RÉSECTION DU MAXILLAIRE SUPÉRIEUR

lions avec l'os uiiguis et rethmoïde; 2" par le rebord orbilaire du malaire jusqu'à la fente sphéno-maxillaire; 3° par l'articulation des maxillaires et des palatins entre eux. 11 y a un quatrième point de contact en arrière avec l'apophyse ptérygoïdeet l'os palatin, mais qui cède facilement par le simple abaissement du maxillaire dans l'intérieur de la bouche. En attaquant ces divers points, on n'affronte aucun vaisseau volumineux : le tronc de la maxillaire interne peut être aisément ménagé, et dans tous les cas lié après l'ablation de l'os : d'ailleurs, en cas d'hémorrhagie imprévue dans le cours de l'opération, on aurait la ressource de comprimer l'artère carotide. Quant aux nerfs, un seul tronc important, le maxillaire supérieur, doit être divisé ; mais il est facile d'en faire la section avant de luxer l'os, et de prévenir ainsi tout tiraillement.

Procédé de Gensoul. — Le malade assis sur une chaise peu élevée, la tête légèrement renversée en arrière et appuyée contre la poitrine d'un aide,' l'opérateur fait d'abord une incision verticale étendue depuis le grand angle de l'œil jusqu'à la lèvre supérieure, qu'il divise au niveau de la dent canine ; du milieu de cette incision, ou plutôt à peu près à la hauteur de la base du nez, il en trace une seconde qui se prolonge jusqu'à 9 miUimètres au devant du lobule de l'oreille, et une troisième qui descend d'environ 11 à 13 millimètres en dehors de l'angle externe de l'orbite, jusqu'au point de terminaison de la seconde. Il en résulte un lambeau quadrilatère, qu'on dissèque et qu'on renverse sur le front (fig. 212).

I/os étant ainsi découvert, on commence, à l'aide du ciseau et du maillet, la section de l'arcade orbitaire externe, près de la suture qui unit l'os malaire à l'apophyse orbitaire externe du frontal ; puis on coupe l'apophyse zygomatique de l'os malaire. On attaque ensuite l'attache interne et supérieure : pour cela, on applique un ciseau très-large au-dessous de l'angle interne de l'œil, et on lui fait traverser la partie inférieure de l'os unguis et de la face orbitaire de l'ethmoïde. L'apophyse montante est séparée de la même manière de l'os du nez qui lui correspond : alors on détache avec un bistouri toutes les parties molles qui unissent l'aile du nez à la mâchoire supérieure. On arrache la première dent incisive de l'os qu'on veut enlever, et glissant entre les deux maxillaires un ciseau, non pas directement d'avant en arrière, mais par la bouche et en dédolant, on opère très-aisément et très-promptement la diduction des deux os. Enfin, pour^ détruire les adhérences à l'apophyse ptérygo'ide, et couper avant tout le nerf maxillaire supérieur, on porte îe ciseau à plat entre les parties molles et le plancher de l'orbite ; puis on le fait pénétrer olDliquement de haut en bas et d'avant en

arrière dans ce plancher, assez loin pour que le nerf soit complètement divisé, et que l'instrument tj'ouve un point d'appui pour r?ire basculer l'os maxillaire dans la bouche. Il ne reste plus dès lors qu'à diviser, soit avec des ciseaux courbes, soit avec le bistouri, toutes les parties molles qui tiennent encore à l'os, et spécialement les attaches du voile du palais à l'os palatin, de manière à laisser la portion molle de ce voile tendue entre l'apophyse ptèrygoïde et l'autre côté de la bouche.

11 est rare que l'on soit obligé de lier une ou au plus deux petites artérioles. Le sang vient surtout des capillaires; il coule naturellement dans la gorge ; c'est pour atténuer cet accident qu'on opère le malade assis, et qu'on commence par détacher l'os malaire.

La cavité résultant de l'opération est formée, en dedans par la cloison des fosses nasales; en dehors, par le tissu cellulo-adipeux de la joue ; en haut, par le muscle droit inférieur de l'œil et le tissu adipeux de l'orbite ; en arrière, on aperçoit l'arrière-gorge pardessus le voile du palais. Avec le maxillaire on a enlevé partie du malaire, de l'unguis, de l'ethmoïde., du palatin, et le cornet inférieur.

Pour le pansement, on ne s'occupe pas de cette cavité intérieure ; et dès que la plaie ne donne plus de sang, on réunit le lambeau par la suture entortillée.

Ce procédé laisse des cicatrices trop étendues, et offre aussi quelques inconvénients dans la section des os. Il adonrc été modifié à ce double point de vue.

Velpeau commence une incision curviligne à la commissure labiale, et la dirige en dehors et en haut jusque vers la fosse temporale, en s'attachant à éviter le conduit de Strnon. Fergusson pratique une incision verticale, divisant la lèvre supérieure jusqu'à la narine, et une seconde incision analogue à celle de Velpeau, mais ne parlant pas de la commissure.

La figure 211 indiquera mieux qu'une description la manière dont Gensoul, Velpeau, Maisonneuve , Langenbeck , etc., ont proposé de faire l'incision de la peau dans la résection du maxillaire supérieur.

Quant à la section des os, il est plus facile et plus sûr de faire passer une scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire, et de scier ainsi l'apophyse malaire, ce qui laisse en outre aux parties molles un support que leur enlevait le procédé de Gensoul ; seulement il est essentiel d'introduire l'aiguille et la scie qu'elle entraîne par l'orbite, de dedans en dehors. La section de l'apophyse montante s'opère sans difficulté avec des cisailles ; et celle du plancher des fosses nasales peut être pratiquée soit avec une scie fine, soil