II. — Pseudarthroses confirmées

Les méthodes employées peuvent se ranger sous deux chefs principaux. Les unes ont pour but de produire de l'inflammation dans le foyer de la fracture de manière à réveiller le travail de sécrétion du cal ; les autres de détruire directement la fausse articulation et de placer les fragments osseux dans des conditions favorables à leur réunion. Les procédés imaginés et mis en usage sont assez nombreux.

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A]>parcil à extension contiQue pour une psemlai'tluose du fémiu". — T.-. Le Fort.

1° Immobilisation prolongée et pression, — Le moyen a été employé par Amesbury dans un certain nombre de cas et pour des pseudarthroses de l'humérus déjà anciennes^ puisque deux dataient de onze mois et deux de six mois; les quatre malades guérirent. D'autres chirurgiens ont également réussi. Dans presque toutes les observations, on voit noter cette circonstance que la pression énergiquement employée a ramené des douleurs au niveau du cal, ce que l'on doit attribuer à la contusion des parties voisines de l'os ou interposées entre les deux fragments. Ollier a utilisé la pointe de iMalgaigne; mais dans les cas de pseudarthroses confirmées, ce procédé a plus souvent échoué que la compression exercée sur une plus large surface au moyen d'une attelle serrée par une vis.

2<* Extension forcée et extension permanente. — On l'a pratiquée avec divers appareils. Boyer, dans deux cas de pseudarthrose du fémur datant de quatre et six mois, a fait avec succès usage de son attelle, bien qu'elle n'exerce qu'une extension peu énergique. Bonnet a employé sa gouttière et fit l'extension au moyen d'un poids. Klose et Paul utilisèrent pour des pseudarthroses du fémur l'appareil* de Middeldorpf appelé JEquilihrialschwebe^ et dans lequel l'extension est faite par le mécanisme de la bascule au moyen d'un contrepoids attaché à l'extrémité d'une gouttière suspendue sur laquelle repose la jambe. J'ai réussi également avec un appareil exerçant une énergique traction. Ce fait m'a montré une fois de plus que tous ces procédés

DES PSEUDARTIIUOSES. 393

n'agissent qu'en ramenant avec l'inflammation le réveil du travail de sécrétion du cal. Il s'agissait d'un malade traité inutilement depuis deux mois par Velpeau pour une pseudarthrose du fémur ; une traction permanente et énergique sur la jambe eut pour premier effet de dégager les fragments dont le chevauchement amenait un raccourcissement considérable, et de rendre au membre sa longueur ; la déchirure des liens fibreux unissant les fragments amena une très -vive inflammation au niveau de la fracture, assez vive même pour me faire craindre la formation d'un abcès ; mais le résultat fut la guérison complète, sans raccourcissement, sans claudication et sans roideur au niveau du genou.

C'est par la déchirure des liens libreux qui unissent les fragments que réussit surtout l'extension permanente, et cette déchirure souscutanée provoquée par l'emploi de machines ou d'appareils comme l'ont fait Dixon, Bruns, et comme l'a fait Derrecagaix avant d'employer le frottement des fragments l'un contre l'autre, rentre dans le procédé de l'extension et ne saurait constituer un procédé particulier.

3° Frottement, — Cette méthode préconisée par Celse était tombée en désuétude; White, comme je l'ai dit, eut recours à ce moyen appliqué d'une façon continue et en quelque sorte automatique pour une fracture du fémur datant de six mois et non consolidée. Bonn^ en 1783, publia le premier fait dans lequel la friction énergique des fragments avait été pratiquée par le chirurgien. Il s'agissait d'une fracture de jambe avec chevauchement, non consolidée après six mois. Derrecagaix disposa au-dessus du genou et des malléoles deux forts colliers de cuir munis d'anneaux latéraux^ qui, au moyen de mouffles, servirent à opérer une traction énorme, grâce à laquelle le membre fut rendu à sa longueur normale. Derrecagaix frotta fortement les unes contre les autres les surfaces fracturées et appliqua un bandage ; au quarantième jour, la consolidation était effectuée.

Kirkbride, sans recourir à l'extension préalable, frotta l'un contre l'autre pendant quelques minutes et avec beaucoup de force les deux bouts de l'humérus, non consolidé depuis trois mois. Il recommença tous les jours et pendant une semaine la même manœuvre, puis tous les deux jours pendant la semaine suivante ; après quoi^ on appliqua un appareil à attelles ; au bout de deux mois, la consolidation était complète.

Wenzel (de Ziegenruck) et Busedow (de Merseburg) n'ont fait qu'une seule séance de frottement, mais ils le prolongèrent pendant une heure ; les deux malades guérirent. Attenburrow (de Nolting-

39d OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

ham) exerça la friction en faisant exécuter à la partie inférieure de l'humérus fracturé à sa partie moyenne des mouvements de rotalion sur son axe longitudinal. 11 y eut également guérison.

