Voiiin r''Ti). — '.'>. Ni'i'f fn)ili. iiilPi
■ninagc,. la vciiio. ' «" ''•^^l'»''», de ,„i,,.
Avec Ja même mcision un peu pi'olongée par en h-is n,, i
et que le muscle mis Tnu'^d^r ^ Je e^ltS "s' T'''' iHicision de la peau et des cou. l.es Su^Z^^^i^^r"'
bord externe ou de ? ^"'^
s mme forage à 10 centimètres plus bas, par la renc ntr /u c u n est lecouveile que par l'aponévrose ; aussi sur le vivant peut-on
s mm t rlf r ^""'"^ niilieu do rarca,le au
0 0^ 8 mUl mètres plus en dedans que le tnilicu de Fancade
1res en'nïr'f"' cette direction une incision do (5 à 8 conlimèl.es en pienanl garde d'mcliner trop en dedans, de peur do rencontrer la veme saphèno. L'aponévrose n.ise à nu, ol 'ouvr i
1 on tombe sur les vaisseaux avec les rapports indiqués.
Apioréciation. - La ligature de la fémorale est une opération fR^7.i, , n'! ' rassemblé 20fi observations qui onl donné .)» morts Outre les dangers communs à toutes les opéralions sing antes, elle en a qui lui sont propres : la gangrène du n.ombrc et 1 liemoiTiiagie; Noms a compté 31 cas de gangrène dont 113 suivis
LFCATURE DK l/ARîftRK V1;:M0HALK.
mort el '^li hémonhagies dont 10 ont clé directement, mortelles. Ist vrai que plusieurs de ces accidents peuvent être rapportes, t ^ la nature de ralTeciion priniilive, soit aux procèdes siuvis.
FiG. 18(5.
AUTlinK FÉMOIVALE AU PU DE l'aIXIÎ.
?. Ai'l.-ie r...non.l,.. - VF. Veine frm. -NC A'crf fiMinil. - C.li. Ciicnullcxe oxlorne. — \C NVrf fùiiioro-cutaiiM. — VSI. Veine sopliéne intonie.; — AT. Ai't. I.'miin. nbdominnle. — 0. Aponùv. formant la pnf"i nnt.M-ienre .le 1 entonnoir lemorali-viiponlaire. — AHE. Art. liont. externe, — VUTl. Yeii.c lionl. oxlonie.
insi, sur 5 anévrysmes vai ii-iueux, U sujets ont succombé, soit à la angrènc, soit à riicmorrliagie, soit à ces deux accidents réunis ; indis que 6 ligatures pralifiuées pour plaies récenics ou anévrysmes raumatiquos de rarlère crurale ont compléiemenl réussi. J'ai iliîja il (p. que la ligature au tiers supérieur, pour les anévrysmes
Ol'ERATlONS GÉNÉKALES.
poplitns expose spécialeineot à la gangi'ène ; au liers inférieur lieinorrliagies soni plus communes. '
A loul. prendre, la ligature au liers inférieur esl inconlestab' ment prclerablc dans les cas d'anévrvsmes popliiés; mais un<> qaj lion assez miportante est de savoir s'd vaut mieux lier rarlèrf a\ son passage dans le canal du graml adducteur, ou dans ce cr même. Dans ce canal, on risque de laisser au-dessus de la lit^ali la grande anaslomotique, qui nuira à la formation du caillot"'sni rieur; au-dessus du canal, on sacrifia celle importante collalér et l'on accroît ainsi les chances de la gangrène, qui s'est mon' aussi quelquefois après le procédé de J. Hunier. Enfin, niêm. cette hauteur, le voisinage du grand anaslomotique au-dessoula ligature peut nuire à la formation du caillot inférieur, el qu: ques chirurgiens préfèrent attaquer Tarière dans sa partie moyeni II y a péril de tous côtés ; toutefois, l'existence de la grande anasi motique n'étant rien moins que constante, je suis beaucoup |,1 frappé du danger de la gangrène, el le lieu d'élection me pai être dans le canal du troisième adducteur.
La ligature au tiers moyen s'opère loin de toute grande colla(ér;i conséquemment à l'abri d'une des plus redoutables causes d'Ii morrhagies. Mais il en est tout autrement au tiers supérieur, i d'abord, une ligature placée immédiatement au-dessous de Fana aura au-dessus d'elles les origines des artères épigastrique etcircc flcxe iliaque, branches de l'iliaque externe, qui nuiront à la foni lion du caillot supérieur. En descecdant quelque peu, on laissi au-dessus les origines delà légumenteuse abdominale et des iiu leuses externes, tandis qu'au-dessous on se rapprochera de la féiii raie profonde, obstacle redoutable à la formation du caillot infériei J'ai dit que Scarpa portait de préférence la ligature au bas du triang! Ilod-son dit de 10 à 13 centimètres au-dessous de l'arcade. Or, même encore, les anomalies de la fémorale profonde ne laisse pas une entière sécurité.
Celte artère naît généralement de 2 à 5 centimètres au-desso: de l'arcade, mais elle naît aussi quelquefois sous l'arcade mènii chez un sujet auquel P.égin avait lié la crurale immédialemenl a dessous de l'arcade, la fémorale profonde se trouvait juste au-dessf de la ligature, cl il y eut une hémorrhagie mortelle. Ouain l'a vi naître 15 fois sous cette arcade, ou dans un espace de I,") mil mètres au-dessous; Ch. Vigncric 28 fois dans un espace de 2 ce limètrcs. D'aiUres fois, elli; descend beaucoup pins bas; Ch. Vaguer l'a ixncontrée 10 fois enire G el 8 cenlimèlres; Ouain l'a vue ur fois à 10 cenlimèlres Ainsi, avec la ligature an bas du Iriang inguinal, la fén-.orale profonde, naissant immcdialemeiit aii-dossu
LlGATUUli DE L'ILIAQUE EXTKRNli. 339
,p,-cherail le caillot supérieur; bien plus, Morlier et Dubrcuil, ' çant la ligature au point indiqué, ont perdu chacun un ope ^ , ? , . i.„... ;r,r/.,.;o„>. 1., f,>mo. ïi (ï nrofondc s ouvrant
, laçant a ligature au punu uiu.4t.<,, w... . Snorrhagre du bout inférieur, la fémorale profonde s ouvrant -, ou 6 millimètres au-dessous de la ligature. ^ uis doule de telles anomalies peuvent se rencontrer partout, I ce ne serait pas une raison suffisante pour condamner la igature aïommetdu triangle, en cas d'indication formel e. Mais plus prcs l'arcade crurale, aux anomalies s'ajoutent les dispositions reguères et le péril devient imminent; M. Yiguene a moine proo,é assez clairement de donner la préférence a la ligature de iliaque externe, et cette idée me paraît digne d une tres-sericusc
'Se"qucstion du choix à faire entre les divers procédés de ligaarc de la fémorale ne se présente qu'autant qu'on est décide a pra- Wr celte opération; mais la ligature aces.e d cire le trailcnenl rincipal des anévrysmes poplités et fémoraux. La compression inlirecte mécanique et surtout dii;itale pour tous ces anévrysmes, la exion de la jambe sur la cuisse pour l'anévrysme poplite, ont donne e trop nombreuses guérisons pour qu'on ne doive pas tout d abortl ccourir à ces méthodes, et ce n'est qu'en cas d'insucces qn on se lécide aujourd'hui à recourir à la ligature de la lemorale.
