II. — Des déviations rachîtiqites

Mayer (de Wurzburg)est le premier qui ait eu l'idée de remédier à ce genre de difformités par la division des os. Il mettait l'os à nu au niveau de la saillie de sa courbure, appliquait une couronne de trépan, ou un trait de scie, et opérait de vive force le redressement. Langenbeck, en adoptant la méthode, voulut ménager les parties molles autant que possible, et manifesta son intention dans le nom* ambitieux et inexact qu'il a donné à son procédé, ostéotomie sonscutanée. Voici comment il l'a appliqué sur la jambe, chez deux sujets rachitiques dont il a donné l'histoire.

Il commence par faire sur la face interne du tibia une incision verticale de 15 à 20 millimètres, divisant à la fois la peau et le périoste. Au centre de cette incision, il applique un foret en forme de gouge ou de vilebrequin, avec lequel il traverse l'os de part en part à sa partie moyenne. Dans cette ouverture, il introduit une scie à main, très-étroite, d'environ 3 millimètres de largeur, au moyen de laquelle il divise successivement chacune des moitiés du tibia, ayant soin toutefois de laisser de chaque côté un petit pont osseux qui maintienne la direction de l'os jusqu'à ce que les premiers accidents soient conjurés ;^ ces ponts doivent être assez faibles pour être facilement rompus plus tard par le chirurgien.

La suppuration ne tarde pas à s'emparer de la plaie. Lorsque toute fièvre a cessé et que des bourgeons ont reconverties surfaces osseuses dénudées, on achève de rompre l'os; et alors, en réalité, la fracture se trouve, à très-peu près, dans les conditions des fractures simples. Ses petits opérés étaient des enfants de neuf et de cinq ans. La fracture des ponts osseux s'opéra accidentellement chez l'un le quinzième jour, et fut provoquée le dix-huitième jour chez l'autre; il n'y eut aucun accident, et les plaies étaient cicatrisées, l'une au bout de six semaines, l'autre au bout d'un mois.

On pourrait sans doute rompre les ponts osseux immédiatement. Langenbeck l'a fait en appliquant son procédé sur un cal anguleux du tibia; seulement, pour éviter que les fragments ne perforassent la peau, il ne redressa complètement le membre qu'au bout de quinze jours.

Il va sans dire qu'on appliquerait aussi bien ici le procédé de Wasserfuhr pour le cal anguleux ; et que, si la courbure était trèsforte, il serait nécessaire de pratiquer une excision en coin sur sa convexité, selon le procédé de Clémot; mais il faudrait autant que possible, dans ces cas, ne paspénétrer jusqu'au canal médullaire et

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achever le redressement par la rupture de la portion d'os répondani à la concavité de la courbure.

ARTICLE V

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L'ankylose ne nuit pas seulement en privant l'articulation de sa mobilité, mais encore en immobilisant le membre dans une position fâcheuse pour ses principales fonctions. De là deux ordresd'opérations : Tune qui a pour objet de ramener le membre à une position meilleure ; l'autre qui cherche à lui restituer, en partie da moins, les mouvements perdus.

Toutes deux débutent d'ailleurs de la même manière, en séparant les os que l'ankylose a réunis ; et, comme pour le cal vicieux ou les courbures rachitiques, on peut y procéder par rupture, par section, ou en combinant l'une et l'autre, ou encore par excision. Enfin la résection a été tentée dans quelques cas.

C'est surtout aux ankyloses du membre inférieur que ces opérations ont été appliquées. Je dirai cependant quelques mots des ankyloses du membre supérieur et de celles de la mâchoire.

]. — Aakylose du genou.

Nul n'a songé à rétablir ici des mouvements irrévocablement perdus; mais lorsque l'ankylose s'est faite à angle tel que le pied ne peut appuyer sur le sol, on s'est attaché à redresser le membre.

Deux méthodes ont été mises en usage, la rupture et Veœcisioii.

1° Rupture de Vankylose. Procédé de Louvrier. — A l'aide d'une machine extrêmement puissante, Louvrier arrivait, en quelques secondes, à rompre l'ankylose et à ramener le membre dans l'extension. Quelques sujets succombèrent à la suite de l'opération; chez les autres, les os se réunissaient dans des rapports vicieux qui ne laissaient pas au membre la solidité nécessaire pour supporter le poids du corps. Ce moyen a été justement abandonné.

