PROCEDE DE ROUX

à l'articulation radio-cubitale ; et enfin le cubital postérieur, seul en rapport avec le cubitus.

On a varié les incisions extérieures ; mais ce qui établit entre les procédés une différence plus importante, c'est la conservation ou le sacrifice des tendons.

1° Conservation de tons les tendons. Procédé de Roux. — On pratique, le long du bord externe du radius et du bord interne du cubitus, deux incisions longitudinales qui se terminent au niveau

RÉSECTION Dl POIGNET. 629

de l'arlicLilalion radio-carpienne, et deux autres transversales, éteniues en arriére depuis la parlie inférieure des premières jusque sur le côté du paquet des tendons extenseurs On obtient ainsi deux lambeaux en L, qu'on dissèque ; on isole ensuite tous les tendons postérieurs dans une étendue suflisanle pour passer derrière une compresse, ou une plaque de carton. On scie alors le cubitus; puis un aide renverse fortement la main en dehors, pour aider l'opérateur à séparer le fragment osseux de ses attaches avec le radius et le carpe. Enfin l'aide renverse la main en dedans, et il est facile alors, ou de scier le radius comme on l'a fait pour le cubitus, ou de le désarticuler d'abord, pour le luxer et le réséquer ensuite. La plaie qui en résulte est, d'après Roux, assez large pour que les os du carpe puissent être amenés à sa surface, et emportés autant que l'exige l'étendue du mal.

Procédé de Bubled. — Il se contente d'une seule incision longitudinale sur le côté 'de chaque os, en commençant toujours par le cubitus. Il fait porter la main en dehors, détruit l'articulation cubitale, et luxe l'os avant de le réséquer. Puis il passe au radius, qu'il excise de la même manière.

Procédé de Velpeau. — Velpeau. au contraire, réunit complètement les incisions longitudinales par une incision transversale sur le dos du poignet, de manière à avoir un lambeau quadrilatère à base inférieure, n'intéressant que la peau qu'on dissèque et qu'on renverse sur la main. Les tendons écartés autant que possible, il détache les chairs de la face palmaire des os, passe sous ces derniers une plaque prolectrice, et scie les deux os à la fois ; puis les renverse et les détache des os du carpe.

2° Conservation des tendons extenseurs des doigts. Procédé de Bonnet {de Lyon). — Après la résection du poignet, on ne saurait s'attendre à conserver les mouvements de ses articulations ; il n'y a donc aucun intérêt à conserver les tendons qui leur sont spécialement destinés. En conséquence, après les incisions extérieures, pratiquées par l'un ou l'autre des procédés précédents, on coupe les tendons des deux radiaux externes et du cubital postérieur en arrière, et au besoin celui du cubital antérieur en avant : ce qui permet au couteau d'entrer à plein tranchant, pour ainsi dire, dans rarliculation, par le côté intei'ne ou par le côté externe.

[ Procédé de Lister. — Une incision commençant sur la face pos-

térieure du métacarpien de l'index en dedans du tendon du longextenseur du pouce, monte le long du bord interne de ce tendon, mais sans l'atteindre et en décrivant une courbe, jusqu'au niVeau du bord inférieur du radius en dedans de son apophyse styloïde. On dégage des os les parties molles formant la lèvre externe de l'incision, et comprenant le tendon du long extenseur du pouce et Tartère radiale, on détache de leur insertion les deux radiaux externes et le carpe se trouve ainsi mis à découvert dans sa partie externe. Avec une cisaille de Liston on sépare d'avec les autres os le trapèze, qui ne sera enlevé qu'à la fm de l'opération, puis on isole toutes les parties molles formant la lèvre interne de l'incision, en les séparant delà face dorsale des os du carpe.

Cela fait, on pratique près du bord interne du cubitus, mais uii peu sur sa face antérieure, une incision qui commence à 5 centimètres au-dessus de l'apophyse styloïde et se prolonge en bas jusqu'au milieu du cinquième métacarpien. On soulève le bord postérieur de cette incision, on détache de son insertion le tendon du cubital postérieur, et, en continuant à détacher les parties molles des os sous-jacents, on forme à la partie postérieure du poignet une sorte de pont constitué par toutes les parties molles, y compris les tendons extenseurs et dont les bords sont formés par les incisions cubitale et radiale.

On passe ensuite au dégagement de la face antérieure, le pisiforme est détaché du carpe et laissé dans le lambeau ; l'apophyse de l'os crochu est coupée avec des cisailles. Les os du carpe sont enlevés les uns après les autres en s' aidant d'un davier ; puis on fait saillir hors de la plaie les extrémités du radius et du cubitus ; enfin les extrémités carpiennes des métacarpiens dans leur portion revêtue de cartilage sont coupés avec une cisaille. L'opération se termine par l'enlèvement du trapèze et du pisiforme qu'on peut avec avantage laisser en place s'ils ne sont pas malades. ]

3<* Gonsermition des tendons du i^ouce. Procédé de Butcher. — On pratique sur le dos du carpe une incision courbe, à convexité inférieure, commençant à U millimètres en dedans du tendon du long extenseur du pouce, à 6 millimètres au-dessous de l'articulation radio-carpienne, et qui vient se terminer au-dessous de l'apophyse styloïde cubitale, à 12 millimètres plus haut que son extrémité externe. Elle divise à la fois la peau et les tendons ; le lambeau est disséqué et relevé ; on sépare avec soin le tendon extenseur du pouce de sa gouttière osseuse, en ménageant tous ses autres rapports. L'articulation est ensuite ouverte ; les os de l'avantbras sont luxés en arrière, isolés de leurs connexions en avant.