LIGATURE DE LA CAROTIDE PRIMITIVE

|i-s la partie moyenne de ce cartilage. Elles sont plus rapprochées eur partie inférieure, où la droite appuie môme en partie sur la ichée; plus écartées en haut, à raison de la plus grande largeur

FiG. 167.

hf.giox cahotidikn.ni;.

Slerno-ma&toulifiii détaelié et renversi'. — 2. finnsl. Ivmpli. — 3. N. spinal. — 4. Omo-hvoklien. — 5. St. IivokI-— C. 0. Di.niistnqiie. — 7. A. Oc.oi|iitalo. — 8. £)!. sfms-maxi'll. —9. Os liyoule". — 10. Mj lo-liyo:(l. — -il. Cai'ot. iirim. — 12. Tir. ilpsceiul. (le l'hypoglosse. — 13. A. lliy. sup'. — 14. A. et Y. linguales. — 15. A. Inc-iale. — 10 V. IViciale. — 17. V. jiig. iiitenio. — 18. N. pneumogasti-ique. — 18' .N. lui'yngé siip'. — 19. N". grand liypogloss.-. — 20. N. laryngé inf. — 21. Plo- .x\is cervical. — 22. N. pliréniciiie. - 23. Scalùne aiit. —21. A. sons-clayiiTP. — 25. V. soiis-claviére et jug. interne. (Tirée du Traite jimlif/Kf d'Awiluiiiic inc<lico-chinirinnaln de Rielict.)

lu larynx. Dans ce trajet, chacune d'elles est enfermée dans une nîne commune avec la veine jugulaire interne, qui longe le côté

:iO(i

OPÉUATIONS GI'N'flRALES,

exlei-ne de l'arlère et la recouvre même en partie, el avec u- 1,,. pneumogastrique . C, nerf est placé entre les deux vaisseaux ^,6,, i-aionient un peu en arrière. ' "

Anomalies. — On a vu la carotide, la sous-davière et la . , , i, jrale droites naître par un tronc commun avec la carotide gaucl,, les deux carotides provenir d'un tronc commun, les sous-clavièi. naissant isolément; le tronc brachio-céplialique manquer ou do, ner, en même temps (jua la carotide ou à la sous-clavière droit, naissance à la carotide gauche. Ces anomalies sont as.^iez excepti. nelles pour que le chirurgien n'ait guère à s'en préoccuper 11 , au contraire, assez fréquent de voir la thvroïdienne supérieure naîl, directement de la carotide primitive au niveau de sa bifurcalioi Le pneumogastrique est quelquefois placé en avant des don vaisseaux. Dubreuil a rencontré deux fois du côté droit la mêm anomalie.

Je dislingue pour cette ligature un lien d'élection et un lin, n/'onssUr.

f.e lieu d'élection est au-dessous de la bifurcation du vaisseai en laisfant au-dessus de la ligature un espace de 1 à 2 cenli mètres, pour favoriser la formation du caillot dans le bout pén pliérique.

Le lieu de nécessité est toujours beaucoup plus bas, sans cepeni dant descendre au delà d'une certaine limite. P. Bérard avait étaljtt en principe que, (c dans tous les cas oii il sera possible de placer un ligature sur l'artère carotide primitive mtre le sac anévri/smal et l cœur, il faudra avoir recours à cette opération ». C'est un précepl.^ que l'on ne saurait accepter sans restriction. La ligature de 1; carotide trop prés de son origine est dangereuse par le voisina? d'une formidable collatérale. A quelle hauteur cependant peut-i la placer avec sécurité, du moins quant à la formation du caillot Cette question n'avait pas môme été posée; on parviendrait peut être à la résoudre en reprenant toutes les opérations tentée jusqu'à présent, et comparant les chances de mort avec le niveni où l'artère a été liée. En attendant, j'estime qu'il faut au nioin laisser au-dessous de la ligature un intervalle de 2 centiniélrc-

Au total, selon le point où l'on veut appliquer In ligature, il v deux procèdes,

V A la partie supérieure ou au, lieu d'élection. — Ce point vari' quelque peu dans les deux sexes, comme il a été dit; et il est boi de s'en souvenir, afin que la partie moyenne de l'incision t^mln vis-à-vis l'endroit où sera appliquée la ligature, à 1 ou 2 ronliiiiènv

LlGATUnii DE LA CAROTIDE PUIMlllVE.

