I.IGATI UE DE I.\ MAMMAIRE I.NÏEIINE

i. Inci?ion ponr la lisaliiro tlo, la cai'otiilii primitive. — 1!. La poiis-claviiTC on ilcliors (les scalénc?. — G. L'axiUairo pous la flavicnle. — ]>. L'axillairo ontrn lo gi-antl pootnral et le deltoïde (Delpecli). — E. La Fo\is olnviùvo on dcilanp tle? ?oalC'nc5.

ionner les fibres du grand pectoral, puis celles de l'intercostal inr -.erne et quelques lamelles celluleuses. Scarpa conseille une incision Jblique de haut en bas et de dehors en dedans, partant du tiers nteiTic de la clavicule pour aboutir au bord interne du sternum, ?ers le troisième espace intercostal. Dietrich fait la même incision,

OI'l'lUATIONS GI^.Nf;ilALKS.

mais sur un plan plus inférieur et n'alieint Tarière que dan. I tjualneme espace. Bonnafond fait son incision parallèle aux côie^ dans l'espace intercostal lui-même, liicliter, Callisen, Zaïur On senvort, conseillent de sectionner le cartilage costal afin d'a'rriv. plus sûrement sur l'artère.

L'incision parallèle à la clavicule est celle qui doit être préférée mais quel que soit le procédé employé il faut au dessus de tout évi(. de perforer la plèvre.

ApiwécÂaUon. — Ici encore nous pouvons dire qu'il y a plus d procédés imaginés que d'opérations pratiquées. Velpeau se boni à dire que cette ligature a été faite par Goyrand, d'Aix, et par u chirurgien de l'armée d'Afrique c dont le nom lui a échappé ? \ ne connais qu'un seul cas do ligature, celui de Boyer. Il s'agit d'n jeune homme que Boyer opérait pour une carie du sternum-! mammaire interne fut blessée pendant l'opération et facilement li'n Le malade guérit. Ifarald Schwaiiz, en 1848, tenta cette hgalur dans un cas de plaie par armes à feu, dans la conviction que I mammaire interne blessée était là source de l'hémorrhagie. Il n put parvenir à la découvrir el le malade étant mort d'hémorrlmoi le neuvième jour, on vil que la mammaire était intacte. Tourdes réuni U cas et Giinthcr 19 cas de blessures de celle artère. Su ces 19 cas il y eut 9 guérisons certaines, 2 guérisons probables ( t 8 morts dont 5 par continuation de l'hémorrhagie. 11 est évidei que dans les cas où l'on croit pouvoir diagnostiquer une blessui de la mammaire il faut, en raison des anastomoses de la mammair | avec l'épigaslrique, chercher àla lier dans la plaie el à lier les don i bouts divisés.]

Vlll. — Ligature du tronc lirachïo-céphnlique,

[Le tronc brachio-céphalique ou innominé répond à l'arliculatiu sterno-claviculaire droile dont il est séparé par lesallaches des mudes sterno-hyoïdien el thyroïdien el par la veine sous-clavitT gauche. Pour le découvrir, on a, en général, fait une incision cm viligne à convexité inférieure répondant aux attaches sternales li slerno-masloïdien , mais prolongée beaucoup plus à droile qn' gauche. Après avoir coupé le tendon du slerno-masloïdien droil r i'aponévrose cervicale, on tombe sur l'origine de la carolide ot d la sous-clavière que recouvrent les troncs veineux. Ce n'esl qu"f enfonçant l'aiguille derrière le sternum et la clavicule qu'on arriv à passer un fil sous la partie moyenne du tronc innominé.

Appréciation. — « .le ne crois pas devoir décrire en délail unooyi

lu

LlGATUUIi DE L'AKTÈRIi INNOMINÉK. =503

on nue io repousse d'une manière absolue. La ligature du tronc , |,io-céplialique a été faite 13 fois, la ligature simultanée de la .H'iavière et de la carotide à leur origme a été faite U lois, opérations, 17 morts! c'est assez pour nous autoriser à repous-

FiG. 166.