Comme on le voit, le frottement peut être effectué de plusieurs façons : ce qu'il importe, c'est qu'il soit assez énergique ou assez prolongé pour amener une irritation suffisante du foyer de la fracture. On conçoit que la position respective des fragments devra influer sur le choix du moyen ; s'il y a chevauchement notable, il faut recourir d'abord à l'extension ; dans le cas contraire, on peut s'en abstenir. De plus, le frottement effectué par la main du chirurgien n'est possible que dans les cas où il existe une notable mobilité .entre les fragments; si cette mobilité est insuffisante, on peut recourir au frottement automatique en permettant au malade de marcher, après que le membre a été placé dans un appareil inamovible ou dans un appareil à tuteurs métalliques soutenant une gouttière en cuir, appareil proposé en 1855 par Smith (de Philadelphie).

Malgré les consciencieuses recherches consignées dans le livre de Gùrlt et dans celui plus récent de Bérenger-Féraud, on ne peut résumer par des chifî'res les résultats obtenus dans la cure des pseudarlhroses. Les chances de succès varient beaucoup suivant Fos affecté, la nature de la pseudarthrose, la date de la fracture, et de plus, on peut surtout ici affirmer que la plupart des cas d'insuccès n'ont pas été publiés. Je dirai seulement que pour des pseudarthroses dues à des fractures datant de plus de trois mois, Basedow, Wenzel^ Kuttlinger (d'Erlangen), Limauger, Hougton, Attenburrow, Parrish, Kirkbride, Thierry, \yeickert ont réussi par le frottement effectué par le chirurgien; Moyle, Stanley, Lisfranc, Smith, Lewis, Amesbury, Lambrecht, Gunther, Waters, Dock, etc., ont obtenu des succès en faisant marcher leurs malades auxquels des appareils de contention avaient été appliqués.

k° Acupuncture et électropuncture. — En 1837, Malgaigne essaya d'introduire des aiguilles à acupuncture entre les fragments non réunis d'une fracture du fémur ; mais de trente-six aiguilles enfoncées en divers points, il ne put en faire, pénétrer une seule. Wiesel, plus heureux, tlt passer deux aiguilles entre les fragments du cubitus, et quinze jours après entre ceux du radius. Les aiguilles furent laissées en place six jours, après quoi on appliqua un bandage simple ; en six semaines, la consolidation de la fracture de l'avant-bras fut complète. Lenoir guérit ainsi une pseudarthrose du fémur; J. Paul une du tibia; Gunther et Moore quatre pseudarlhroses de l'avant-bras.

DES PSEUDARTHROSES. 395

Holl et un chirurgien de l'hôpital de New-York ont essayé avec succès l'éleclropuncture dans deux pseudarthroses, l'une de la cuisse, l'autre de Tavant-bras. On ne voit pas ce que la faradisation peut ajouter à Taction de l'acupuncture; peut-être en serait-il autrement si, par l'application de courants continus, on substituait l'électrolyse à la faradisation.

5*^ Perforation sous-cutanée des fragments. — Conseillée par Ch. Bell, qui proposa l'emploi d'un instrument aigu, elle a été pratiquée d'abord par Brainard (de Chicago), qui y eut recours un grand nombre de fois, et plus récemment par Ollier. Ce procédé consiste à faire pénétrer jusqu'à l'os un poinçon aigu avec lequel on perfore dans diverses directions les extrémités des fragments. L'effet de la perforation est de réveiller le travail de sécrétion du cal ; ce moyen a été assez souvent suivi de succès.

6° 'Déchirure, scarification sous-cutanée. — Dieffenbacb, en 1841, introduisit un ténotome dans une pseudarthrose du fémur et scarifia les tissus interposés aux fragments et l'extrémité des fj-agments eux-mêmes. Blandin tenta le même moyen pour l'humérus en 18^4, la suppuration du foyer suivit cette tentative. Healh et Miller réussirent par ce procédé appliqué à l'humérus et au tibia, mais Tapp (de Dorchester), Liston, échouèrent.

7° Écrasement linéaire sous-cutané. — Sommé (d'Anvers), en 1828, ayant affaire à une fracture non consolidée du fémur, fit passer au travers du membre, et successivement des deux côtés de l'os, un trocart au moyen duquel il entoura l'os d'une anse de fil d'argent. Cette anse fut serrée peu à peu et chaque jour, mais Sommé n'alla pas jusqu'à la section complète. C'est ce que fit Seerig en 1835, grâce à l'emploi du serre-nœud de de Graefe, Bérenger-Féraud a réuni six cas ayant donné cinq guérisons : trois pour le bras, une pour le fémur et le tibia.

