LIGATURE DES OS

on se sert d'un foret ou d'un poinçon dont la pointe est m^unie de deux étroites ailettes tranchantes, tivec lequel on perfore les fragments, et l'on passe dans le trajet de l'instrument un fil, le plus souvent métallique. Mais si le placement du fil n'entraîne pas de grandes difficultés, on est quelquefois fort embarrassé lorsqu'il s'agit de l'enlever. L'anse est profondément cachée avec Tos lui-même, recouverte des parties molles de la plaie, et l'on ne peut pénétrer assez profondément et assez sûrement pour être

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certain de ne pas sectionner, au lieu de l'anse, la partie où les deux fils tordus se trouvent réunis, ce qui a pour résultat de laisser le fil dans l'os où il a été placé. Pour parer à cet inconvénient, j'engage les deux bouts du fil dans un tube percé à son extrémité libre de deux trous latéraux, au travers desquels passent les deux extrémités du fil que je tords tout à fait en dehors de la plaie.

PnOCÉUÉ DE JORDAN (dE MAN'CHESTEU)

A, incision des parties molles. — B, mancliette périostiqite rabattue autour du secon 1 fragment. — C^ suture du périoste.

Au lieu de suturer les deux fragments, on peut, si la section des deux os est très-oblique, se contenter de placer un fil autour de l'os et substituer la ligature à la suture, Langenbeck et Busk ont substitué à la suture les chevilles métalliques.

15^ Résection avec décollement et suture du "périoste. — Ce procédé a été imaginé et mis en pratique par Jordan (de Manches-

DES PSEIDARTHROSES. 401

lei'). Les fragments étant mis à nu comme à l'ordinaire, avant de procéder à la résection, on décolle sur le fragment supérieur une certaine étendue du périoste, qui doit servir à envelopper comme d'une manchette le fragment inférieur. Ce procédé a réussi chez une jeune fille de quatorze ans ; sur deux autres sujets de quarante à cinquante ans, on n'a rien obtenu. Il suffit de jeter les yeux suites figures qui représentent, d'après l'auteur lui-même, le temps principal de l'opération, pour accorder peu de prix à ce procédé plus théorique que pratique. En effet, si le périoste se détache assez facilement, quelquefois, de l'os qu'il recouvre, l'inflammation qui accompagne toute fracture l'a intimement uni sur sa face externe aux parties molles voisines. Il serait presque toujours à peu près impossible de l'isoler et d'en former une véritable gaîne.

Appréciation. — Pour juger Inefficacité et la valeur de ces procédés qui tous ont donné un certain nombre de cas de succès, il faut se rendre compte du mode de guérison des pseudarihroses.

Or, cette guérison ne peut être obtenue que de deux manières : la première, par le mécanisme de la consolidation des fractures simples en provoquant dans les extrémités fracturées et dans les tissus qui les entourent le réveil du travail sécréteur du cal; la seconde, par le mécanisme des fractures compliquées en suscitant sur les extrémités osseuses, plus ou moins exposées au contact de l'air extérieur, la formation de bourgeons charnus. Avant de faire un choix entre ces moyens, il faut se rappeler que certains d'entre eux peuvent compromettre gravement la vie du malade, et tenir grand compte de la gravité très-différente des méthodes employées. Ainsi, sur 159 faits de résection simple ou avec suture, réunis par Gurlt, on compte 13 cas de mort. Le grattage en donne 2 sur 13 opérés, et le séton 3 sur 1^0. Aucun décès n'est survenu dans les 345 cas dans lesquels on a employé les autres procédés. C'est donc tout d'abord à ces derniers qu'il faudra avoir recours , Or, parmi ceux-là quelques-uns laissent peu espérer le succès; c'est ainsi que les applications de médicaments sur la peau, l'acupuncture, l'immobilisation prolongée, sont peu ou pas efficaces. Le frottement des fragments exercé spontanément en faisant marcher le malade muni d'un appareil, ou pratiqué chirurgicalement s'il s'agit du membre supérieur, sera d'abord tenté. On pourra de même avoir recours à l'extension forcée s'il y a chevauchement.

Si ces moyens échouent, on pourra recourir aux procédés qui agissent directement sur les fragments, mais à travers une étroite ouverture de la peau, tels que la scarification sous-cutanée. Le

Ii02 OPÉRATIO^^S GÉNÉRALES.

séton ne sera employé qu'après ces premières tentatives, mais en ne le laissant en place que jusqu'au moment où l'on aura pu déterminer l'inflammation du foyer. La résection sera la dernière ressource en raison des dangers qu'elle fait courir au malade. Quant à l'amputation, elle ne doit être pratiquée que dans des cas absolument exceptionnels, alors que tout a échoué et qu'un appareil prothétique n'est pas applicable. La cautérisation, le grattage des fragments mis à nu, la résection d'un seul os, l'implantation des chevilles, la suture périostique de Jordan sont des procédés ou inapplicables ou d'une infériorité marquée sur tous les autres, tout en ne laissant pas que d'offrir de véritables dangers. Enfin, lorsqu'il s'agit de faire un choix entre toutes ces méthodes, il faut tenir grand compte de la variété de pseudarthrose à laquelle on a affaire. C'est ainsi que dans un cas dans lequel le fragment supérieur du fémur passé au travers de l'aponévrose fascia lata, comme à travers une boutonnière, serait séparé de l'extrémité du fragment inférieur par cette aponévrose et par des fibres musculaires, on serait obligé d'en venir de prime abord au dégagement et à la résection des fragments.