Mr.ATiini! nu tront. nn\cnio-ci£i'HAi.iQui:.

i:. Troiio l.rficliin-céplialique. - SC/. Sous-claviére. -^VC. AH. oarolide prim. - II Tii"iil lut — VTI. Yoino thymiiliotino intériouro. — PnG. Pneumogaslviqiie. — mi. Sle.'no-mastoKllBn coupé. - CM. Cléido-iiinstoïd. - StH, Sterno-hyoïdien ,.n„p,\. — SpTI, Hpapulo-liynidioii. — F. Fil Piiilirassaiit YnvU'ra iiinnininéc.

r une opération dont l'histoire n'est qu'un long martyrologe. » Ce 16 je disais, il y a treize ans, je puis encore le dire aujo-jrd'hui algré le succès obtenu par Smyth (de New-York) grâce à la liga- Uure de la vertébrale. En effet, le danger de la ligature del'innolinée et de la sous-clavière en dedans des scalènes n'est pas dans la an-oblitération du tronc brachio-céphalique,-mais sans l'impossiililé d'obtenir un caillot solide dans la partie de la sous-clavière ai fournit la vertébrale et la thyroïdienne inférieure. Le rétablisseiient trop facile, trop rapide de la circulation collatérale est la lause principale de la mort qu'amènent deshémorrhagies, lesquelles nt apparu le septième jour (Cuvellicr), le onzième (Liston), le dixsptième (Blanc), le vingtième (Lizars), le vingt et unième (Cooper), i vingt-troisième (Mott) plusieurs semaines après (Graefe). Smytii i-je dit plus haut, guérit son malade. Que se passa-t-il? Le 15 mai W\ ce chirurgien lie à In fois la carotide et le tronc brachio-

•"^0^ OPIÎRATIONS GÉNÉIIALKS.

cépliulique pour un aiiévrysme de la sous-claviôre. Ouarante-li, heures après, une faible ondulalion se perçoit dans les artères poignet. Le treizième jour, le fil de la carotide se détache - mai^ lendemain une grave hémorrhagie survient. Une syncope l'aiTêi, onremphtla plaie de charpie, vain effort: le lendemain, nouve hémorrhagie. On comble alors la plaie avec des plombs de clia^^ on réussit, mais, peu à peu, les plombs s'enfoncent, et Smytli ci gnant de ne plus pouvoir les retirer s'il attend plus longtemps extrait une parlie. L'hémorrhagie reparaît, on replace les ploml Cependant, le 5 juillet, cinquante jours après la ligature, survif une hémorrhagie terrible. Smyth accourt, tiouve son malade mu rant, mais l'hémorrhagie arrêtée. Cependant, à la visite du mali Smylh est tout étonné de retrouver son malade, qui affirme à chirurgien qu'il vivra si l'on parvient à empêcher de nouvel! hémorrhagies. Smylh consulte ses auteurs.' Heureusement Ericlise dans ses trois premières éditions et dans un passage supprimé da l'édition de i8()U, attire l'attention sur les dangers de la perméal lité de la vertébrale ; Smyth se décide à la lier, i/opération est fai Iti 8 juillet ; le pouls cesse au poignet, le bras s'œdématise, se r froidit; mais on peut, sans nouvelle hémorrhagie, retirer de plaie les 70 grammes de plombs de chasse qui y avaient séjoun trente-huit jours. Peu à peu, la circulation se rétablit dans le bra la plaie se guérit sans accident et, le 15 septembre, la guéris, peut être considérée comme complète. Le succès de Smyth ne di pas faire lever la proscription qui pèse sur la ligature de l'innom née. Nous ne voyons pas de cas dans lesquels celle opération so indiquée, car s'il devenait urgent, indispensable, d'oblitérer le troi brachio-céphalique, il y aurait moins de péril à lier la carotide et li sous-claviére en dedans des scalénes, mais en y joignant, commJ nous le conseillions en 1863, la ligature de la vertébrale et de 1^ thyroïdienne inférieure.]

Ligafiirc de l'artère carotide primitive.

L'artère carotide primitive prend son origine, à droite, du Iron brachio-céphalique, au niveau du bord supérieur du sternum; gauche, de la crosse de l'aorte, c'est-à-dire à 3 ou 4 centimètre au-dessous de ce niveau. Elles montent toutes deux le long de 1 colonne cervicale, au côté e.xterne de la Irachée et du larynx, qi sont ici les meilleurs points de ralliement; et enfin elles se bifiir quent à une hauteur variable, mais en général, chez riiomnio, niveau du bord supérieur du cartilage ihyroïde ; chez la fommo