pef et on le dissèque, en prenant soin toutefois de lui laisser une ba! assez large pour maintenir la circulation et la vie. On applique

DE L'AUTOPLASTIE.

ambcaii sur la pluie qu'on veut fermer, on l'y fixe par des points le suture, et l'on maintient, à l'aide de bandages appropriés, le n-as en position telle, que la réunion ne soit entravée par aucun iraillement. La réunion opérée, on coupe le pédicule du lambeau, )û enlève l'appareil et les sutures ; la perte de substance est répa- •ée, le braç redevient libre, et il ne s'agit plus que défaire cica- ;er sa propre plaie.

De Graîfe, qui le premier a pratiqué la réunion par première intention, a voulu donner au procédé ainsi conçu le nom ambitieux de méthode allemande. Tagliacozzi laissait suppurer le lam- )eau du bras avant de l'appliquer.

11 y a ici quelques règles générales, qui s'appliquent également à la deuxième méthode.

'l° II faut donner en général au lambeau la forme de la partie à recouvi-ir ; cependant il serait inutile de s'attacher beaucoup à cette forme, attendu que le travail de la cicatrisation ne la laissera jamais telle qu'on l'aura découpée d'abord.

2° Le lambeau doit toujours être taillé plus grand que la partie à recouvrir. En général, il faut lui donner un tiers en sus, surtout quand il devra suppurer par sa face interne.

3° Il faut donner au lambeau toute l'épaisseur que l'on pourra, pour avoir plus de chances contre la gangrène. Ainsi, aux membres, on -comprendra toutes les couches sous-cutanées, jusqu'à l'aponévrose, qui seule sera respectée. Au crâne, il faut aller jusqu'au péricràne.

Cependant, quand il s'agit d'autoplasties faites à la face et pour, lesquelles on veut la réunion par première intention, il ne faut pas dépasser l'épaisseur du derme, et ne pas tailler le lambeau au milieu du tissu cellulo-graisseux, lequel présente de moins bonnes conditions pour la réunion.

4° Le lambeau devra être réuni par des sutures fines assez multipliées pour ne laisser nulle part d'écartement entre les bords. Les sutures à épingles réclament ici la préférence.

5° Tout lambeau incliné, tordu, ou pris à distance, laisse à sa place une plaie nouvelle, qui à son tour a besoin d'être comblée. (Ja cherche, autant que possible, à en rapprocher les bords, à lea réunir même par suture, soit en disséquant les téguments, soit en «mpruntant d'autres lambeaux à une région voisine où la peau est plus lâche. Si cela ne se peut, on laisse la cicatrice se faire de ■tgutes pièces.

6° Les lambeaux qui ne tiennent que par un étroit pédicule, et tpielquefois aussi ceux h. large base, mais composés de téguments fliinces, comme au bras, sont sujets à pâlir et à se refroidir aussitôt

168 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

après leur dissection. Les applications froides, sans l'être trop, sa utiles alors pour leur rendre un peu de tonicité. Si, au bout quelques heures, un lambeau devenait gonflé et bleuâtre, on pour, rait appliquer aux points les plus éloignés du pédicule une ou deu|i sangsues pour en opérer le dégorgement.