SOUS-CLAVIERE E>{ DEHORS DES SCALE.NES

VSC. Veine sous-davière. — JE. Jugulaire externe. — ScS. Scapiilaire supérieui-e. — JT. Cervicale transverse. — O. Petite artère du scalène (Béraud). — SiM. Sternomastoïdien. — clM. Gléido-mastoïdien. — SeA. Scalène antérieur. — ÔH. Onioiiyoidien. — S^). Spléniiis, — An. Angulaire. — Tr. Trapèze. — PC. Plexus cervical. — PB. Plexus ])rafliial.

Chez les sujets qui ont le cou court, la première côte se trouvant située plus bas par rapport à la clavicule, l'artère est trés-enfoncée et difficile à découvrir; le contraire a lieu chez les sujets au cou allongé .

Mais le point anatomique le plus essentiel à connaître, c'est la présence d'un tubercule plus ou moins saillant sur la première côte,

M.\LGA1GNE. — MÉD. OPÉR. 8" édit. I. — 17

lequel donne attache au scalène antérieur; l'artère est à peu près invariablement au côté externe de ce tubercule.

Pour la mettre à nu, Ramsden s'était contenté d'une incision parallèle à la clavicule, étendue du sterno-mastoïdien au trapèze; Marjolin la transformait en j^ renversé par une incision verticale; Roux voulait une simple incision verticale ; Physick une incision en V, etc. Lisfranc a adopté, en l'allongeant, l'incision de Ramsden; naais surtout il a le premier signalé comme point de ralliement le tubercule de la première côte.

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LIGATURE Dli Là S0US-CL.\V1É[11! EN DEHORS l)E> SCALll.NES.

ASSc. Art. ^iis-SL'apiilaire. — VSSc. Veiuo soiis-st-apulalre, — ASCZ. Artère miii> clavière. — PB. Plexu? braL-liial. — SA. Scalèno anlùriour. — OH. Omo-liyoidieii .

Procédé de Lisfranc. — Le malade assis ou couché, la lete assujettie, l'épaule attirée en bas et un peu en avant, on pratique immédiatement au-dessus de la clavicule et parallèlement à son bord postérieur, une incision qui, commençant à 3 centimètres en dehors de l'extrémité sternale de cet os, s'étend jusqu'à l'insertion du tra-

LIGATURE DE L'AUTERE SOUS-CLAYlÈi\E. 291

pèze. On divise ainsi la peau avec précaution; si la veine jugulaire se présente, on la saisit avec un crochet mousse, et on la fait retirer en dedans par un aide ; après quoi on coupe en travers le peaucier avec ses deux lames celluleuses, et enfin l'aponévrose cervicale, presque confondue avec la lame profonde du peaucier Alors, on quitte le bistouri. On déchire le tissu cellulaire avec l'ongle ou avec le bec de la sonde cannelée, et l'on porte l'indicateur dans l'angle interne de la plaie, pour reconnaître le tubercule de la première côte. Ce point obtenu, il est facile de trouver l'artère à son côté externe ; l'ongle demeure appliqué contre le tubercule et sert de guide, soit à la sonde cannelée recourbée, soit à l'aiguille de Deschamps. On engage Tinstrument sous l'artère avec précaution, par son côté interne ; pour le faire sortir en dehors, on soutient l'artère avec le doigt qui l'empêche de fuir, en se plaçant entre elle et le premier faisceau du plexus brachial. Cette manœuvre est rendue plus facile en faisant abaisseï^ l'épaule correspondante, et tourner la tête du malade de Tautre côté.

Ce procédé est généralement adopté ; cependant j'y ajouterai quelques remarques. En étendant son incision en dedans jusqu'à 5 centimètres de l'articulation sterno-clavicuiaire, Lisfranc tomlDait souvent sur la partie externe du sterno-mastoïdien, et il recommandait, en pareil cas, de diviser ce muscle dans toute l'étendue de l'incision extérieure. 11 est utile, en effet, d'avoir une large incision externe chez un sujet gras on musculeux, pour agir librement à la profondeur où se trouve l'artère; mais chez un sujet maigre, on pourrait d'autant mieux s'arrêter, comme faisait Ramsden, au bord externe du sterno-mastoïdien, que le scalène antérieur, qui s'avance pour le moins autant en dehors, n'a pas besoin d'être divisé luimême, l'artère se trouvant à son côté externe.