8° Cautérisation sous-cutanée. — Mayor, dans deux cas, introduisit jusqu'aux fragments une canule qu'il laissa en place plusieurs heures, et au travers de laquelle il enfonça entre les fragments une tige métallique chauffée à 100 degrés. Nélaton employa, mais sans succès, sur une petite fille de huit ans, le cautère électrique combiné au séton. Bourguet (d'Aix) fit des injections d'ammoniaque au moyen de la seringue de Pravaz; sur cinq tentatives faites par Bourguet, Verneuil, etc., il n'y eut que deux guérisons, qui sont même loin de pouvoir prouver l'efficacité de la méthode.

9° Séton. — A. L. Richter fait remonter jusqu'à 1787, et attribue à Winslow l'idée de ce moyen, mais c'est Physick (de Philadelphie) qui doit être regardé comme le véritable inventeur de la méthode. Il l'employa en 1802 pour une pseudarthrose de l'humérus, et en 1810 pour une pseudarthrose du fémur. Dans le premier cas, il passa à travers les chairs et entre les fragments de l'humérus une aiguille armée de ruban de soie ; dans le second, il fit d'abord deux incisions qui lui permirent d'arriver jusqu'au foyer de la fracture.

Qu'on se serve, pour faire la ponction, d'une aiguille, d'un trocart, d'un couteau, d'une aiguille-scie (Denucé), qu'on fasse une simple ou une double incision, ce sont là des variantes qui ne sauraient mériter le nom de procédés et une description spéciale.

Un seul procédé mérite une mention particulière, c^est celui d'Oppenheim. Ne pouvant engager des aiguilles entre les fragments, il passa deux sétons de chaque côté de l'humérus, au niveau de la fracture, mais non entre les fragments. Il guérit ainsi deux pseudarthroses de l'humérus, l'une en 1829, l'autre en 1832. Jobert (de Lamballe), en 1860, appela de nouveau l'attention sur cette méthode qu'il mit en usage, mais en n'employant qu'un seul séton.

La question la plus importante est ici celle qui a trait au séjour plus ou moins long du séton entre les fragments : les uns à l'exemple de Wardrop le retirant après quelques jours, les autres comme Physick le laissant en place pendant plusieurs mois. Dans un cas. Liston le laissa treize mois. Malgaigne, Gurlt, Bérenger- Féraud ont tenté de juger la question par des statistiques ; les faits publiés ne permettent par ce groupement aucune conclusion nettement formulée, car dans beaucoup d'observations (75 sur 159, Bérenger-Féraud) la durée de l'application du séton n'est pas spécifiée. Toutefois, la lecture des observations montre que les érysipèles, les phlegmons, sont survenus en général après la deuxième semaine ; d'un autre côté, la trop longue application du séton peut amener la nécrose des extrémités osseuses en contact avec la suppuration. Le but cherché étant de réveiller l'inflammation et de provoquer le travail de consolidation, et ce but étant en général obtenu après quinze jours, il paraît préférable de ne pas laisser le séton au delà de ce temps. Si la statistique ne nous fournit pas le moyen de juger la question, elle n'empêche pas de croire que les cas qui ont guéri malgré un séton laissé plus de deux mois en place, auraient probablement guéri, si ce séton n'avait été conservé que quinze jours.

DES PSE13DARTHR0SES. 397

10° Implantation de corps étrangers dans Vos. — Dans le procédé de l'acupuncture, les aiguilles sont enfoncées entre les fragments, dans celui-ci le corps étranger est introduit dans les extrémités osseuses. Dieffenbach employa le premier ce procédé en ISi^i") poiir deux pseudarthroses de l'humérus. Il fit une incision arrivant jusqu'à l'os qu'il perfora avec une vrille du calibre d'une petite plume d'oie, à 2 centimètres de l'extrémité de chaque fragment, et introduisit dans chacun des deux trous une cheville d'ivoire dans l'espoir de voir l'irritation, déterminée par leur présence, ranimer, réveiller la sécrétion du cal. Il laissa les chevilles dans un cas treize jours, dans l'autre quatre jours. Les deux malades guérirent.