2° Excision. — Appliquée par Rhea Barton en 1835 à l'ankylose^ un an après que Clémot l'avait imaginée pour le cal anguleux. Il y a deux procédés, selon qu'on excise le coin osseux sur le fémur ou sur la rotule.

Procédé de Rhea Barton. — 11 commença par disséquer en avant du fémur, immédiatement au-dessus de la rotule, un lambeau transversal à base externe, comprenant toutes les parties molles jusqu^à l'os. Le lambeau renversé en dehors, il enleva avec une petite scie un morceau en coin du fémur, et ne laissa intacte qu'une trèspetite épaisseur de l'os en arrière ; un léger mouvement de flexion en arrière suffit pour en opérer la fracture. Le membre fut placé ensuite sur un double plan incliné, sans chercher d'abord à le redresser ; en ouvrant peu à peu l'angle du plan incliné, on parvint graduellement à ramener en deux mois le membre à rextensioii presque complète ; et deux autres mois suffirent à la guérison. Le chirurgien avait laissé à dessein une légère flexion du membre, pour que l'opéré ne fût pas obhgé de marcher en fauchant.

Procédé de Gurdon Buck. — Une incision transversale fut pratiquée sur la partie moyenne de la rotule ; une autre verticale, partant du milieu de la première, fut menée en bas jusqu'à la tubérosité du tibia. Les deux lambeaux triangulaires figurés par ces incisions furent disséqués, le bgament rotulten et les tissus fibreux voisins coupés en travers ; puis, avec une scie ordinaire, on fit sur le tibia, à 2 centimètres au-dessous de son rebord articulaire, une section en travers, qui remontait obliquement en arrière vers le rebord articulaire postérieur; une autre section, pratiquée en haut à travers la partie supérieure de la rotule et les condyles fémoraux, et rejoignant la première, détacha un coin osseux qui laissait intacte la portion la plus postérieure de l'os. Celle-ci se trouvant trop épaisse pour être brisée facilement, on reporta la scie au fond de l'entaille déjà faite, et un léger mouvement de flexion en arrière opéra la fracture.

Au rebours de Rhea Barton, Guidon Buck résolut d'étendre immédiatement la jambe. Dans cette vue, cinq jours auparavant, il avait divisé, par une section sous-cutané«, les tendons du biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux et du droit interne ; cela ne suffit pas, il fallut détruire, en forçant la flexion de la jambe, les ligaments postérieurs du genou; puis, faire une seconde excision sur le fémur, la première n'étant pas assez forte.

Ce second procédé a l'avantage d'enlever d'abord la saillie asse^ dttdorme de la rotule, que l'autre laisse subsister, et surtout de détruire tous les obstacles qui s'opposeraient au redressement du membre : il est vrai que l'opération est compliquée par la section des muscles et des ligaments, qui, si l'on agit à la longue comme Rhea Barton, ne semble pas indispensable. On peut aussi éviter la nécessité de revenir à l'excision, en mesurant avec plus do

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soin, à l'avance, d'après Toiiverture de l'angle, la hauteur à enlever.

[Appréâlation . Pour juger de la valeur de ces diverses méthodes, il faut tout d'abord étabhr une distinction entre les ankyloses vraies, osseuses, complètes, et les ankyloses dues à la présence de liens fibreux reliant les surfaces articulaires opposées, ankyloses le plus souvent incomplètes et permettant quelques légers mouvements communiqués. Ces dernières seules peuvent être traitées par l'extension graduelle et le brisement forcé.