•dessous de la hifurcalion du vaisseau. Là d'ailleurs rarlùi'e, déo-ée des muscles Irachéaux, se trouve exactement au côlé inlenie ''muscle steruo-mastoïdien, point essentiel de ralliement; au soin, on en trouverait un second dans le larynx, placé au côlé ;erne du vaisseau.

Le malade étant couché sur le dos, la poitrine un peu élevée, la [e inclinée à la fois du côté sain et en arrière, le chirurgien fait e incision de 5 à 6 centimètres le long du bord interne du slernoistoïdien, et plutôt à quelques millimètres en dehors, de peur de mquer le muscle. S'il ne fait pas une saillie bien apparente, on ivra la direction d'une ligne étendue de l'extrémité interne de la ivicule à l'apophyse mastoïde.

La première incision devra diviser la peau et le peaucier, de façon (nettre à nu la gaine du muscle ; la seconde mettra le muscle à couvert près de son bord interne. Au-dessous de ce bord interne l le feuillet postérieur de la gaîne musculaire, concourant en îme temps à former la gaîne aponévrotique des vaisseaux ; on la s'ise avec précaution, et l'on met ainsi à nu les deux vaisseaux, Elis surtout la veine jugulaire interne gonflée de sang, particulièment pendant l'expiration. On la repousse en dehors avec prunce; si elle cache totalement l artère, on la fait comprimer par doigt d'un aide à l'angle supérieur de la plaie ; puis, avec la sonde nuelée, on écarte, on déchire le tissu cellulaire interposé entre i vaisseaux; on reprend au besoin le bistouri pour ouvrir la gaîno lopre de l'artère, et l'on glisse la sonde pai'-dessous, de dehors en idans, évitant d'embrasser avec l'instrument le nerf pneumogasique, qu'il faut laisser en dehors avec la veine. On évite d'ailleurs à peu près sûrement l'anse du nerf hypoglosse, à passe sur la carotide à 3 centimètres environ au-dessous de sa iircation.

2° A lu partie inférieure, lieu de nécessité. — Il n'y a rien de ie sur l'endroit précis de la ligature, si ce n'est qu'elle doit s'éirter au moins à 2 centipiètres de l'origine de l'artère. A droite, |tte extrême limite se trouve à 2 centimètres au-dessus du bord

périeur du sternum ; à gauche, elle peut descendre jusqu'au sterlun même. Mais on devra toujours reculer la ligature aussi haut ne le siège de la lésion le permettra.

Dans toute sa partie inférieure, l'artère est croisée dans son trajet l»r le faisceau interne du sterno-masloïdien, qui cesse dès lors être son muscle satellite. Au-dessous du sterno-mastoïdien, on ncontre les sterno-hyoïdien et thyroïdien, qui s'élargissent en 'hors jusqu'à recouvrir aussi l'artère. En les refoulant en dedans.

OU en divisant, lonrs libres externes, on met à nu le feuillet le pli profond de l'aponévrose, dédoublé pour envelopper le muscle onm hyoïdien, qui croise obliquement les vaisseaux de dehors en dediti et de bas en haut; enfin sous ce muscle se trouvent les vaisseau^ croisés encore par l'anse nerveuse de l'hypoglosse, ainsi qu'il été dit.

Quelques chirurgiens pratiquent l'incision evtérieure le long d bord interne du sterno-niastoïdien, qu'ils sont obligés de rejeter > dehors; après quoi, ils rejettent aussi en dedans les sterno-hvoid. et thyroïdien, pour arriver à placer la ligature an fond d'une pi;,, sinueuse, dont le pus aura peine à s'échapper. L'opération est tro gravé en elle-même pour la compliquer ainsi à plaisir; c'est pour quoi j'ai adopté le procédé suivant.

