SOCS-CLAYIÈIÎE EX DEDANS DES SCALÈ.NES

"^^im f*^™«-^l«"\o-mastoïdien. — StT. Sterno-thyroîdien. — OH. Omo-livoïdiei]. — bm. btemo-hyoïdien. — Cl. Clavicule coupée et muscle sous-clavier.— Tr. Trapèze. ScA. Scaleae aut. - ScP. Scalène post. - JI. Ju-ulaire int. - JT. Jugulaire ext.- JA Jugiilau^e aut. — 1. Art. sous-clavière eu dehors des scalènes. — 2. S.-cl. en cledaus des scal. — 3. Carotide. — 4. Mammaire interne. — 5. Ram. sus-sternal.— b. bus-scapulaire. 7. Vertébrale. — 8. Scapulaire postérieure. — 9. Pneumogastrique. — 10. Thyroidienne iûférieure. — H. Cervicale ascendante.

clavière, dans laquelle vient s'ouvrir le canal thoracique, et enfin par la veine cave supérieure constituée par la réunion de ces deux

veines; en dedans^ se Iroiivenl, le nerf pneumogastrique et la carotide primitive; en dehors, le long du scalène, le nerf diaphragmatique et l'artère mammaire interne ; en dehors et en arrière, elle est en rapport avec la plèvre et le poumon. On comprend donc qu'une pareille opération soit rejetée par la plupart des chirurgiens.

App7'éciation et résultats. — La gravité, comme les difficultés de la ligature de la sous-clavière diffèrent tellement, suivant que l'artère est liée en dedans ou au dehors des scalènes, que je dois séparer complètement l'appréciation de ces ligatures.

FiG, 161.

LIGATURE UK LA SOUS-CLAVIÈRE liX DEDANS DES SCALÈNES

se/. Artère gons-clavière (son vohiruo a été exagérô par 1p Jossinatcnrj. — SrA. Scnlriic antérieur. — OH, Omo-liyoïdien. — PBr. Plexus bradiia.. — NI*. Nci'f pliréniquo. — Ml. Mammaire interne. — Cï. Cervicale transverse, l'un des ci'oclicts relève le

sterno-mastoidien ini'isé, l'antre écarte la juynlaire interne.

1° Ligature en dedans des scalènes. — La ligature de la sousclavière, en dedans des scalènes, a été faite quatorze fois : dix fois isolément par Colles (1811) Hayden, Liston, Moll, O'Reilly, Partridge, Rodgers, Auvert (deux cas et Parker; quatre fois simultanément avec la ligature de la carotide par Cuvellier, Liston, Rossi et Hobart. Tous les opérés sont morts et chez tous ceux dont on possède l'histoire, l'hémoriliagie, ainsi que je l'ai montré en 1859, après que j'eus fait à Milan raulopsie de l'opéré de Cuveiller, eut

lieu par le bout périphérique de la sous-clavière. Il faudrait peutêtre excepter le malade deHobartchez lequel l'hémorrhagie semble s'être fadle seulement par la carotide. Quatorze opérations, quatorze morts, cela seul suffit à faire rejeter cette ligature. Cependant, si dans un cas de nécessité on croyait encore pouvoir y recourir, il faudrait lier en même temps la vertébrale. Cette précaution n'a pas sauvé l'opéré de Parker, mais. Smith, de New-'ïork, a guéri ainsi, comme nous le verrons, un malade sur lequel il avait lié le tronc brachio-céphalique .

2° Ligature entre les scalènes. — Elle ne paraît pas avoir été faite avec préméditation, car c'est pendant l'opération que Dupuytren^ Liston, Warren, BuUen, Auchincloss, se décidèrent à sectionner le scalène antérieur. Seul l'opéré d'Auchincloss succomba. Ce résultat, c{ui contraste avec ceux que nous venons de voir, est assez ren!arquable ; mais on comprendra cette différence si l'on réfléchit que la ligature a été placée en dehors de l'origine de la thyroïdienne, de la mammaire, de la vertébrale, de l'intercostale supérieure, des artères enfin qui, dans les cas de ligature en dedans des scalènes, permettent le retour facile du sang dans le bout périphérique et empêchent dans cette partie de l'artère la formation d'un caillot solide,

3° Ligature en dehors des scalènes. — D'après les recherches de Koch, qui a rassemblé 185 cas de ligature, la mortalité générale serait d'environ 5^i pour 100. Suivant les causes pour lesquelles l'opération a été faite , la mortalité serait : pour les anévrysmes de la sous-clavière, 70 pour 100 ; pour les anévrysmes axillaires, 3^; pour hémorrhagies, /i/i'pour 100. Ces résultats concordent avec ceux qui résultent dames recherches personnelles qui, antérieures de quelques années, portent sur un chiff're un peu moins élevé.

A. Ligature pour anévrysmes. — Bien que Koch ait établi à part la mortalité suivant que l'anévrysme siégeait sur l'axillaire ou sur la sous-clavière, ses résultats ne doivent être acceptés qu'avec une grande réserve, car la plupart des observations laissent du doute quant au siège précis de l'anévrysme, et cette confusion est encore augmentée par la fixation arbitraire et variable des limites des deux artères. J'ai rassemblé 71 observations de lisrature de la sous-clavière en dehors des scalènes, pratiquées pour des anévrysmes circonscrits de l'axillaire sous la clavicule ; il y eut h'S guérisons, 25 morts; 2 fois le résultat est inconnu. 16 fois on mentionne l'inflammation, la suppuration et la rupture du sac, h fois seule-

ment accompagnées d'hémorihagie. Sui' ces 16 cas, 5 seulement furent mortels.

L'hémorrhagie provenant de la section trop rapide de la sousclavière liée a été observée 12 fois; 7 fois cet accident fut suivi de mort. Une gangrène partielle, limitée à plusieurs doigts^ s'est montrée plusieurs fois, un seul malade, celui de Brodie, paraît avoir succombé avec une gangrène complète du membre. La ligature a été faite neuf fois pour anévrysmes diffus, trois malades seulement guérirent, cinq moururent, et le neuvième, celui de Syme, subit la*/ désarticulation de l'épaule.

B. Ligatures ]oour 2-)J aies et hémorrhagies. — Elle a été pratiquée kh fois ; mais ici encore le doute subsiste souvent quant au siège de la blessure. J'ai pu réunir, avec les détails suffisants, 17 cas de ligature pour plaies de l'axillaire : 1 fois Hutin crut devoir faire ensuite la ligature de l'innominée, U fois le résultat fut mortel, 12 fois il y eut guérison.

La ligature de la sous-clavière est assez difficile pour qu'on ne doive pas s'étonner qu'il y ait eu souvent des erreurs ou des malheurs opératoires. Liston reconnut à temps qu'il liait un nerf au lieu de Tartère; Warrenlia un nerf avec l'artère ctDupuytren, qui commit la même errçur, n'avait lié que la moitié du vaisseau au travers duquel il avait passé son aiguille. Molt, au lieu de la sousclavière, lia un faisceau du scalène antérieur ; Wilbem (de Munich), ■ et Liston la jugulaire; Balien, Legros Clarck, Mott, des branches de la sous-clavière, au lieu de l'artère elle-même et Warren pendant son opération perfora la plèvre. Ces quelques exemples que je pourrais multiplier suffisent à montrer qu'il est indispensable de procéder avec beaucoup de précautions à la ligature de la sousclavière.]