Le brisement tel que l'employait Louvrier a été justement abandonné ; la distension forcée des muscles contractures ou raccourcis suffisant en dehors des lésions articulaires à amener des accidents graves, même dans les cas d'ankyloses fibreuses. Dieffenbach a conseillé et pratiqué la ténotomie préalable des muscles postérieurs du jarret; mais, comnîe l'ajustement signalé Bauer, si Ton veut éviter l'introduction de l'air et la suppuration de la plaie, il ne faut pas pratiquer la section des tendons au moment même où l'on opère le brisement, mais quelques jours auparavant. Bauer dit avoir traité environ 600 casd'ankylose ou de rigidité de l'articulation du genou, et sur un grand nombre d'opérations par brisement forcé, il n'eut que quatre fois des accidents sérieux, Nussbaum a publié un tableau de 262 opérations pratiquées par lui, pour diverses ankyloses. Sur 1 1 9 cas d'ankylose du genou complètes ou incomplètes, il y eut 3 fois rétablissement des mouvements ; 98 fois amélioration dans la direction des membres ; 18 insuccès ; mais aucun cas mortel. Cependant il y eut 7 fois rupture du tibia, à l'insertion du ligament rotulien, 2 fois luxation du tibia^ 1 fois une grave déchirure de la peau du jarret. Dans douze cas on fit la ténotomie, et dans deux de ces cas il y eut section du nerf péronier et paralysie du pied pendant 3 à 5 mois.

L'extension graduelle étant, d'après Bauer, plus souvent suivie d'accidents, il conseilla de pratiquer d'abord la ténotomie, lorsque la jambe est à peu près fléchie à angle droit; d'opérer le brisement forcé pendant le somm.eil anesthésique et de ne recourir à l'extension graduelle que dans les cas où les liens fibreux ne se brisant pas, mais se laissant allonger par l'extension forcée, reproduisent la déformation, même après que l'extension complète a été obtenue. Mais Bauer, dans son travail, n'appuie pas son opinion de faits ou d'observations. J'ai fort souvent employé l'extension lente et graduée à l'aide d'appareils dans les cas d'ankylose fibreuse ; sans doute, le traitement est long, pénible pour le chirurgien et pour le malade^

mais il m'a toujours donné sans accidents des résultats heureux^ sans même qu'il ait été nécessaire de recourir à la ténotomie.

Dans les ankyloses osseuses, complètes, l'extension forcée, brusque, même avec ténotomie préalable, doit être rejetée; elle est susceptible d'amener des accidents graves, des fractures de fémur ou du tibia, et l'on est en droit de redouter même les déchirures de

FiG. 205.

Appareil à extension et à flexion poi;r le genou. La vis double C peut s'appliquer en A, ou en B^ suivant le degré d'extension du membre (L. Le Fort).

l'artère poplitée. Plusieurs des cas cités plus haut de la pratique de Nussbaum étaient des ankyloses complètes. Langenbeck a conseillé l'ostéotomie qu'il appelle sous-cutanée, pratiquée au niveau de l'articulation ankylosée de la même manière que pour le redressement des courbures rachiliques (page 380).

Mayer (de Wurzburg), comme nous l'avons dit, mettait l'os à nu et y appliquait une couronne de trépan ou un ostéotome. Sur 3 cas traités par ce procédé, Nussbaum a eu 1 guérison et 2 morts, l'un des deux malades avait dû subir l'amputation de la cuisse. Brainard (de Rush Collège), Schuh (de Vienne), ont proposé de perforer en divers points avec un foret les parties osseuses interposées aux surfaces articulaires ankylosées, et d'opérer ensuite la rupture par redressement forcé. Gross a tenté cette méthode, mais

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sans bon résultat, et il fut obligé de faire intervenir le ciseau et le maillet.

La méthode de Rhea Barton^ à laquelle on doit rattacher le procédé de Gurdon Buck, a été employée par'Plalt-Burr, Gibson, Nûtter, Bruns, Nussbaum, Heuser, Langenbeck, Reid, Robert, Post. Seuls, les malades de Bruns, de Post et l'un des trois opérés de Nussbaum paraissent avoir succombé. Quant à la résection totale, elle a donné des résultats bien moins favorables, car sur cinq opérés Nussbaum en perdit trois .

En résumé, dans l'ankylose fibreuse, l'extension graduelle^ quand elle est possible, et, dans le cas contraire, l'extension forcée rendue seulement complète en plusieurs tentatives précédées de la section des tendons rétractés ; dans l'ankylose osseuse complète, la section du fémur au-dessus de Tarliculation ankylosée, comme l'a pratiquée Rhea Barton, paraissent être les moyens à employer dans l'état actuel de la science.]