Ce procédé a été suivi par KIoser, Paul, Uhde, Hutton, Erichsen, Fergusson, Geoghegan, Bruns, Stanley, Mackensie, Bowmann, Langenbeck, etc., en employant les chevilles d'ivoire ou en y substituant des chevilles de plomb, d'acier, ou même en laissant la vrille engagée dans T-ios. Si l'on ne peut, d'après les observations publiées, établir les probabilités de succès, on peut du moins dire que l'on obtint 1 1 fois la guérison de pseudarthroses siégeant à la jambe ou à l'avant bras, et 10 fois à la cuisse et au bras; mais il faut ajouter que des accidents tels qu'érysipèle, phlegmon>, suppurations profuses, se sont fréquemment montrés. Il serait du reste fort di'ficile de faire la part qui revient à la perforation de l'os et celle qui appai tient à l'introduction et au séjour du corps étranger; cette introduction ne paraît devoir rien ajouter aux chances de succès, et pouvoir au contraire être le point de départ d'accidents.

Les procédés dont il me reste à parler se distinguent des précédents en ce que le premier temps de l'opération consiste à mettre à nu et à attirer plus ou moins au dehors les extrémités des fragments ; ce sont des opérations à ciel ouvert. Ces procédés sont : la cautérisation, le grattage, la résection avec ou sans suture des os, ou avec suture du périoste.

11° GautérUation des fragments. — Suivant Norris, H. Cline (de Londres) l'essaya le premier avec un résultat favorable. Earle, en 1821, l'employa deux fois pour des pseudarthroses de l'himaérus. Après avoir mis les fragments à nu et les avoir grattés avec un bistouri, il les frottait avec de la potasse caustique jusqu'à ce qu'ils prissent une coueur noire. Il échoua dans les deux cas. Hevvson, Barton, Norris, ré'.issirent. Au lieu de potasse, Lehmann et Weilinger se servirent de beurre d'antimoine ; Ollenroth d'acide nitrique. Ce moyen paraît à bon droit abandonné ; on ne voit pas du reste qu'il

MALGAIGNE. — MÉD. OPÉR. S^ cdit. L — 23

puisse offrir plus de chances de succès que la résection des frag"ments ainsi mis à découvert, tandis que l'on peut prévoir quô la formation d'un séquestre, lequel devra être éliminé, constituera un obstacle à la réunion des os.

12° Grattage des fragments. — White (de New-Yorlv), en 1816, au lieu de réséquer les deux fragments d'une pseudarthrose du tibia, se contenta de gratter, d'abraser l'un et de réséquer l'autre. Déjà en 1776, Ford (de Londres) avait abrasé le périoste sur les deux fragments non consolidés d'une fracture du radius. Vincent, Brodie, Wutzer, Davis, Reisinger, eurent recours à l'abrasion. Viricel, au lieu d'un bistouri ou d'une rugine, se servit d'une lime, puis passa un séton entre les deux fragments du fémur ; son opéré mourut. L'abrasion a donné quelques succès, comme du reste tous les procédés qui ont pour effet de réveiller Tinflammation, mais elle est à coup sûr inférieure à la résection, aussi n'a-t-elle été que très-rarement pratiquée et a même cessé de l'être depuis 1856.

IS** Résection simple. — Imag^inée et pratiquée par White en 1760, appliquée de nouveau par ce chirurgien en 1769, puis par Wardrop en 1802, par Rowlands en 1806, la résection des fragments est la méthode qui a été la plus fréquemment employée après celle du séton, car Gurlt a pu en réunir 125 observations. Elle se pratique, comme toutes les opérations analogues, en mettant l'os à nu par une ou plusieurs incisions de forme et d'étendue variables avec le siège de la pseudarthrose, et en sciant les extrémités osseus:es suivant des directions variables, tantôt transversalement, tantôt très-obliquement. Dans sa seconde opération, en 1769, White, ne pouvant sans beaucoup de difficultés réséquer le second fragment du tibia (le péroné s'était consolidé), se contenta de racler le périoste. Huit jours après, il cautérisa l'os au beurre d'antimoine. On voit donc que White n'avait laissé que peu à faire à ses successeurs : résection des deux fragments, résection d'un seul^ grattage, cautérisation, il avait tout employé.

La résection d'un seul fragment ne saurait constituer un procédé particulier; le plus souvent, lorsque la résection a été unique, c'est par suite de diflicultés imprévues et non par suite d'un dessein prémédité de l'opérateur.

La résection des fragments a la gravité d'une amputation : on ne saurait donc s'étonner qu'elle ait été assez souvent suivie de mort. Sur 125 opérations, Gurlt a compté 71 guérisons, 2 améliorations, 39 insuccès, 10 morts, 3 résultais inconnus.

DES PSEUDARTHROSES.

1Zi° Résection avec suture ou ligature des os. — Kearny Rodgers (de New-York), en 1826, appliqua pour la première fois la suture des deux os réséqués. Le moyen employé plus tard par Flaubert (de Rouen), Velpeau, Laugier, Rusk, Esmarch, Langenbeck, etc., est un important adjuvant de la résection, puisque la suture assure le rapport exact des surfaces osseuses avivées. Pour la pratiquer,

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