Procédé de Vautour. — Le malade couché sur le dos, la tète ron versée en arrière, mais sans aucune rotation à droite ou à gauclii je fais une incision de 5 à 6 centimètres, commençant selon le 1j( soin, soit au niveau, soit au-dessus de l'articulation sterno-clavicu laire, et dans la direction d'une ligne qui, de cette articulation monterait à la symphyse du menton. Le premier coup de bisloui doit mettre à nu l'aponévrose cervica'e ; le second, diviser ccil aponévrose et mettre à nu les hbresdu faisceau sternal du slerno mastoïdien. Le troisième temps consiste à diviser ce faisceau dan la direction de l'incision cutanée : alors apparaissent les deux mu des trachéaux, enveloppés dans une gaîne fibro-celluleuse commum et séparés seulement par un tissu laraelleux sans consistance. 0 divise le feuillet antérieur de cetie gaîne, ce qui met à nu I storno-hyoïdien. S'il s'étend beaucoup en dehors, on divise en tr.i vers sa portion externe, sinon on le relève en dedans avec le sterno thyroïdien ; si l'omo-hyoï lien fait obstacle, on le relève ou on I divise pareillement, et l'on arrive ainsi à la gaîne aponévrotiqii des vaisseaux; on l'ouvre près de la trachée, au côté externe d laquelle on trouve l'artère, que l'on isole ainsi qu'il a été dit.

Si, sur le vivant, l'engorgement des parties, l'infiltration du saii dans le tissu cellulaire, ou toute autre cause laissait quelque doui sur la situation de l'artère, on aiu'ait un dernier point de ralliomcn dans le tubercule carotidicn signalé par Chassaignac. Ce tuber cule est formé par la saillie de la branche antérieure de l'apophy? Iransverse de la sixième vertèbre cervicale, beaucoup plus dislincl que toutes les autres, et qui se trouve à 6 centimètres au-dessus d la clavicule, sous le bord interne du sterno-mastoïdien. On le son aisément après l'incision des premières couches ; il répond en avaii et un peu en dedans à la carotide; seulement, pour s'en aider, i

LR'.ATURK DE LA CAROTIDK PlUMlTlVIi. 305)

, essenliel de tenir le cou dans une rectitude absolue, la moindre ialion suffisant pour modifier ces rapports.

Appréciation et résultats.— [ha ligature de la carotide primitive a i pratiquée un grand nombre de fois, car j'ai pu en rassembler

1 observations; mais, pour apprécier la valeur de l'opération, faut classer les différents cas suivant la cause pour laquelle labgare a été faite. *

1» Ligature pour anévrysmc, méthode cl'Anel.—Snv nos 71 obsertions, il faut en éliminer 18 dans lesquelles il y eut des erreurs diagnostic, ou qui laissent subsister le doute sur le siège précis l'anévrysme. 11 nous en reste donc 53.

A Anévrysme de la carotide primitive. — Sur 3 a cas, il y eut » o-uérisons, 1 récidive et 17 morts, c'est-à-dire une mortalité plus de 50 pour 100. Comme cause de mort nous trouvons fois des accidents cérébraux, une fois l'épuisement, deux fois s accès de suffocation amenés par la pression de l'anévrysme sur trachée; cinq fois des hémorrhagies par le sac enflammé, supiré.et rompu, et une fois au niveau de la ligature.

B Anévrysmes de la carotide externe. — Nous comptons douze .érations. Les opérés de Barrier, Macaulay, Porter, Molina, 'alter, South et Norris présentèrent des accidents cérébraux ; les :ux derniers seuls succombèrent. L'opéré de Nicoli ayant eu une ;morrhagie le quatrième jour, le chirurgien ouvrit le sac. Son alade guérit.

C. Anévrysmes delà carotide interne. — La ligature de la carole primitive a été faite six fois. 11 y eut 2 guérisons, 2 récidives

2 morts.

2° Lvjature pour anévrysme, méthode de Brusdor. — Sur les D observations il faut éliminer l'une des observations de Warrop, car la carotide qu'on crut avoir lié ne l'était pas, celles de iigenetd'O'Shaugnesy, car il s'agissait d'une anévrysme de l'aorte.