Fréquemment les élèves, peu accoutumés à cette opération, éprouvent quelque difficulté à trouver le tubercule costal en suivant l'indication de Lisfranc. Lorsqu'on ne le rencontre pas de prime abord, j'ai conseillé de porter le doigt à l'angle externe de la plaie jusque sur la première côte, et de la longer de dehors en dedans jusqu'à la rencontre du tubercule. Sur quelques sujets il est peu marqué; on peut s'aider alors de la saillie du bord externe du scalène antérieur, qui va s'y insérer. Du reste, comme il est essentiel, dans une opération semblable, de connaître au moins approximativement la position de l'artère, je dirai ce que j'ai trouvé à cet égard. Sur un sujet adulte et bien constitué, la clavicule ayant 16 centimètres de longueur, l'artère à son passage sur la première côte était à 6 centimètres de l'articulation sterno-ciaviculaire, à 7 milli-

mètres environ plus en dehors que le tiers interne de la clavicule. Chez quelques sujets, la côte est tellement recouverte par Ja clavicule, et l'artère tellement enfoncée, qu'il est excessivement difficile de l'isoler et de la lier. On a alors une ressource dans le procédé suivant, dont la première idée est due à Dupuytren.

2" Entre les smUnes. — L'opération commencée comme dans le procédé décrit ci-dessus, on cherche le tubercule costal auquel s'insère le scalène antérieur, ou le bord externe de ce muscle lui-, même; et il ne faut pas hésiter à diviser, si cela est nécessaire, le faisceau externe du sterno-mastoïdien. Le scalène mis suffisamment à nu, Dupuytren le coupait complètement, près de son insertion, avec un bistouri boutonné. Par le fait seul de cette section, le muscle se retire en haut; on aperçoit l'artère affectant une direction oblique en haut et en dehors, ce qui, à part ses battements, la distingue des nerfs du plexus brachial dont la direction est oblique en sens contraire. On passe la sonde sous l'artère, de dehors en dedans.

Mais en coupant le muscle à la manière de Dupuytren, on risque de blesser le nerf diaphragmatique et l'artère mammaire interne, qui longent le bord interne de ce muscle, et môme la veine sousclavière qui recouvre en partie sa face antérieure. Il est donc essentiel, pour ménager ces organes, de reporter la section un peu plus haut, et de diviser le muscle à petits coups, de dehors en dedans, afin de reconnaître à chaque coup les parties que le bistouri va attaquer.

Outre ces premiers périls, il y en a un autre qui doit préoccuper le chirurgien. Plus la hgature se rapproche du bord interne des scalènes, plus aussi elle se rapproche des sept collatérales, qui opposeront un obstacle redoutable à la formation d'un caillot solide. Aussi ne doit-elle être admise que quand la ligature en dehors des scolènes est absolument impraticable, et il serait prudent alors sinon même indispensable de lier la vertébrale et la thyroïdienne inférieure à leur origine.

%'^.En dedans des scalènes. — 11 faut établir ici une différence essentielle entre la sous-clavière droite et la gauche. La droite, dans son court trajet, donne naissance aux sept collatérales dont plusieurs se rapprochent de l'origine même de l'artère; à peine donc offret-elle, et non encore toujours, une étendue libre de 10 à 16 millimètres pour y placer la ligature; et à cette dislance du tronc brachio-céphalique, avec une collatérale telle que la carotide primitive, il n'est pas permis de compter sur la formation d'un caillot solide.

La sous-clavière gauche, beaucoup plus longue, n'expose pas au-

LIGATURE DE L'ARTKPiE S0US-CL4VIÈRE.

tant à ce danger, bien que la seule ligature pratiquée jusqu'ici sur l'homme ait aussi entraîné la mort parhémorrhagie. Mais l'opération a d'autres dangers, il faut d'abord diviser le faisceau interne du sterno-mastoïdien. soit par une incision verticale, comme je le dirai pour la carotide, soit par une incision transversale au-dessus de la clavicule et du sternum, ou encore en les combinant ensemble. Puis, la gaîne des vaisseaux ouverte, l'artère est masquée d'abord par la veine jugulaire interne, un peu plus bas par la veine sous-

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