II. — Aukylose coxo -fémorale

Ici l'on ne s'est pas contenté de ramener le membre à une position meilleure, on a voulu surtout le pourvoir d'une articulation artificielle. On a mis en usage, à cet effet, la rupture, la section et la résection.

1° Rupture de Vankylose. [Buehring a essayé d'appliquer le brisement forcé à la guérison de l'ankylose de la hanche ; les résultats ont été nuls ou malheureux. Nussbaum y eut recours 13 fois. Dans aucun cas, il n'y eut rétablissement des mouvements ; 8 fois la position vicieuse du membre fut atténuée. Sur les cinq autres malades, deux furent améliorés ultérieurement par la section du col du fémur, avec la gouge ; chez le dernier il fallut employer les mouffles, ce qui amena une eschare de la peau. ]

En 1859, Laborie a rompu une ankylose delà cuisse, en forçant la flexion du membre. Il est vrai que cette ankylose succédait à un rhumatisme articulaire qui ne remontait pas au delà de cinq mois, et que l'on ne s'était pas assuré si elle était vraiment osseuse.

2° Section de Vos. Procédé de Rhea Barton. — Appliquée pour la première fois en 1826, pour une ankylose qui maintenait la cuisse fléchie à angle droit sur le bassin^ avec adduction et rotation en dedans.

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. — 8^ édit, I. — 22

Le chirurgien fit d'abord une incision de 15 à 18 centimètres de longueur, commençant à 12 millimètres au-dessus du grand trochanter^ et n'intéressant que la peau ; puis une seconde transversale de 12 à 13 centimètres d'étendue, traversant la première sur la partie la plus saillante du grand trochanter, et la convertissant en incision cruciale. Les (fuatre angles furent disséqués et écartés, raponcvrose divisée, et les muscles qui recouvrent l'os au voisinage du grand trochanter détachés avec soin, en évitant de couper sans nécessité les fibres musculaires. Après avoir isolé l'os devant et derrière les deux trochanters, de manière à permettre aux deux doigts indicateurs de passer par-dessous le col du fémur, on fit sur l'os, à Laide d'une scie forte et étroite, une section transversale qui, commençant en dehors et vers le milieu du grand trochanter, se termina en dedans vers la partie inférieure du col du fémur, un peu au-dessus de son implantation sur la diaphyse. L'opération ne dura pas plus de sept minutes ; il n'y eut aucun vaisseau à lier.

La cuisse fut écartée, le genou tourné en dehors, le membre tout entier mis dans l'extension à Laide de l'appareil de Desault, la plaie fermée à l'aide d'emplâtres agglutinatifs. Dès le vingtième jour, on commença à faire mouvoir le membre avec précaution ; au soixantième, la plaie était cicatrisée ; le malade se leva en se soutenant sur des béquilles. Quarante jours après, il pouvait aller se promener : les mouvements de la nouvelle articulation étaient libres ; le pied pouvait être porté à 60 centimètres en avant, à 65 en arrière, à 50 en dehors, et à 15 par la rotation en dedans^

3° Résection. Procédé de Kearay Rodgers. — La résection a été pratiquée par ce chirurgien, non pas en vue de faciliter l'étabhssement d'une pseudarthrose, mais parce que la cuisse ankylosée était plus longue, L autre ayant été raccourc^ie par une fracture ; et comme l'ankylose s'était faite dans Labduclion, pour mieux affronter les fragments, on enleva un segment de 12 millimètres de hauteur en dehors et de 18 en dedans. Le procédé ne fut pas d'ailleurs autre que celui de Barton, si ce n'est que l'opérateur supprima la branche postérieure de l'incision en croix ; et les deux sections de l'os se firent entre les deux trochanters. Le malade guéri pouvait porter le membre dans l'abduction, dans la rotation en dehors et en dedans, et le fléchir presque à angle droit.

Tels sont les résultats annoncés ; mais je crains fort qu'il n'y ait eu dans ces deux cas une trop flatteuse illusion. Maisonneuve a pratiqué la section simple, à l'imitation de Rliea Barton, à l'aide d'une incision courbe à concavité antérieure, en arrière du grand tro-

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clianter; il ne put, malgré ses efforts, diviser le col même, et fut obligé, comme son devancier, de scier l'os entre les deux trochanlers. Le sujet guérit, et fut présenté à l'Académie comme jouissant d'une articulation arlificielle. 11 n'en était rien, et une observation un peu attentive démontra que tous les mouvements se passaient dans la région lombaire.

Il est plus que probable qu'il en était ainsi dans le cas de Barton, d^autant plus qu'à l'autopsie^ faite huit ans plus tard, le fémur fut trouvé parfaitement consolidé. La résection serait assurément plus favorable à l'établissement d'une pseudarthrose ; mais alors même je doute qu'on en obtînt le résultat désiré. J'ai étudié et sur le vivant et sur le cadavre les mouvements de la cuisse dans les fractures intra-capsulaires non consolidées; on peut bien lui communiquer à peu près, tous les mouvements naturels ; mais dès qu'il s'agit de les faire exécuter par les muscles, au signal de la volonté, à peine si l'on retrouvé quelque mobilité dans la jointure, et tousles mouvements se passent dans la région lombaire. Une pseudarthrose au-dessous du grand trochanter ne saurait donner davantage ; et j'aurais même peur qu'elle ne compromît la solidité de la marche, sans profit pour la liberté des mouvements.

Dés lors, la section simple, préférable à la résection, n'a pour effet réel que de ramener le membre à une position meilleure ; ce qui suffît toutefois pour la justifier. Seulement je m'étais demandé si, dans cette vue, il ne vaudrait pas mieux introduire par une plaie étroite un ciseau avec lequel, à l'aide du marteau de plomb, on briserait le cal de l'os avec moins de dégât des parties molles. Le procédé de Langenbeck pour les courbures rachiliques pourrait aussi recevoir ici une heureuse application.

[ C'est ce qu'a fait Nussbaum dans un cas, et dans deux autres il se servit de la gouge et du maillet. Dans ces trois cas, il y eut redressement du membre. Dans un cas où ce chirurgien employa la méthode de Kearny Bodgers modifiée par Scymanowsky , l'opéré mourut épuisé par la suppuration. Deux fois il réséqua la tête fémorale, il y eut une guérison et une mort par infection purulente. ]