La ligature a été pratiquée neuf fois pour anévrysmes carotilens, il n'y eut que k morts. Trois fois seulement, il est vi'ai, la liérison fut complète (Bush, Colsoo, Wardrop) ; mais l'observaon laisse espérer que deux autres malades (ceux de Wood et irogoff) ont guéri. Si l'on réfléchit que la ligature d'après la mélode de Brasdor, n'a été appliquée que dans les cas les plus graves :

^^•^ UPÉHATIONS GÉNÉHALKS. Wi

ceux où ranùvrysme siégeant à l'origine de l'arlèie ne pc-n S guère la ligature par la méthode d'Anel, on verra qu'on e qu autor.se a revenir aune opération qui ne mérite pLla condi nation qui pèse sur elle. •

Ta ligature pour anévrysmes de l'innominée a donné des rés„| a s beaucoup plus défavorables ; sur 1 8 opérations, nous compio 11 morts , /, fois par accidents cérébraux, 3 fois par des liémo, rhagies, U fois par un affaiblissement graduel ou par des accès ,1 suffocation détermines par l'accroissement de volume de l'an, vrysme. 17 insuccès, un succès douteux (Evans); lel est le bil, de la ligature ; mais si l'on songe que six fois le malade survécu que plusieurs fois il y eut amélioration (Mott, Morisson Fcain que les autres moyens ont donné des résultats plus malheurc. encore, on verra que dans des cas de nécessité on sera autorisé i recourir a la ligature de la carotide. ^ ]

Ligature m^^^ et hemoirhacjies. ~ Ke pouvant entre ,

dans le détail des faits, et examiner comme je l'ai fait dans u i travail spécial l'influence de la ligature sur l'iiémorrhagie suivar 1 sa source, je me bornerai à dire que sur 1 16 opérations, ^8 fois c est-a-dire dans un quart des cas, il y eut des liémorrhagies .ecoii daires. Si j ajoute que 23 fois il y eut des accidents cérébraux ou sur 116 opérations nous comptons 58 morts, nous serions autorisé i a dire que, sauf les cas où la carotide interne est blessée il faii lier la carotide externe et non la carotide primitive. '

a" Ligature comme traitement de certaines tumeurs ~ Iv 101 observations peuvent se résumer ainsi : ligature pour' liimeui' vasciilaires, 76; pour tumeurs fongueuses, 23 ; pour tumeurs don la nature n est pas spécifiée, 2. Je ne reviendrai pas sur ce qu. j ai dit déjà a propos des tumeurs cirsoïdes (page 2/i8) 52 foi< i s'agissait de tumeurs vasculaires du crâne ou de la face mai 38 observations seulement sont suffisamment détaillées II 'v eu 3 cas de guérison (Bernard, Rogers, Wardrop) et trois autrJs ca dans lesquels la guérison est mentionnée (Déguise), ou refrardéi I comme probable (Jameson), ou obtenue par la ligature simullané. de la carotide externe (Bertherand) . 12 fois on n'obtint quuw amélioration, et sur 16 cas mortels, 13 fois les accidents cércbrair lurent la cause de la mort. '

16 observations ont trait à des tumeurs de l'orbite, il y eu» 1 0 guérisons, 3 améliorations, 1 insuccès et 2 moris.

Les 23 opérations pour tumeurs fongueuses ont donné 8 décès; 14 insuccès et une seule amélioration qui persista cinq ans.

LIGATUHE UE LA CAUOTIDE PliliVllTlVE. 3l l

3" Liijdture pour fadlitvf des opérations. — J'ai l'cisseinblé observations clans lesquelles ou a fait préventivement la ligae de la carotide pour se mettre à l'abri des liémorrhagies penit l'opération ; 11 fois, c'est-à-dire une fois sur cinq, des hémoricries sérieuses eurent lieu malgré la ligature. Mais ce n'est pas it^encore, 10 fois elle a été la cause directe de la mort en pro- [uant des accidents cérébraux; de telle sorte que si à ces 10 cas is lesquels elle a étémortelle, nous ajoutons les 11 autres où elle té inutile, nous trouvons un minimum de 21 insuccès, c'est-àe un peu moins de la moitié.

