VII. Lîgaiurc de l'artère iliaque externe

Cette artère naît de l'iliaque primitive, à peu près au niveau do 'articulation sacro-iliaque, quelquefois plus haut, et jusqu'au niveau ae la cinquième vertèbre lombaire. Elle descend obliquement en igne droite jusqu'à l'éminence ilio-pectinée, à 6 ou 8 milliiiièires îE dedans de la partie moyenne de l'arcade crurale, le long de la saillie formée par le psoas, ayant la veine iliaque à son côté interne et postérieur, un petit nerf entre eux ou même tout à fait sur l'arlere, tun autre petit nerf tout à fait en dehors. Un tissu cellulaire lâche lentoure ces vaisseaux elles sépare du péritoine. Bogros a d'aideurs partagé celle artère en deux perlions, l'une supérieure, s'arrêtant à 12 ou 15 millimètres de l'arcade, recouverle par le péritoine, et ne fournissant aucune branche latérale, à part des ramuscules capillaires; l'autre inférieure, sur laquelle le péritoine ne se prolonge point et qui fournit les artères épigastriquc et circonflexe iliaque. Dans cette portion inférieure, Tarière peut donc être mise à nu sans décoller le péritoine; plus haut, ce décollement est indispen- .sablc.

Dans tous les cas, il faut ouvrir la paroi abdominale anléneuro

jusqu'au delà du fascia transversalis ; et c'est là que se (rouvenidi organes important à ménager : d'abord le canal inguinal conienm le cordon icst.culaire chez l'homme, le ligament rond cl.e; la fe, ce qui, naissant en dehors à peu près sur le Irajetde l'artère desa en dedans parallèlement à Tarière crurale ; puis l'artère éou lnque, qui longe le bord interne de l'anneau supérieur et suiti peu près la même direction que l'artère iliaque môme ma'rquée n le trajet d'une ligne oblique remontant du milieu deVarcude crifl raie jusqu a 1 ombdic. La tégumenteuse abdominale, locée sous peau, suit une direction analogue,

Toute incision qui remonterait, verticalen.ent ou obliquement au côte interne de l'artère iliaque, exposerait à bles.er et ces artê» et le cordon ; aussi est-ce en dehors que se sont principaleme» portes es opérateurs. Abernelhy avait d'abord divisé la paroi ali dommalc sur le trajet de Tarière; puis la peur de blesser Ténia., Inquel engagea à incliner soninrision par en haut du côté de Térin Iliaque. A. Gooper exagéra celte inclinaison, en commencanl^c incision un peu au dessus deTanneau inguinal supérieur et la coi duisant en forme de croissant vers le bord du ligament de Pounar pour remonler ensuite à Zi centimètres du bord inlerne de Téni, iliaqne. Bogros a proposé tout simplement une incision parallèle arcade crurale et immédiatement au de-:sus, à égale dislance t 1 epine iliaque et de la symphyse pubienne; il ouvrait ainsi le eau inguinal dans toute son élendue, et dilatait l'anneau supérieur av( le doigt pour mettre à nu Tarière épigaslrfque, qui devait conduii a 1 artère iliaque.

Je confesse d'abord que je ne comprends pas le motif de Tincisio( en croissant d'A. Cooper, qui s'éloigne à plaisir de Tartère, et !aiss^ la ligature au fond d'une plaie oblique et profonde, comme pou» inetlre obstacle au libre écoulement du pus. Le secon'l procé* d'Abernethy encourt en parlie les mômes reproohes ; celui de B)gro coupe nécessairement l'artère tégumenteuse, détruit le canal°iii guinal, et rend presque inévitable une hernie consécutive; enfin i ne permet guère de lier Tarière que dans sa portion inférieure. L'i premier procédé d'Abernethy est de beaucoup préférable ; seulemen il fallail éviter Tarière épigaslrique. Or celle artère, remonlaiil er dedans de l'anneau inguinal supérieur, s'éloigne ainsi de ce côlj di Tiliaque externe, et en incisant sur le trajet môme de Tartère, oi n'aurait déjà rien à risquei'. Pour plus de précaulion, je reporU l'incision à quelques millimèlres en dehors; et lel est le procéd( que j'ai mis deux fois en usage avec le succès le plus complet.

rrorédc de Vauteur. — Je pratique une incision qui, commen-

LIGATURE DE L'ARTÈllE ÉPIGASTRIQUE. ^''1

,nt -xu-dessus (le l'arcaLlo, plus ou moins haut suivant le Ijesoin, .nPs n llimèlros en dehors de hi partie moyenne de celte

'Sn li.ne qui al,oulirait à 3 centimètres en dehors de ombd n ne u et e^ fascias étant divisés, on aperçoit 1 aponévrose du :Lid 0 31 que^ qu'on divise de même. Puis, glissant le dojgt pavou t n u cles petit oblique et Iransverse, on les re ou e en t ^elou e point où l'on veut lier l'artère, on se contente de r êfo .ieinent, on bien on les divise en les soulevant avec deux loià s èi dans la même direction que l'inc.sion exteneu e. Le o at ;a alors à la recherche de Vartère qu'il essaye de décoller de ° veine so t en l'attaquant par son côté interne, so.l en ghsssan itre l 4 deux vaisseaux par son côté externe. Quelquefois il fout m ner ensemble tout le paquet, et avec la sonde cannelée ou rême îe bistouri, dégager l'artère des tissus ^^-^^^^fl^ 'qui l'emeloppent. On passe ensuite la ligature a 1 aide de 1 aiguille

'^'AvecTprocédé, on est également éloigné de l'artère épigastrique, de l'artère tégumenteuse, de l'artère circonflexe; en sorte qX'y a ni perte de^ang, ni autre vaisseau à lier que celui qui est le but de l'opération. Ue plus, si l'artère doit être liée assez bas, on ne ait qu'uL incision peu étendue, et s'il faut inopinément remonter plus haut, ou n'a qu'à agrandir l'incision dans le n,eme sen.. Knfin ce procédé ménage le canal inguinal, et tend amsi a prévenir les hernies consécutives. Mes deux opérés n'olTra.ent encore aucune imminence de hernie plusieurs années après l'opération.

Appréciation. -Norris a réuni 118 observations de ligature de niiaque externe, qui ont donné 33 morts ; mais il convient d e .miner trois anévrysmes variqueux, tous trois suivis de mort,^ soit par aan-rène, soit par hémorrhagie. En nous bornant aux anévrysmes spontanés, sur 9(> cas, il y a eu 2^, morts, dont 5 par hémorrhagie et 9 par gangrène du membre ; sans compter un dermer sujet qui fut sauvé delà gangrène par l'amputation.