6° Ligature j)our épiUpsie et affections nerveuses. — L'opération îté faite 26 fois contre l'épilepsie par Blac Clellan, Becton, Presi, Hamilton, Brown, Parker, Morrogk, Wood, Weber, Angel, lit, Nussbaum ; contre des névralgies par Liston, Parson, Nussiim, Ivrimer ; contre un tic douloureux par Patruban et iNussbaum. esque jamais le résultat n'est donné dans les observations, et ce 'on sait de quelques-unes permet de juger de la valeur d'une ération grave, empiriquement tentée et qu'il faut condamner, icun chirurgien français ne s'est heureusement laissé aller à cette irurgie d'aventures.

7° Ligature des deux carottées. — J'ai pu en découvrir. 23 ob- .'vations. Les deux ligatures ont été faites : simultanément (V. )tt), à des intervalles de cinq jours (Ellis), six jours (Williams), 'izç. jours (Mussey), dix-sept jours (Weber), vingt-deux joiu's ackmann), un mois (Mussey, Parker, Warren), cinq semaines reston), deux mois (Preston), deux mois et demi (Kuhl), quatre )is (Moeller), cinq mois (Wood), six mois et demi (Carnochau), it mois (Robert),. un an (Ullmann), cinq ans (Buenger), six ans odgers et Van Buren), trente-neuf ans (Dupuytren et Robert). 11 iut 5 morts et 19 guérisons; deux fois le résultat n'est pas indié. Ce qui frappe dans l'histoire de ces opérations si graves, ce 3St pas seulement que beaucoup d'opérés ont guéri sans accident, ;st que cette guérison soit survenue chez des malades qui, rès la première ligature, avaient présenté des accidents cérébraux rieux.

8° Des uci:iderds cérébraux consécutifs à la ligature de la carotide imitire. — Ces accidents, quelquefois légers, sontle plus souvent s plus graves. Le coma, des convulsions, du délire, de la coniclure se sont montrés un assez grand nombre de fois, mais l'accint le plus fréquent est l'hémiplégie qu'on retrouve dans U5 obscrlions. L'époque de son apparition est vuriable. Elle parut immé-

OPÉIUTIONS GÉNÉRALES.

diatenient 3 fois; après une demi-heure, 1 fois; après qudqn, iieures, 2 fois; du deuxième au seplième jour, 22 fois; du Im lième au treizième, h fois; une fois après trois semaines, vingt-), jours, quarante-trois jours ; enfin, une fois après quatre mois

Sur 370 cas, les accidents cérébraux ont été notés dans 100 o servations et 78 fois la mort en a été la conséquence ; d'où il résul

FiG. 168.

r.iiiATuiiE iiiis (lAiiiiTiDiiS i.sTKli.Ni; i;t i;\îi;um;.

C. llnruliilo |irlmilive. — Cf. Curotiili! interne. — CE. Ciiroliile cxlei'iie. — \i fiicinle. — VF. Veine l'iieiale. — TS. Tliyr. siipéi-. — JI. .Iiiirr.l. int.— 1>. Iiii:<i>lrii|': S(;.\l. Sleniu-umsl. — CAL OrauJ liy|i<i-l. — .Ml. Anse de l'liyi>njrl. — PC. Iliinn- (lèse, du jde.xu:- cervieal.

que dans moins d'un cinquième des cas de ligature de la caroti i' primitive, les accidents cérébraux seuls ont causé la mort du nw lade.

Mais ce n'est pas tout encore, si nous laissons de côté, pour ne pas vicier nos déductions, les casoîi les deux carotides ont été liées,

LIGATURE DE LA CAKOTIDli EXTEHNE.

; OÙ la ligature a élé faite pour accidents nerveux ou pour faciune opération, cas dans lesquels la mortalité propre ùTopérapratiquée se confond avec celle appartenant à la ligature, il ; reste encore 302 observations ayant donné 170 guérisons el morts. Or, sur ces 132 cas mortels, 73 fois la mort a élé occa- Qée par des accidents cérébraux. Si celte cause puissante d'inès eût élé supprimée, au lieu de voir mourir un malade sur ;, on en aurait à peine perdu un sur cinq, et j'ajoute que, dans leux tiers des cas, la ligature de la carotide externe aurait pu substituée à celle de la carotide primitive, ce qu'il faut faire 38 les fois que cela esl possible. Telle est la conclusion pratique ressort nettement de l'examen des faits.]